Proposition d'un nouveau tracé d'incision : chirurgie implantaire sans lambeau lingual

Le succès esthétique en implantologie dépend de l'harmonie entre la couronne définitive, la muqueuse péri-implantaire et l'architecture dento-gingivale des sites adjacents [¹]. L'obtention de cette harmonie dépend de la qualité et du volume des tissus résiduels, de la prévisualisation du résultat final et de la parfaite gestion des différentes étapes thérapeutiques. Plus le contexte péri-implantaire final est proche du contexte dento-alvéolo-gingival physiologique, plus le résultat naturel est conforme à la réalité esthétique du patient [², ³]. Une phase fondamentale dans la gestion thérapeutique globale est la phase chirurgicale. Cette dernière est programmée selon le contexte osseux et muqueux résiduel ainsi que selon la demande esthétique du patient. Son but est de préserver un contexte tissulaire adéquat ou d'optimiser un contexte tissulaire défavorable. En présence d'une perte tissulaire importante, il est nécessaire de réaliser une reconstruction de la crête osseuse [⁴, ⁵].

Le premier geste chirurgical est la réalisation du trait d'incision. Il permet d'exposer le site opératoire pour réaliser la préparation du site implantaire. Un tracé d'incision réfléchi doit prévoir l'optimisation de la morphologie péri-implantaire en présence d'un contexte tissulaire légèrement modifié [⁶]. En effet, les sites édentés sont fréquemment associés à une résorption plus ou moins importante de la corticale vestibulaire et/ou à un déficit plus ou moins important de muqueuse attachée [⁷]. Cliniquement, la présence d'une alvéolyse se traduit par la présence d'une concavité vestibulaire qui peut être à l'origine d'un résultat esthétique disgracieux [⁸] (^{Fig. 1}).

Un tracé d'incision modifié, associé à un protocole implantaire en un temps chirurgical, est décrit dans cet article. S'appuyant sur un protocole de lambeau pédiculé et d'épaisseur partielle, cette approche peu invasive est indiquée en présence d'une légère concavité du site édenté, associée à un bandeau intermédiaire de muqueuse kératinisée.

Historique

L'un des principes fondamentaux de l'école suédoise est de réaliser deux temps chirurgicaux (mise en place de l'implant et mise en fonction de l'implant). Ce dans le but d'isoler les implants de toutes les charges nocives possibles et de la contamination bactérienne du milieu buccal pendant la phase de cicatrisation osseuse [⁹]. Brånemark et al. préconisaient la réalisation d'un trait d'incision à distance du sommet de la crête alvéolaire lors de la mise en place des implants [¹⁰, ¹¹]. Ce trait d'incision est localisé au niveau de la muqueuse vestibulaire à 5 à 6 mm du sommet de la crête. Il est important de signaler que les suites postopératoires pour le patient sont souvent difficiles. Après 4 à 6 mois de cicatrisation, une nouvelle chirurgie est réalisée pour dégager la tête ou le col de l'implant et mettre en place des vis de cicatrisation. Une des techniques préconisées est l'utilisation d'un bistouri circulaire (punch) pour supprimer la muqueuse qui recouvre l'implant. Cette approche est indiquée en présence d'un contexte tissulaire adéquat [¹¹]. En revanche, elle doit être évitée en l'absence d'un bandeau de tissu kératinisé sur le versant vestibulaire. Un tracé d'incision crestale est également proposé dans le but de maintenir un contexte muqueux adéquat. Une adaptation vestibulaire de la muqueuse kératinisée est obtenue par déplacement postcicatriciel autour des vis de cicatrisation.

Nemcovsky et Artzi décrivent, en 1999, un tracé d'incision maxillaire pour aménager la muqueuse vestibulaire en présence d'une hauteur insuffisante de tissu kératinisé [¹²]. Un lambeau palatin d'épaisseur partielle avec des incisions de décharge permet le déplacement vestibulaire de la muqueuse kératinisée. Un gain moyen de 2 à 5 mm de muqueuse kératinisée est obtenu sur 34 implants. Aucun échec n'est rapporté par les auteurs.

Dans les années 70, Schröeder développe un protocole implantaire non enfoui. Un des buts de cette approche est de réduire à un seul temps chirurgical le protocole opératoire. Différentes études cliniques confirment l'obtention de l'ostéointégration avec cette proposition simplifiée [¹³, ¹⁴]. Un abord crestal du trait d'incision est préconisé par cette école.

Des techniques non invasives ont été récemment décrites (chirurgie sans lambeau), en présence d'un contexte tissulaire idéal. Ces protocoles peu invasifs permettent la préservation d'un bon contexte tissulaire et favorisent l'obtention d'un résultat esthétique naturel [¹⁵-¹⁷]. Par ailleurs, cette approche optimise le confort postopératoire pour le patient et permet l'obtention d'une adaptation définitive de la muqueuse péri-implantaire [¹⁸].

Influence du tracé d'incision sur l'obtention de l'ostéointégration

Il semblerait que le dessin du trait d'incision n'ait pas de conséquences néfastes sur l'obtention de l'ostéointégration. Hunt et al. présentent, en 1996, les résultats de la cicatrisation tissulaire de l'ostéointégration, en comparant deux traits d'incision différents : vestibulaire et crestal, chez 10 individus [¹⁴]. Les deux traits d'incision sont réalisés sur chaque patient dans des hémi-arcades différentes avec un protocole en 2 temps chirurgicaux. Les résultats obtenus sont similaires quel que soit le tracé réalisé. Casino et al. ont en 1997 mené une étude comparative sur 522 patients (2 398 implants) [¹⁹]. Le but était de savoir si le tracé d'incision avait une influence sur le taux de succès implantaire. Chez 381 patients, 1 705 implants ont été placés par une incision crestale ; chez les 141 autres patients, 593 implants ont été placés après une incision décalée du sommet de la crête. Lors de la deuxième étape chirurgicale (après 6 mois de cicatrisation), l'analyse statistique n'a pas montré une corrélation entre le taux d'échec implantaire et le type d'incision.

Plus récemment, Landsberg et Bichacho [¹⁵] ainsi que Schwartz-Arad et Chaushu [¹⁷] ont décrit un protocole conservateur en présence de conditions tissulaires adéquates. Ce concept de chirurgie sans lambeau permet l'accès au site implantaire par une incision circulaire dans la muqueuse. Les résultats préliminaires sont très satisfaisants. Cependant, selon l'étude de Dominguez et Dominguez (2002), le taux d'échec et les complications peropératoires sont plus importants pendant la période d'apprentissage de ces techniques non invasives [²⁰]. Ces auteurs présentent une analyse clinique à 10 ans de 770 implants placés chez 359 patients. Ils obtiennent un taux de succès de 83,1 % pendant les trois premières années. Toutefois, entre la quatrième et la dixième année, ils obtiennent un taux de succès de 96,1 %. La perforation de la corticale externe lors de la préparation chirurgicale est la complication la plus fréquente.

Muqueuse kératinisée péri-implantaire : indispensable ou souhaitable ?

La nécessité absolue d'une muqueuse kératinisée autour des prothèses implanto-portées est une notion controversée. Elle n'est pas indispensable pour l'obtention de l'ostéointégration et il semblerait qu'elle ne soit pas nécessaire pour le maintien du succès fonctionnel à long terme avec des implants présentant un état de surface lisse au niveau coronaire [²¹-²³]. Cependant, il est généralement admis qu'une hauteur d'environ 3 mm de muqueuse kératinisée optimise le résultat esthétique, limite le risque de récession tissulaire et améliore le contrôle de plaque [²⁴-²⁷].

Dans les années 80 et 90, plusieurs techniques développées en chirurgie plastique parodontale sont utilisées en implantologie. L'objectif principal est d'obtenir ou d'optimiser la quantité de tissu kératinisé péri-implantaire. D'autres protocoles ont pour but d'augmenter le volume tissulaire vestibulaire partiellement réduit : greffes en onlay [²⁸], greffe de conjonctif enfoui [²⁹], technique du rouleau [⁸], rouleau modifié [³⁰], lambeau de rotation palatin [¹², ³¹].

Protocole chirurgical

Indications

Un bilan préopératoire méticuleux, avec une évaluation tissulaire précise, est impératif. Un minimum de 2 mm de muqueuse kératinisée en vestibulaire est nécessaire. L'absence de muqueuse kératinisée contre-indique ce protocole chirurgical. Un volume osseux résiduel approprié dans les trois plans de l'espace est indispensable au positionnement idéal de l'implant. L'évaluation visuelle du contour crestal est confirmée radiographiquement par un examen tomodensitométrique. La présence d'une concavité vestibulaire importante (> 2 mm) ou d'une crête fine (< 7 mm) contre-indique cette approche.

Avantages

Le but principal du lambeau vestibulaire modifié sans lambeau lingual est d'optimiser le contexte muqueux. Ce protocole chirurgical présente différents avantages :

- il maintient le bandeau résiduel de muqueuse kératinisée ;

- il limite les cicatrices vestibulaires grâce à l'absence d'incisions de décharge ;

- il comble une légère concavité vestibulaire de 0,5 à 2 mm ;

- il favorise la vascularisation du conjonctif pédiculé;

- il optimise le confort postopératoire.

Technique

• Après la réalisation d'une anesthésie locale et à l'aide d'un bistouri circulaire, un trait d'incision en 3/4 de cercle et en demi-épaisseur est réalisé sur le site édenté. La localisation de ce trait en 3/4 de cercle est capitale pour le positionnement mésio-distal et vestibulo-palatin de l'implant. Le diamètre de ce premier tracé d'incision doit être légèrement supérieur (environ 1 mm) au diamètre implantaire prévu. Cela limite le risque de contact direct de la surface implantaire avec les tissus mous lors de la mise en place de l'implant. Ce premier trait d'incision doit également respecter les papilles des dents adjacentes.

• Un trait d'incision secondaire en demi-épaisseur permet de relier les limites vestibulaires du premier trait. Ce geste permet de délimiter une zone en 3/4 de cercle (^{Fig. 2}).

• Le tissu délimité est ensuite désépithélialisé à l'aide d'une lame 15 ou d'une fraise diamantée (^{Fig. 3}).

• Ensuite, des incisions obliques muco-périostées prolongent l'incision primaire à partir de l'angle mésio- et disto-vestibulaire jusqu'au sulcus des dents adjacentes. Aucune incision vestibulaire n'est réalisée. En présence de réhabilitations (couronnes céramiques) sur les dents adjacentes, le trait d'incision sera décalé d'environ 1 mm pour éviter le risque d'une récession gingivale.

• Un lambeau d'épaisseur total est récliné par dissection à partir de la limite interne (lingual) vers le versant vestibulaire. Aucun lambeau lingual (interne) n'est décollé.

• Le lambeau vestibulaire est maintenu délicatement pendant la préparation chirurgicale du site implantaire. Le contexte gingival vestibulaire des dents voisines doit être parfaitement préservé.

• Après la mise en place de l'implant, la vis de cicatrisation choisie est placée (^{Fig. 4}). Cette vis de cicatrisation doit idéalement dépasser de 1 à 1,5 mm le niveau vertical des tissus mous.

• Une dernière incision en demi-épaisseur de 1,5 à 2 mm entre la limite vestibulaire (tissu kératinisé) et le lambeau désépithélialisé permet de pédiculer le manchon conjonctif entre le lambeau vestibulaire et la corticale vestibulaire (^{Fig. 5}). La concavité vestibulaire est ainsi comblée selon l'épaisseur du tissu enfoui.

• Le lambeau vestibulaire est mis en place tout en respectant le niveau apico-coronaire.

• Deux points de suture séparés, mésial et distal, permettront de garantir la stabilité du lambeau (^{Fig. 6}).

Cette technique de tracé est illustrée sur les ^{figures 7}, ⁸, ⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹², ¹³, ¹⁴, ¹⁵, ¹⁶, ¹⁷, ¹⁸ et ¹⁹ .

Conclusion

Une nouvelle approche chirurgicale peu invasive permet de gérer des concavités vestibulaires peu importantes, associées au site édenté. Le but de cette technique est de limiter les incisions et de combler la concavité vestibulaire lors de la mise en place implantaire grâce à l'épaississement des tissus mous. Cette augmentation de tissu vestibulaire est obtenue par l'addition du tissu conjonctif préalablement localisé sur la crête alvéolaire. La nécrose du tissu d'épaississement est pratiquement inexistante grâce à la préservation de l'apport vasculaire du conjonctif pédiculé. Cette approche chirurgicale offre des avantages indéniables pour le patient, car un seul site opératoire est utilisé. Les approches conventionnelles d'aménagement péri-implantaire (greffe conjonctive enfouie prélevée souvent au palais) imposent deux sites chirurgicaux et un site postopératoire qui sont plus difficiles pour le patient. L'indication de la technique est la présence d'une crête édentée intermédiaire avec une faible perte de substance vestibulaire et un contexte adéquat de tissu kératinisé. Cette technique chirurgicale est déconseillée en l'absence d'une parfaite maîtrise chirurgicale (expérience du chirurgien), car la vision directe du site osseux est limitée. Cette approche originale que nous pratiquons depuis deux ans avec des résultats satisfaisants fait l'objet d'un protocole qui sera publié lorsque le recul clinique sera suffisant et les statistiques disponibles.

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