Étude de suivi clinique sur 10 ans d'implants avec projetat de dioxide de titane

De nombreuses études de suivi clinique à long terme portant sur des surfaces filetées usinées ont été publiées par le passé[¹- ⁶]. Cependant, les études à long terme portant sur des implants moyennement rugueux sont rares. Selon Albrektsson et Wennerberg, une surface implantaire lisse présente une rugosité moyenne (valeur Sa) de 0,5 à 1,0 mm ; un implant moyennement rugueux présente une valeur Sa de 1 à 2 mm, et un implant rugueux offre une valeur Sa supérieure à 2 mm[⁷]. Certaines études cliniques rapportent des taux d'échec plus élevés pour les implants filetés usinés, placés dans un os de faible densité (par exemple : les zones postérieures des deux maxillaires)[⁸, ⁹].

En 1992, les premiers implants Astra Tech à surface modifiée (TiOblast^TM) ont été testés lors d'essais cliniques. Les implants en forme de vis sont fabriqués en titane pur de grade 4 (American Society for Testing Materials - ASTM) et subissent un traitement de projetat avec des particules de dioxide de titane (TiO₂). La surface ainsi obtenue est moyennement rugueuse et présente une valeur Sa de 1,10 mm[¹⁰]. La texture de cette surface est très uniforme et a prouvé ses capacités à produire un degré supérieur de contacts os/implant et de régénération osseuse dans les sites présentant des défauts, lorsqu'on la compare à une surface filetée usinée lors d'études expérimentales[¹¹, ¹²]. De plus, la stabilité mesurée par l'analyse de fréquence de résonance est supérieure pour les implants avec projetat de TiO₂ à celle observée pour les éléments filetés usinés[¹¹]. Les implants avec projetat de TiO₂ montrent d'excellents résultats cliniques lors d'une étude sur 5 ans[¹³] bien que le nombre d'implants suivis soit relativement faible. À notre connaissance, les implants à surface moyennement rugueuse placés au maxillaire et à la mandibule n'ont pas encore fait l'objet d'études à long terme (10 ans).

Le but de cette étude est d'évaluer, après 10 ans de mise en fonction, les taux de survie cumulatifs de 199 implants avec projetat de TiO₂, placés à la fois au maxillaire et à la mandibule. Le niveau d'os marginal est également analysé pour les 100 premiers implants durant une période de 7 ans.

Matériel et méthodes

Cette étude clinique a été conçue comme une étude prospective ouverte sur une période de 10 ans.

Patients

De juin 1992 à mars 1993, 36 patients au total (23 hommes et 13 femmes) présentant un édentement complet au maxillaire ou à la mandibule ont été inclus dans l'étude. La répartition de l'âge des patients est illustrée dans la ((^FIGURE1)). Les patients ont été inclus de façon consécutive, et tous ont subi des examens cliniques et radiologiques préalables. Les critères d'exclusion sont les suivants : antécédents de déficience mentale, d'alcoolisme chronique, de diabète mal équilibré, et d'irradiation dans la région maxillo-faciale. Quatre des patients se sont déclarés fumeurs. Si l'indication se posait, les extractions ont été réalisées au moins 6 mois avant la chirurgie implantaire. Tous les patients étaient porteurs d'une prothèse complète amovible sur leur maxillaire édenté et avaient leurs dents naturelles ou un bridge fixé sur l'arcade antagoniste. Tous les patients ont rempli un formulaire de consentement écrit avant d'être inclus dans l'étude. Le plan de traitement était le suivant pour tous les patients : modèles d'étude (en plâtre), radiographie panoramique, et (pour les cas d'édentement maxillaire) une tomographie transversale. Des examens cliniques annuels ainsi que des contrôles radiographiques ont été prévus. Trois des patients ont déménagé à l'étranger ; 4 patients tenaient à préserver leur vie privée et n'ont de ce fait été contrôlés qu'occasionnellement jusqu'à l'examen de 2002. Trois patients sont décédés avant 2002 suite à des causes indépendantes de l'étude. Lors de la réévaluation à 10 ans, 28 patients représentant 155 implants ont été examinés.

Implants

Dans cette étude, des implants Astra Tech ont été utilisés. Les implants étaient filetés, cylindriques, autotaraudants et dans un diamètre de 3,5 et 4,0 mm. À l'époque, deux types d'implants étaient commercialisés : les implants filetés, usinés et les implants projetés avec projetat au TiO₂ (TiOblast^TM), mais seuls des implants TiOblast^TM ont été utilisés dans cette étude. La longueur des implants utilisés était de 11, 13 et 15 mm. La connexion implant/pilier était conique, et la partie supérieure du pilier présentait un cône angulé à 20°. La suprastructure était vissée sur les piliers. La répartition des implants était de 108 à la mandibule et de 91 au maxillaire.

Protocole chirurgical

Le protocole chirurgical a été réalisé en deux temps, avec une période de cicatrisation allant de 3 à 6 mois avant la connexion des piliers. Les implants et les piliers ont été posés sous anesthésie locale, et la crête alvéolaire a été exposée par une incision crestale. Des sutures non résorbables (Supramid^®) ont été utilisées et déposées après 10 jours.

Examen radiographique et évaluation

Des radiographies intrabuccales ont été prises au Jour 0, puis chaque année, à l'aide d'une technique parallèle, en prenant soin d'obtenir une image nette des filets de chaque côté de l'implant. Les 100 premiers implants posés ont été évalués au Jour 0, puis à 1 et 7 ans. Chaque implant a été évalué individuellement à l'aide d'un microscope optique, équipé d'une caméra CCD. Nous avons utilisé le programme d'analyse d'image de l'Institut national de la santé aux États-Unis (NIH) pour effectuer les mesures sur les radiographies. Contraste et lumière ont été optimisés de façon systématique, puis le niveau d'os marginal a été mesuré par rapport au point de référence. Pour chaque implant, les côtés mésial et distal de la crête alvéolaire en contact avec l'implant ont été mesurés, ainsi que la distance entre le point de référence (c'est-à-dire le point le plus haut de la partie coronaire verticale de l'implant) et le premier contact osseux avec l'implant ((^FIG.2)). Les niveaux osseux situés au-dessus du point de référence ont été enregistrés comme étant à 0 (c'est-à-dire zéro).

Analyse statistique

Tous les patients n'ayant pas pu être pris en compte lors de l'évaluation à 10 ans, une analyse utilisant des tables de survie a été réalisée pour estimer le résultat réel pour l'ensemble de l'étude. La méthode des tables de survie permet de compenser les données perdues en raison des pertes de patients.

Résultats

Durant toute la période d'observation portant sur 10 ans, 6 des implants posés ont échoué (3 à la mandibule et 3 au maxillaire). À la mandibule, les longueurs respectives des implants perdus étaient de 13 mm (1 implant) et de 15 mm (2 implants) ; au maxillaire, les longueurs respectives des implants perdus étaient de 11 mm (2 implants) et de 15 mm (1 implant). Tous ces échecs se sont produits durant la période de cicatrisation initiale, et les implants ont été déposés lors de la deuxième phase chirurgicale. Cela correspond à un taux de survie cumulatif de 96,6 % au maxillaire et de 97,2 % à la mandibule après 10 ans de mise en fonction. Les analyses des tables de vie sont présentées dans les (^{TABLEAUX 1}à ³

Survie de la restauration prothétique

Un patient a présenté des fractures de la céramique à plusieurs reprises, et la restauration a dû être refaite. Chez un autre patient, toutes les vis du bridge se sont fracturées. Il s'est avéré que ces fractures étaient dues à une mauvaise adaptation. Après un ajustage du bridge, le problème ne s'est plus reproduit. Tous les bridges étaient en fonction jusqu'à la fin de l'étude.

Évolution des tissus mous

Nous avons observé une légère rougeur de la muqueuse péri-implantaire autour de 6 % des implants au Jour 0. Lors de deux visites de contrôle, un implant présentait des signes accrus d'inflammation tissulaire en progression (c'est-à-dire saignement après un sondage délicat autour de l'implant). Cela n'a cependant pas entraîné de perte osseuse marginale supplémentaire pour l'implant. Après 10 ans, aucun des sites ne présentait d'inflammation.

Modifications de l'os marginal

Le niveau moyen de l'os marginal au Jour 0 était de 0,2 mm (déviation standard [SD] = 0,31 ; n = 100) par rapport au point de référence. La perte d'os marginal autour des implants est faible, en moyenne 0,28 mm (SD = 0,20 ; n = 89) à partir du point de référence après 1 an de mise en charge. La perte osseuse marginale moyenne autour des implants est de 1,27 mm (SD = 1,15 ; écart = 0-5,21 mm ; n = 68) après 7 ans ((^FIG.3))et 4). La grande majorité des implants a subi des modifications négligeables de la hauteur d'os durant la période d'observation. La résorption d'os marginal semble quelque peu accrue chez les fumeurs, mais cette différence n'est pas statistiquement significative.

Discussion

Les implants avec projetat de TiO₂ se sont bien comportés durant cette étude à long terme portant sur des prothèses fixées. Seuls 3 des 108 implants mandibulaires et 3 des 91 implants maxillaires ont été perdus. Les taux de survie cumulatifs de 97,2 % à la mandibule et de 96,6 % au maxillaire après 10 ans de fonction peuvent être considérés comme très satisfaisants. Ces taux de survie sont semblables ou meilleurs comparés à ceux observés dans des études précédentes qui évaluaient la prévisibilité des systèmes implantaires[¹⁴- ¹⁷]. Cependant, dans la présente étude, la période de suivi est plus longue. Lors d'une revue de littérature et d'une méta-analyse portant sur l'incidence des complications en dentisterie implantaire, Berglundh et al. ont trouvé des taux de survie de 94,05 à 95,12 % dans des études prospectives d'au moins 5 ans[¹⁸].

Les 6 implants perdus au cours de la présente étude ont tous été déposés lors de la deuxième phase chirurgicale, car ils présentaient une mobilité au moment de la connexion du pilier. Parmi les patients présentant des échecs, un patient a subi la dépose d'un implant au maxillaire. Nous avons supposé que cet implant avait été mis en charge de façon traumatique par la prothèse provisoire. Le même patient a fracturé à plusieurs reprises la céramique de sa restauration fixée qui a dû être refaite.

Un autre patient, avec des antécédents de maladie parodontale avancée et un os de volume et de qualité faibles, a perdu 2 implants maxillaires. Un patient a reçu un implant supplémentaire à la mandibule parce que le volume osseux semblait insuffisant pour supporter la future restauration ; cet implant s'étant révélé instable, nous avons dû le déposer lors de la deuxième phase chirurgicale. Pour des raisons inconnues, 2 implants mandibulaires chez 2 patients ont dû être déposés lors de la deuxième phase chirurgicale.

Le taux de survie des implants maxillaires pour la présente étude (96,6 %) est meilleur que ceux observés lors de précédentes études effectuées à long terme avec des implants usinés[⁹, ¹⁹]. On peut spéculer que les implants à surface modifiée par projetat de TiO₂ ont un pronostic légèrement supérieur dans de l'os de faible densité à ceux qui ont des surfaces filetées usinées lisses. Par ailleurs, les résultats de la présente étude à long terme sont également légèrement supérieurs à ceux obtenus avec des implants moyennement rugueux qui n'ont été suivis que durant 3 ans[¹⁷].

Dans une étude prospective comparative portant sur des implants Astra Tech et des implants Brånemark, le taux de survie après 3 ans est de 98,9 % pour le système Astra Tech et de 95,2 % pour le système Brånemark[²⁰]. La différence observée entre les taux de survie des deux systèmes est statistiquement significative. En tenant compte des niveaux moyens de l'os marginal obtenus après 3 ans dans cette même étude, les implants Astra Tech montrent un niveau osseux légèrement supérieur à celui des implants Brånemark. Cependant, la différence entre les deux systèmes n'est pas statistiquement significative. Dans la présente étude, la perte osseuse marginale est en moyenne de 0,28 mm durant la première année, puis il y a une lente progression, pour atteindre une moyenne de 1,27 mm après 7 ans. Cela représente une perte osseuse annuelle d'environ 0,15 mm, ce qui confirme d'autres rapports sur la stabilité de la situation marginale autour des implants avec projetat de TiO₂[¹³, ²¹, ²²]. Cette stabilité marginale peut s'expliquer par divers facteurs tels que la surface implantaire sur laquelle la rugosité est censée améliorer la capacité d'ancrage entre l'os et le titane, mais également la cicatrisation des tissus mous autour des implants. En revanche, dans une étude prospective sur 5 ans comparant des implants Astra Tech usinés et projetés au TiO₂, aucune différence significative n'a pu être observée pour les taux de survie et la perte osseuse marginale[²³].

Le système de pilier monobloc et la liaison conique entre la fixture et le pilier rendent la circulation des bactéries peu probable, ce qui peut expliquer la rareté des signes cliniques d'inflammation péri-implantaire observés dans la présente étude. Il existe un troisième facteur pouvant influencer le niveau osseux marginal : c'est la transmission des charges dans une situation où l'interface fixture/pilier est conique. Les charges sont transmises à la fixture via une surface interne conique, ce qui diminue les forces de cisaillement à l'interface au sommet du col implantaire[²⁴, ²⁵].

Conclusion

La présente étude montre que les implants avec projetat de TiO2blast offrent des résultats prévisibles à long terme comme supports de prothèses fixées tant au maxillaire qu'à la mandibule.

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

TIOBLAST^TM - ASTRA TECH FRANCE - 7, RUE EUGÈNE-ET-ARMAND-PEUGEOT 92563 RUEIL-MALMAISON - TÉL. : 01 41 39 05 41 - FAX : 01 41 39 02 48 - E-MAIL : info.fr@astratech.com - HTTP :

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Brånemark PIet al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg 1977;16:1-132.
• 2. Albrektsson Tet al. Osseintegrated oral implants. A Swedish multiventer study of 9139 consecutively-inserted Nobelpharma implants. J Periodontol 1988;59:287-296.
• 3. Adell Ret al. Long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally-edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:347-359.
• 4. Friberg B, Jemt T, Lekholm U.Early failures in 4641 consecutively-placed Brånemark implants: a study from stage 1 surgery to the connection of completed prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:142-146.
• 5. Gotfredsen Ket al. Marginal tissue response adjacent to Astra dental implants supporting overdentures in the mandible. A 2-year follow-up study. Clin Oral Implants Res 1993;4:83-89.
• 6. Makkonen TAet al. A 5-year prospective study of Astra Tech dental implants supporting fixed bridges or overdentures in the edentulous mandible. Clin Oral Implants Res 1997;8:469-475.
• 7. Albrektsson T, Wennerberg A.Die klinishe Bedeutung verchiedener Oberflächeneigenschaften enossaler Titanim-plantate. Implantologie 1999;3:235-246.
• 8. Jaffin R, Berman C.The excessive loss of Brånemark fixtures in type IV bone: a 5-year analysis. J Periodontol 1991;62:2-4.
• 9. Brånemark PI, Svensson B, van Steenberghe D.Ten-year survival rates of fixed prosthesis on four or six implants ad modum Brånemark in full edentulism. Clin Oral Implants Res 1995;6:227-231.
• 10. Wennerberg A, Albrektsson T.Suggested guidelines for the topographic evaluation of implant surfaces. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:331-344.
• 11. Rasmusson L, Kahnberg KE, Tan A.Effects of implant design and surface on bone regeneration and implant stability. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3:2-8.
• 12. Ivanoff C, Hallgren C, Widmark G, Sennerby L, Wennerberg A.Histologic evaluation of bone integration of TiO2-blasted and turned titanium microimplants in humans. Clin Oral Implants Res 2001;12:128-134.
• 13. Palmer RM, Palmer RJ, Smith BJ.A 5-year prospective study of Astra Tech single tooth implants. Clin Oral Implants Res 2000;11:179-182.
• 14. Olsson M, Friberg B, Nilsson H, Kultje C.MkII- a modified self-tapping Brånemark implant: 3-year results of a controlled prospective pilot study. Int J Oral Maxollofac Implants 1995;10:15-21.
• 15. Jemt T, Lekholm U.Implant treatment in edentulous maxillae: a 5-year follow-up report on patients with different degrees of bone resorption. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:303-311.
• 16. Lekholm Uet al. Osseo-integrated implant in the treatment of partially-edentulous jaws: a prospective 5-year multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:627-635.
• 17. Davarpanah Met al. Osseotite implant: 3-year prospective multicenter evaluation. Clin Implant Dent Relat Res 2001;111-118.
• 18. Berglundh T, Persson L, Klinge B.A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol 2002;29:197-212.
• 19. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI.A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416.
• 20. Engquist B, Åstrand P, Dahgren S, Enquist E, Feldmann H, Gröndahl K.Marginal bone reaction to oral implants: a prospective comparative study of Astra Tech and Brånemark System implants. Clin Oral Implants Res 2002;13:30-37.
• 21. van Steenberghe D, De Mars G, Quirynen M, Jakobs R, Nart I.A prospective 5-year comparative study of two screw-shaped self-tapping pure titanium implant systems. Clin Oral Implants Res 2000;11:202-209.
• 22. Steveling H, Roos J, Rasmusson L.Maxillary implants loaded at 3 months after insertion: results with Astra Tech implants up to 5 years. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3:120-124.
• 23. Gotfredsen K, Karlsson U.A prospective 5-year study of fixed partial prostheses supported by implants with machined and TiO-blasted surface. J Prosthodont 2001;10:2-7.
• 24. Hansson S.Implant-abutment interface: a biomechanical study of flat top versus conical. Clin Implant Dent Relat Res 2000;2:33-41.
• 25. Hansson S.A conical implant-abutment interface at the level of the supporting bone. Clin Oral Implants Res 2003;14:286-293.