Stabilisation du guide radio-chirurgical CadImplant®

La réhabilitation de l'édentement complet par prothèse fixée implanto-portée représente actuellement une thérapeutique de choix, en raison de la grande satisfaction apportée au patient et de la pérennité prothétique démontrée par un important recul clinique[¹- ³]. La chirurgie implantaire assistée par ordinateur (Simplant®, CadImplant®, Nobel Guide®, technologies de navigation...) connaît ces dernières années un réel engouement, car en plus d'être en parfaite adéquation avec le concept de l'implantologie guidée par la prothèse, elle permet de réaliser un geste minimalement invasif[⁴]. Sa précision permet même la mise en place des implants sans lever de lambeau (flapless surgery). Dans le système CadImplant®, le transfert en bouche du planning opératoire se fait en mettant en oeuvre un guide radiologique transformé en guide chirurgical par un système informatisé de haute précision[⁵ - ⁹]. Toute la précision du système repose sur le positionnement du guide dans une position unique et reproductible lors des différentes étapes. Chez le patient complètement édenté à la mandibule, le repositionnement du guide à l'identique s'avère délicat par le manque de repères anatomiques de la mandibule édentée, ceci d'autant plus qu'elle est résorbée, diminuant ainsi la prévisibilité du traitement implantaire[¹⁰]. En effet si le guide est mal repositionné en bouche lors de la chirurgie, les implants seront placés en fonction du guide déplacé, ce qui présente un risque de fenestration osseuse ou de lésion d'un organe noble[⁶]. Pour augmenter la précision, certains auteurs[¹¹, ¹²] préconisent de stabiliser le guide par des vis d'ostéosynthèse en début de chirurgie, dont le repositionnement se fait par le biais de repères occlusaux. Cette technique de forage « à l'aveugle » présente 2 limites : les tissus mous ne peuvent pas être réaménagés si nécessaire et il existe un risque de mal positionner le guide lors de son vissage. L'objectif de nos travaux de recherche initiés en 2004 est d'améliorer encore la précision du report en bouche du planning implantaire chez le patient totalement édenté tout en ayant la possibilité de gérer les tissus mous péri-implantaires, et en restant dans le cadre de la moindre invasivité à l'aide de CadImplant®. La solution envisagée est de mettre en place des mini-implants permettant de fournir des points de référence fiables pour repositionner à l'identique et de façon reproductible la gouttière lors de l'examen scanner et de la chirurgie[¹³- ¹⁶]. Les mini-implants utilisés de façon provisoire ont démontré leur efficacité clinique[¹⁷, ¹⁸].

Stratégie du traitement

La situation clinique initiale du patient oriente le protocole thérapeutique vers la solution de stabilisation du guide la plus simple et la plus efficace.

Si l'extraction de toutes les dents mandibulaires résiduelles est nécessaire, celles-ci doivent être extraites de manière séquentielle pour obtenir la stabilisation dentaire du guide CadImplant®. Les dents laissées en place sont choisies pour leur mobilité réduite, leur position en dehors des sites d'implantation prévus. Elles seront extraites en fin de chirurgie implantaire. La conservation d'une dent de chaque côté (deuxièmes prémolaires ou molaires) permet d'obtenir une stabilité du guide chirurgical satisfaisante[¹⁹].

Si les dents résiduelles sont mobiles ou sont situées dans les sites d'implantation prévus, la mise en place de 3 mini-implants le jour des extractions permet la stabilisation de la prothèse amovible immédiate en fin de chirurgie. L'un est placé au milieu de la symphyse et les 2 autres en avant des trous mentonniers, au niveau de la canine (dans le septum interdentaire mésial ou distal de la canine). La prothèse présente alors moins de mobilité et exerce moins de pression sur les sites d'extraction en cicatrisation, ce qui améliore le confort postopératoire[²⁰, ²¹]. De plus, le nombre de contrôles et de rebasages de la prothèse est diminué[²²]. Après la cicatrisation des tissus, le guide CadImplant® sera stabilisé sur le seul mini-implant central, de manière à autoriser la mise en place optimale des implants dans la symphyse, sans avoir à tenir compte de la position des mini-implants en place. Le cas clinique présenté ici illustre ce protocole.

Si la mandibule est complètement édentée, le guide CadImplant® est stabilisé sur un seul mini-implant placé au milieu de la symphyse avant l'examen scanner. Le cas clinique traité selon ce protocole dans le cadre de notre étude ne sera pas détaillé ici.

Choix du site des mini-implants

Nous avons fait le choix du positionnement d'un seul mini-implant central pour la stabilisation du guide en appliquant les principes suivants :

- la mise en place de mini-implants en arrière des trous mentonniers n'est pas toujours possible à cause de la résorption osseuse ;

- si celle-ci est possible, elle présente un risque opératoire non négligeable, car effectuée sur l'observation d'une radiographie rétro-alvéolaire ou panoramique sans repères de positionnement ;

- le positionnement des mini-implants ne doit pas interférer avec les futurs sites implantaires ;

- un nombre minimal de mini-implants doit être utilisé de manière à réduire les interférences avec les sites implantaires envisagés, les risques liés à leur mise en place, le temps chirurgical supplémentaire et le coût du traitement ;

- le positionnement du mini-implant central est facilité par la présence de repères anatomiques (frein lingual et frein labial médian) ;

- la stabilité du guide peut être obtenue avec ces 3 points d'appui : le mini-implant central et les crêtes mandibulaires postérieures. L'appui sur les crêtes postérieures est obtenu en occlusion lors de l'examen scanner et avec un instrument lors de la chirurgie ;

- les implants peuvent être placés de part et d'autre du mini-implant central dans une stratégie implantaire avec un nombre pair d'implants. Si un nombre impair d'implants est envisagé, l'implant central sera posé après les autres à la place du mini-implant. Celui-ci sera alors déposé après la stabilisation du guide en relais sur les implants déjà en place.

Choix du type de mini-implant

Dans notre protocole, la mise en place des mini-implants s'effectue avant l'examen tomodensitométrique. Nous avons observé sur les images scanner les artéfacts produits par les mini-implants en titane et en acier chirurgical placés dans une mandibule sèche (Scanner de la Clinique Saint Jean, Lyon). À l'issue de cette étude, nous avons fait le choix d'utiliser des mini-implants en titane qui produisent moins de parasites que leurs homologues en acier chirurgical. L'incorporation des données du scanner dans le logiciel CadImplant® permet de visualiser une reconstruction tridimensionnelle ainsi qu'une coupe recalculée passant par le mini-implant en titane sans bruit parasite (Fig. ¹).

L'ostéointégration possible du mini-implant en titane pose le problème de son dévissage et ajoute le risque de fracture du mini-implant lors de sa dépose comme observé après 10 mois de fonction dans l'étude de Simon et Caputo[²³]. Dans notre protocole, la courte période de fonction nous permet d'utiliser les mini-implants en titane sans risquer leur fracture lors du dévissage. En effet, le mini-implant provisoire reste en place uniquement pendant la période de la planification implantaire pour l'utilisation d'un seul mini-implant central. Et dans le cas de prothèse provisoire amovible stabilisée sur 3 mini-implants posés le jour des extractions dentaires, ils restent en place pendant environ 2 à 4 mois.

Cas clinique

Examen initial

Le patient traité dans le cadre de cette étude était âgé de 55 ans et ne présentait aucun problème de santé particulier. L'examen clinique a révélé un édentement complet maxillaire ainsi que quelques dents mandibulaires résiduelles non conservables (Fig. ²). La radiographie panoramique initiale confirmait l'état terminal des dents mandibulaires et montrait des volumes osseux favorables pour l'implantation notamment au niveau de la symphyse mandibulaire. La solution thérapeutique retenue a été la réhabilitation par bridge complet implanto-porté mandibulaire avec temporisation immédiate et prothèse complète maxillaire stabilisée par une barre implanto-portée.

Projet prothétique

Les modèles issus des empreintes secondaires réalisées avec porte-empreinte individuel ont été montés sur articulateur à l'aide de maquettes d'occlusion. Le montage des dents prothétiques a alors été élaboré sur cire et essayé en bouche. Après la vérification de l'occlusion et la validation du projet prothétique, les prothèses complètes amovibles provisoires ont été réalisées.

Extractions mandibulaires

L'extraction des dents mandibulaires résiduelles s'est déroulée sous anesthésie locale. Puis, les 3 forages pilotes ont été réalisés à l'aide du foret de 1,2 mm sous irrigation externe : 1 dans le septum interdentaire au milieu de la symphyse, 1 dans le septum interdentaire entre 43 et 44, et 1 en technique transgingivale par symétrie avec le précédent. Le forage s'effectue sur quelques millimètres de manière à franchir la corticale. L'axe des forages peut être vérifié à l'aide de repères de parallélisme.

Les mini-implants ont alors été mis en place avec la clé manuelle ronde, puis la clé à cliquet spécifique (mini-implants MDL® de 15 mm soit 13 mm intra-osseux). Les sutures ont été réalisées (Fig. ³), puis les parties femelles ont été placées sur les têtes implantaires. L'intrados de la prothèse provisoire a été évidé en regard des mini-implants de manière à ne pas interférer avec les parties femelles. Celles-ci ont été solidarisées à la prothèse provisoire mandibulaire par rebasage avec de la résine autopolymérisante rose. La prothèse a ensuite été déposée pour réaliser les finitions et le polissage en dehors de la bouche (Fig. ⁴).

La prothèse provisoire maxillaire a été mise en place et les réglages occlusaux ont été réalisés.

Un antalgique de niveau I a été prescrit (paracétamol) ainsi qu'un bain de bouche à la chlorhexidine. Un rendez-vous de contrôle a été pris la semaine suivante pour la dépose des sutures.

Étude implantaire

Deux mois après les extractions, l'étude implantaire a commencé par la réalisation du guide radiologique obtenu par duplicata de la prothèse immédiate. Il a été réalisé en résine transparente, la partie figurant l'arcade dentaire était composée de résine barytée à 30 %. Il a ensuite été percé selon l'axe prothétique de chaque dent pour que celui-ci apparaisse en noir sur les images scanner. Le cube X CadImplant® a été solidarisé au guide en situation exo-buccale. L'intrados du guide a été évidé en regard des mini-implants. Un attachement femelle a été solidarisé au guide par rebasage uniquement sur le mini-implant central (Fig. ⁵). La réalisation de cales en résine autopolymérisante au niveau des molaires a permis d'assurer la stabilité du guide en occlusion pendant l'examen scanner. Nous avons alors vérifié que le patient était capable de placer et de déposer le guide radiologique de façon autonome avant de l'adresser au radiologue pour l'examen tomodensitométrique de la mandibule, guide radiologique en place et en occlusion (Fig. ⁶).

À partir des données issues de l'examen tomodensitométrique, la planification implantaire a été réalisée grâce au logiciel CadImplant®.

Sur l'interface du logiciel, la planification est facilitée par la visibilité du projet prothétique, les coupes perpendiculaires à l'axe implantaire planifié, recalculées en temps réel ainsi que de la reconstruction tridimensionnelle (Fig. ⁷). Le volume osseux disponible à la symphyse mandibulaire a permis la mise en place de 6 implants de 4,5 mm de diamètre et de 11 mm de longueur entre les foramina mentonniers (implant Xive TG®). La planification implantaire a été enregistrée sur CD-Rom.

Le maître-modèle en plâtre a été obtenu à partir du guide radiologique. Les parties évidées du guide correspondant aux mini-implants latéraux ont été obturées à la résine autopolymérisante et un analogue de mini-implant a été placé dans la partie femelle centrale avant la coulée du plâtre.

Le maître-modèle en plâtre, le guide radiologique et la planification enregistrée sur CD-Rom ont été envoyés au centre de perçage CadImplant® à Voiron (Isère, France).

Au centre de perçage, une machine à commande numérique a réalisé le perçage selon la planification implantaire (Fig. ⁸). Le guide chirurgical a été foré au diamètre de 5,5 mm et le modèle en plâtre au diamètre permettant la mise en place des analogues d'implants en friction douce (ici 4,6 mm).

Réalisation du bridge provisoire

De retour au laboratoire de prothèse, les analogues d'implants ont été placés dans les puits de forage du maître-modèle monté sur articulateur. Les piliers provisoires non antirotationnels ont été mis en place (Fig. ⁹) pour permettre la réalisation du bridge provisoire sur le modèle guide prothétique (MGP) (Fig. ¹⁰) selon le gabarit du guide radiologique (laboratoire de prothèse Richard, Oullins, France) :

- il est espacé au niveau des piliers pour permettre leur solidarisation en fin de chirurgie implantaire ;

- il est renforcé par une armature métallique coulée pour assurer une connexion rigide entre les implants et limiter le risque de fracture de la résine ;

- les extensions postérieures risquent de transmettre aux implants des forces antéro-postérieures et de compromettre leur ostéointégration. Pour cette raison, nous avons choisi de réduire la taille des cantilevers à 5-6 mm (cette réduction n'apparaît pas sur la photo, elle a eu lieu en fin de chirurgie au cours des finitions du bridge) ;

- il possède également une extension de ses bords en résine transparente pour garantir le bon positionnement du bridge lors de sa solidarisation aux piliers. Cette résine transparente est ajoutée une fois le bridge poli de manière à faciliter sa dépose lors de ses finitions.

Préparation du guide chirurgical

Le cube X devenu inutile a été désolidarisé du guide. Les tubes métalliques de diamètre interne 5 mm ont été insérés et collés dans les forages de la gouttière de manière à recevoir lors de la chirurgie les ancillaires spécifiques interchangeables de la séquence de forets implantaires. La partie postérieure n'a pas été fraisée pour permettre de vérifier pendant la chirurgie le bon positionnement du guide par le calage postérieur (Fig. ¹¹).

Pour augmenter la visibilité du site chirurgical, la partie vestibulaire du guide a été évidée. La partie linguale a été réduite pour permettre le recul du lambeau lingual le guide en place.

Chirurgie implantaire

L'intervention a débuté par une anesthésie locale, puis la dépose des mini-implants latéraux. Les mini-implants ont été dévissés à l'aide de la clé manuelle ronde. L'incision a ensuite été pratiquée au sommet de la crête, de manière à répartir en fin de chirurgie la gencive kératinisée de part et d'autre des émergences implantaires. Le décollement d'un lambeau de pleine épaisseur a été effectué avec un accès minimalement invasif à la crête osseuse (Fig. ¹²).

Le guide a été mis en place et sa stabilité vérifiée (Fig. ¹³). Celle-ci est assurée par 3 points d'appui : le mini-implant central et les crêtes postérieures. Les ancillaires chirurgicaux permettent le passage guidé de la séquence de forets (2 mm, 3 mm, 3,8 mm, 4,5 mm). Lors du forage, l'appui sur les parties postérieures du guide à l'aide d'instruments est nécessaire à sa stabilité. Après le passage du foret terminal, les implants ont été mis en place à travers le guide afin de conserver l'axe prédéfini lors du vissage de l'implant (Fig. ¹⁴). Le vissage des implants a été terminé à la clé à cliquet, l'enfouissement étant visualisé par rapport au sommet de la crête osseuse.

Après la mise en place de tous les implants, le guide chirurgical a été déposé et le mini-implant central dévissé. Les sutures des lambeaux ont été réalisées (Fig. ¹⁵). Les piliers provisoires non antirotationnels ont été vissés sur les implants et le bridge a été mis en place, puis solidarisé aux piliers avec de la résine rose autopolymérisante. Après la prise de la résine, le bridge a été dévissé pour effectuer les finitions hors de la bouche : ajouts de résine rose, élimination de la résine transparente, polissage (Fig. ¹⁶ et ¹⁷). Le bridge terminé a été vissé en bouche, puis l'occlusion contrôlée et réglée selon les principes de la prothèse complète (Fig. ¹⁸).

Les puits d'accès aux vis ont été obturés avec du coton et un matériau d'obturation provisoire (Cavit®). La radiographie panoramique de contrôle objectivait le respect de la planification implantaire (Fig. ¹⁹).

Le patient a été revu une semaine plus tard pour contrôler la cicatrisation et l'occlusion. Le bridge ne doit pas être dévissé pendant 3 mois pour ne pas perturber l'ostéointégration des implants.

Discussion

Précision du report en bouche du planning

La précision de ce transfert en bouche repose sur deux paramètres :

- la stabilité du guide CadImplant® dans une même et unique position lors de l'acquisition scanner et lors de la chirurgie ;

- le parfait guidage des forets implantaires pour suivre l'axe prédéfini lors de la planification et se matérialisant sur la gouttière par les canons de forage.

La stabilité du guide chirurgical pendant la phase chirurgicale est un élément fondamental pour le placement des implants dans la position désirée[²⁴]. Pour garantir la précision maximale du système CadImplant® (0,2 mm en translation et 1,1° en rotation), le guide doit être dans la même position lors de l'examen scanner et de la chirurgie[⁸]. Chez le patient complètement édenté à la mandibule, le manque de repères anatomiques fiables provoque un manque de stabilité du guide qui augmente avec l'importance de la résorption. De plus, la réalisation de lambeaux diminue la surface d'appui déjà réduite à la mandibule, ce qui complique encore le repositionnement du guide en cours de chirurgie.

Dans le traitement classique de la mandibule édentée avec le système CadImplant®, le guide radiologique mandibulaire est stabilisé en occlusion avec l'arcade ou la prothèse antagoniste lors de l'examen scanner et par des vis d'ostéosynthèse lors de la chirurgie. La faible surface d'appui, la nature visco-élastique ainsi que le changement de volume des tissus mous après l'anesthésie locale peuvent entraîner la fixation du guide dans une position différente de celle de l'examen tomodensitométrique. La prévisibilité du planning implantaire n'est donc pas optimale. De plus, le fait de garder le guide fixé jusqu'à la pose des implants empêche la réalisation d'un aménagement tissulaire gingival péri-implantaire.

Dans notre protocole clinique, le mini-implant provisoire central est utilisé comme point fixe de référence pour le guide pendant les différentes étapes du traitement. La stabilité du guide observée cliniquement permet le repositionnement fiable, reproductible et non opérateur-dépendant du guide CadImplant® lors de l'examen tomodensitométrique et lors de la chirurgie implantaire.

Le guidage des forets implantaires est assuré par un système de canons de forage (ou système ancillaire) qui permet le passage de toute la séquence de forets à travers le guide chirurgical. Ainsi, l'axe défini dans l'étude pré-implantaire est reporté en bouche avec une extrême précision.

Gestion des tissus mous

La présence de gencive kératinisée autour des émergences implantaires a fait l'objet de nombreuses études. Lorsque le contrôle de plaque est efficace, elle n'est pas indispensable pour le maintien de la santé des tissus péri-implantaires et le pronostic à long terme de l'intégration osseuse des implants[²⁵, ²⁶].

Cependant, elle donne une herméticité péri-implantaire pouvant limiter l'évolution en direction apicale des lésions inflammatoires marginales et ainsi limiter la résorption osseuse péri-implantaire[²⁷]. La présence de tissus kératinisés péri-implantaires procure également une protection contre les forces mécaniques de la mastication, les procédures de restauration et l'hygiène bucco-dentaire[²⁸]. Il est donc recommandé de répartir la gencive attachée existante de part et d'autre des émergences implantaires par une incision crestale et le déplacement des tissus mous[²⁹].

Or, l'expérience clinique montre que la mandibule édentée présente souvent un bandeau étroit de gencive kératinisée et qu'il n'y a pas forcément de correspondance entre celle-ci et la crête osseuse. Un lambeau mini-invasif crestal permet de séparer le bandeau de gencive kératinisée en 2 largeurs égales, afin de réaliser un glissement de la gencive kératinisée en regard des implants.

À la mandibule édentée, la mise en place des implants avec une technique de forage à l'aveugle à l'aide d'un guide chirurgical fixé risquerait de placer les émergences implantaires dans le plancher buccal ou en vestibulaire dans la muqueuse libre. De plus, le forage transgingival entraînerait la perte de tissus kératinisés. Un aménagement tissulaire ainsi qu'une greffe de tissus mous pourraient être proposés par la suite[²⁹], ce qui invaliderait l'intérêt d'une première chirurgie minimalement invasive.

Conclusion

L'utilisation de mini-implants dans la stabilisation du guide CadImplant® permet d'avoir un repositionnement strictement identique de la gouttière lors du scanner par le patient et lors de la chirurgie par le chirurgien. Les mini-implants permettent donc la mise en place du guide dans une position unique, reproductible et non opérateur-dépendant. Cela permet à la fois d'améliorer la précision du report en bouche du planning préopératoire et de remanier les tissus mous péri-implantaires (gestion des tissus kératinisés).

La précision obtenue permet en fin de chirurgie la mise en place d'une prothèse fixée implanto-portée réalisée à l'avance. L'apport de cette technique justifie à nos yeux la petite intervention supplémentaire nécessaire à la pose du mini-implant.

À l'avenir, l'avènement des techniques de tomographie à faisceau conique devrait permettre une réduction significative de la dose d'irradiation par rapport aux systèmes scanner actuels, tout en maintenant une évaluation préopératoire de qualité.

La chirurgie assistée par ordinateur requiert une courbe d'apprentissage et une formation adéquate. L'utilisation d'un tel système nécessite la maîtrise des techniques chirurgicales traditionnelles. La pression d'un traitement toujours plus court ne doit pas altérer le jugement du praticien en prenant des risques sur la fiabilité et le pronostic à long terme. Tous ces outils ne remplacent pas le sens clinique, l'expérience, la compétence et l'humanisme du praticien.

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