ÉVALUATION DE L’OCCLUSION PHYSIQUE

Matériel

Les papiers marqueurs de l’occlusion ainsi que les pinces de Miller, sur lesquelles ils sont mis en place, sont très largement répandus et utilisés au sein des cabinets dentaires de par leur faible coût et leur facilité d’utilisation. La connaissance de leurs avantages et de leurs limites paraît fondamentale pour mener à bien le contrôle de l’occlusion. L’objectif de cet article est, d’une part, de faire le point sur les différents types de pinces et de papiers disponibles et, d’autre part, d’évoquer les astuces permettant d’optimiser leur utilisation en pratique quotidienne.

Instrumentation

Pour effectuer efficacement un contrôle des contacts occlusaux, il est nécessaire que le papier marqueur soit bien maintenu sur toute sa longueur sans pli. L’utilisation de précelles ou des doigts ne peut convenir. Il est donc nécessaire d’être équipé de pinces de Miller de bonne qualité.

Celles-ci doivent permettre une forte préhension du papier, grâce notamment à une rainure longitudinale fraisée, pour une rétention optimale lors des contrôles en traction. Pour optimiser cette préhension, notamment sur des papiers d’épaisseur fine, des gaines en silicone peuvent se glisser des deux côtés des mors de la pince (système Arti-Grip) (^{figure 1}).

Les pinces les plus utilisées présentent une forme droite.

Une forme courbe existe pour une meilleure adaptation à la forme des arcades. Il faut simplement veiller à les utiliser avec un format de papiers marqueurs adéquat pour éviter les plis (^{figure 2}).

Pour obtenir le marquage des arcades complètes, il faut effectuer un contrôle simultané des deux hémi-arcades.

Afin de répondre à cette nécessité et pour ne pas mobiliser les deux mains du praticien, différents systèmes existent : associer deux pinces courbées au sein d’un support en caoutchouc, afin de constituer une fourchette buccale (poignée en caoutchouc autoclavable), ou utiliser un cadre de morsure en plastique autoclavable, le Fix-Clip Bite Frame (fourchette buccale en plastique sur laquelle viennent se fixer deux papiers ou feuilles d’enregistrement de l’occlusion). Le Support Y, métallique et en forme de fer à cheval, permet d’y apposer les papiers ou feuilles de la même forme. Son utilisation est préférentiellement indiquée en laboratoire. Tous ces systèmes sont développés par la société Bausch (^{figure 3}).

Papiers et feuilles

Les papiers et feuilles marqueurs d’occlusion se déclinent en plusieurs épaisseurs, allant de 8 à 200 µm, et sont détaillés ci-dessous.

Les papiers les plus épais (200 µm et 100 µm), disponibles en deux coloris (rouge et bleu), sont imprégnés de colorants (cire hydrophile et huile pharmaceutique en complément sur le 100 µm).

Ils sont pourvus d’un adhésif spécial, appelé Transculase, qui permet de rendre visible le transfert du colorant sur les surfaces occlusales brillantes. Cet adhésif produit un véritable collage des pigments du colorant sur les surfaces. En appuyant sur le papier, les particules de colorant et l’adhésif Transculase sont pressés par la structure spongieuse du papier occlusal absorbant.

On peut également trouver des soies avec nuance de couleurs, moins épaisse (80 µm d’épaisseur) mais dont les propriétés peuvent être assimilées à celles des papiers plus épais de 100 et 200 µm.

La soie naturelle est constituée d’une structure protéique tubulaire, que l’on nomme les fibrilles, avec une grande capacité de stockage de la couleur. Ces papiers sont disponibles en trois coloris (rouge, bleu et vert).

Tous ces papiers sont donc imprégnés de colorants, ce qui permettrait une visualisation par nuance progressive colorée de la pression masticatoire. Il ne faut toutefois pas oublier que l’épaisseur minimale détectable entre deux surfaces dentaires en occlusion statique varie entre 8 et 60 µm et s’élève, lors de la mastication, entre 100 et 200 µm [¹].

Une étude constate la présence d’erreurs de marquage d’occlusion à partir d’une épaisseur de papier marqueur de 49 µm et recommande donc l’utilisation de papiers de moins de 21 µm d’épaisseur [²]. L’utilisation de ces papiers épais est susceptible d’induire, par sollicitation excessive des mécanorécepteurs, un glissement pouvant être à l’origine d’un décalage entre l’occlusion statique en intercuspidie maximale (OIM) mise en évidence et l’occlusion réelle [³-⁵].

Ces papiers de 100 et 200 microns s’avèrent donc de faible précision et inutilisables seuls pour un contrôle précis de l’OIM [⁶].

Ils pourront cependant être utilisés lors d’un contrôle de l’occlusion en deux temps : utilisation du papier 200 µm en premier lieu, puis de papier de 8 ou 12 µm de couleur différente. L’agent adhésif Transculase déposé par le papier le plus épais permettrait ainsi de pouvoir rendre plus visibles les traces des papiers de 8 et 12 µm.

On retrouve ensuite un papier d’occlusion moins épais : 40 µm d’épaisseur. Le papier Arti-Check se compose d’une partie centrale spécifique de 20 µm d’épaisseur, enduite sur chacune des faces d’une couche de 10 µm d’épaisseur imprégnée de micro-capsules colorées. Il est disponible en deux couleurs (rouge et bleu), parfois différentes sur les faces d’un même papier.

Son épaisseur réduite en fait le papier idéal pour une utilisation quotidienne de contrôle de l’occlusion d’une reconstitution en technique directe ou indirecte [³] (^{figure 4}).

Pour un contrôle plus précis, on trouve des feuilles de papier marqueur plus fines en polyester métallisé. Disponibles en quatre coloris (rouge, bleu vert et noir), ces feuilles d’épaisseur de 12 ou 8 µm (les plus fines du marché) permettent de visualiser les contacts statiques et dynamiques superposés pour une équilibration plus poussée.

Elles peuvent être recouvertes d’un enduit coloré sur une seule face (12 µm uniquement), ou sur les deux, ou être sans propriétés colorantes (papier Arti-Fol Metallic Shimstock). Ce papier métallique sans colorant de largeur réduite (8 mm) permet de vérifier la présence d’un contact occlusal dent par dent. De plus, son utilisation en traction permet, pour certains auteurs, de juger de l’intensité des contacts dentaires. Mais cela ne semble pas validé à l’heure actuelle par la littérature car l’occlusion du patient peut être obtenue avec des forces d’intensité variable. Ainsi, sur une « occlusion douce » (occlusion sans application de pression musculaire), certains contacts peuvent nécessiter plus de 8 µm d’épaisseur pour être notifiés [⁷].

Récemment, la société Bausch a proposé un produit associant une bande métallique de 12 µm d’épaisseur sur un support hygiénique en carton laminé (Arti-Fol Metallic Complete). La forme courbée de ce support permet, en l’associant avec un second support, d’obtenir une couverture de l’arcade complète. Les bandes métalliques sont recouvertes de deux coloris différents suivant leurs faces (^{figure 5}).

Il existe enfin des feuilles d’épaisseur intermédiaire (16 µm) qui sont enduites sur une simple face (Gnatho-Film).

En plus de leur épaisseur variable, les papiers ou feuilles se présentent également sous différentes formes.

Les papiers les plus épais (100 et 200 µm) se présentent sous forme de bandes prédécoupées, à disposer directement sur les pinces de Miller. Les soies d’articulation (80 µm) quant à elles sont disponibles en rouleaux de deux largeurs différentes.

Le papier de 40 µm présente les conditionnements les plus variés, de la bande prédécoupée en deux longueurs, en passant par le fer à cheval et le rouleau (il existe également une version plus large de la bande couvrant l’arcade complète, pour une utilisation en laboratoire).

Les gnatho-film 16 µm sont disponibles en bandes fines ou larges, couvrant toute l’arcade. Et les feuilles plus fines (12 et 8 µm) sont, quant à elles, majoritairement conditionnées en rouleaux. On trouve aussi des bandes pour les Shimstock 12 µm non imprégnés.

Il est intéressant de noter que des études ont constaté un décalage entre l’épaisseur des papiers indiquée par les fabricants et la réalité [⁸, ⁹]. Il est donc fondamental pour le praticien de bien maîtriser l’ensemble de ces éléments pour être apte à choisir le ou les bons types de papier utiles à sa pratique quotidienne.

Marqueurs sans support (liquides et sprays)

Des liquides à appliquer, permettant de voir les zones de contact plus importantes, sont également disponibles. Ils sont utilisés pour contrôler l’occlusion statique et dynamique des restaurations, des prothèses et des orthèses occlusales. Mais l’utilisation de la plupart d’entre eux se limite surtout au contrôle de l’intrados de pièces et à celui des points de contacts lors de l’essayage de pièces prothétiques.

Bausch a toutefois développé un vernis rouge, applicable à l’aide d’un pinceau à usage unique, laissant, une fois séchée, une couche de vernis uniforme, résistante à la salive et qui viendra s’effacer facilement en regard des surfaces de contact (Arti-Brux).

Il existe également des sprays de marquage, de différents coloris, formant une fine couche de couleur poudreuse, venant s’enlever avec de l’eau, permettant de lire les appuis occlusaux (Arti-Spray, Bausch ; Occlu-spray Plus, Hager Werken).

Ils s’avèrent cependant moins précis que le papier d’occlusion, avec un risque de répartition inhomogène avec la salive. Ces liquides et sprays sont, à l’heure actuelle, trop en deçà des informations et de la précision que peuvent apporter les papiers et ne sont donc pas des alternatives à privilégier pour la mise en évidence de l’occlusion.

Protocole

À quel moment réaliser le contrôle de l’occlusion ?

Le contrôle de l’occlusion réalisé uniquement en fin de séance, lors d’une reconstitution en technique directe ou indirecte, est une erreur pouvant engendrer des imprécisions.

Une restauration doit s’intégrer au sein de la fonction occlusale du patient. Effectuer un marquage préalable des contacts et surfaces d’occlusion, pour les enregistrer (par un croquis ou une photo), garantira de pouvoir les retrouver à l’identique après équilibration occlusale (que ce soit sur le positionnement des contacts ou sur leur intensité).

Ce contrôle pré et post-intervention se doit d’être systématique.

Position de travail

Le praticien doit adopter une posture de travail confortable, lui permettant de visualiser la bonne position du patient ainsi que les trajets de la mandibule lors des mouvements demandés pour le contrôle de l’occlusion statique puis dynamique.

L’opérateur privilégiera ainsi une position assise le dos bien droit, les bras à la perpendiculaire du corps avec un positionnement dans l’axe du patient (^{figure 6}).

Position du patient

Une position allongée du patient aura parfois pour conséquence une tête en hyper-extension, ce qui influencera la position mandibulaire et donc les contacts occlusaux. La tête doit rester dans l’axe du tronc, les jambes décroisées (^{figure 7}).

Il sera préférable de relever le patient dans une position a minima semi-assise pour effectuer les contrôles d’occlusion dynamique lors des mouvements physiologiques (incision et mastication).

Mise en place du papier sur la pince

Pour les conditionnements en rouleaux ou les bandes de grandes longueurs, il est nécessaire de venir placer sur la pince de Miller un papier de longueur équivalente à la longueur de la pince.

Mettre une demi-longueur de papier ne permet pas de contrôler l’ensemble des contacts dentaires et pourra induire des erreurs dans l’équilibration occlusale, par manque d’information (^{figure 8}).

Pour permettre une plus grande liberté du papier, évitant ainsi l’interprétation de faux positifs (contacts par frottements induits par un manque de flexibilité du papier), certains auteurs recommandent de réaliser des entailles orthogonales tous les 2 à 3 mm sur le papier [¹⁰] (^{figure 9}).

Les inconvénients de cette méthode sont la réduction de la durée d’utilisation du papier (usage unique) ainsi que l’augmentation du temps de préparation.

Évaluation de l’occlusion

Les pinces de Miller doivent systématiquement s’utiliser de manière bilatérale pour visualiser les contacts occlusaux sur l’arcade entière (intérêt de l’utilisation du papier d’occlusion en forme de fer à cheval).

En plus de n’obtenir qu’une vision partielle des contacts dentaires, l’utilisation unilatérale d’une pince de Miller et de son papier est susceptible d’entraîner une légère déviation transversale de la mandibule, induite par une traction unilatérale de la joue. Cette déviation viendra fausser les contacts en les modifiant (^{figure 10}).

Pour un marquage optimal (surtout si le papier est d’épaisseur inférieure ou égale à 40 µm d’épaisseur), il est nécessaire d’éliminer toute trace d’humidité sur les surfaces dentaires.

Une autre technique décrite consiste à vaseliner le papier d’occlusion, afin d’obtenir un meilleur marquage des surfaces de contact.

Il est à noter que les marques sont moins visibles sur la céramique glacée.

Efficacité du papier marqueur

En plus d’un séchage strict entre chaque utilisation, il est nécessaire de changer très régulièrement le papier (toutes les 2 ou 3 utilisations au maximum) pour éviter tout risque de faux négatif (zone de contact non marquée par le papier usé) (^{figure 11}).

Lecture des marques occlusales

La lecture des marques va dépendre du type de papier utilisé. Comme vu précédemment, moins le papier est épais, plus les marques seront précises.

Pour les papiers d’épaisseur supérieure à 40 µm, on trouve une surface sans marquage, entourée d’une périphérie colorée. La forme de la marque est donc représentative de la surface de contact, et non de son intensité (principe de la coloration progressive) [¹²].

Pour les papiers plus fins en revanche, les marques occlusales sont matérialisées par les points de couleur, et leur intensité par celle du marquage.

Cependant, des études ont mis en évidence une variabilité inter-praticien non négligeable lors de la lecture des marques occlusales, tant sur la détection des contacts que sur leur intensité et leur temporalité [¹³, ¹⁴].

L’interprétation des marques colorées est donc un acte délicat nécessitant une bonne connaissance des caractéristiques du papier utilisé, une manipulation adéquate de ce dernier et des connaissances étayées en occlusodontie.

ÉVALUATION DE L’OCCLUSION À L’AIDE D’UN ENREGISTREMENT NUMÉRIQUE

Depuis maintenant trois décennies, l’essor du numérique au sein des cabinets dentaires rend incontournable sa prise en considération et surtout son utilisation. Les possibilités d’enregistrement de l’occlusion via une interface numérique, partielle ou totale, ne cessent de se développer. L’objectif de ce paragraphe est d’évoquer les différents outils existants en considérant leurs plus-values ainsi que leurs limites face aux moyens d’enregistrement plus conventionnels, définis précédemment.

CAPTEUR DE PRESSION

C’est à la fin des années 1980 que les premières utilisations de capteurs de pression sont étudiées avec le T-Scan de la société Tekscan [¹⁵]. Depuis 2019, la société Bausch propose un système équivalent, l’OccluSense (^{figure 12}).

C’est un dispositif portable sur lequel vient se fixer un capteur permettant l’enregistrement et le transfert (via un logiciel spécifique sur iPad) de l’occlusion du patient.

L’enregistrement se fait sur 256 points, avec un capteur de 60 µm d’épaisseur, et laisse une coloration rouge sur les dents (permettant d’obtenir une visibilité sur d’éventuelles corrections occlusales). Toute la séquence dynamique peut être réalisée et enregistrée, permettant une comparaison pré et post-traitement.

Ces résultats sont reportés sur un graphique indiquant le type, l’intensité et la localisation des contacts. Sur l’OccluSense, on peut regretter l’absence de superposition de l’arcade dentaire du patient sur le graphique, qui permettrait de reporter plus aisément et précisément les points en bouche (^{figure 13}).

Les intérêts de ces capteurs de pression sont nombreux :

- en présence de prothèses implanto-portées, l’occlusion différentielle avec les dents naturelles sera enregistrée, permettant d’évaluer l’intensité réelle des contacts occlusaux sur ces prothèses ;

- la surface des contacts peut être enregistrée pour permettre d’observer les éventuelles prématurités ainsi que la répartition de la pression occlusale sur l’arcade ;

- enfin, l’enregistrement de l’occlusion peut se visualiser tout au long du processus, contrairement à l’enregistrement classique qui ne capture qu’une « photographie » des contacts.

Articulateurs virtuels

Les éléments concernant les articulateurs virtuels sont développés dans l’article Apport du numérique dans le domaine de l’occlusion de G. Duminil dans ce numéro.

CONCLUSION

L’enregistrement de l’occlusion est un acte simple et quotidien, mais nécessitant une rigueur parfois insoupçonnée. C’est sa bonne exécution qui permettra l’intégration occlusale de la restauration et sa pérennité. Les avantages du numérique sur les informations apportées sont incontestables et s’étofferont sans doute avec le temps. Ce n’est pas pour autant que l’utilisation du papier marqueur en deviendra désuet. Il reste un outil de choix de par sa rapidité d’exécution, son faible coût et la suffisance des informations apportées.

BIBLIOGRAPHIE

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Liens d’intérêt

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.