Choix sélectif de techniques implantaires en un ou deux temps

Grâce aux travaux du Professeur Brånemark, l'implantologie a acquis ses lettres de noblesse.

Nous avons de nos jours une technique chirurgicale fiable, reproductible, longuement éprouvée, permettant d'insérer des fixtures, mais aussi une technique prothétique tout aussi fiable permettant, à condition de respecter certains critères de positionnement de fixtures et d'aménagement tissulaire péri-implantaires, d'obtenir des résultats fonctionnels et esthétiques tout à fait satisfaisants [¹-³].

On a pu constater, au fil des années, une évolution dans les principes chirurgicaux de base décrits par Brånemark et Albrektsson.

Parmi ceux-ci, la technique chirurgicale en deux temps.

L'École suisse, avec les travaux des Professeurs Schroeder, Buser, Belser et Bernard, entre autres, a prouvé que cette ostéointégration peut tout aussi bien survenir lors de techniques chirurgicales en un temps [⁴-⁶].

Il semble aujourd'hui que le taux de succès sera similaire selon que l'on utilise l'une ou l'autre technique.

Cependant, des questions se posent :

- La chirurgie en une étape, est-elle réellement un avantage ?

- Est-elle indiquée dans tous les cas ?

- Peut-on lui préférer la chirurgie en deux étapes ?

- Si oui, pourquoi et quand ?

- Quelles sont les indications et avantages réels d'une technique en deux temps ?

Technique en un temps

La chirurgie en un temps décrite par Schroeder et al. permet, en conservant l'implant non enfoui, d'éviter une deuxième chirurgie, ce qui signifie moins d'actes chirurgicaux et un coût moindre.

Ce type de chirurgie est particulièrement indiqué :

- dans des zones d'édentation maxillaire ou mandibulaire postérieures ;

- pour des cas chirurgicaux simples où des techniques osseuses avancées ne sont pas programmées ; le problème esthétique lié aux piliers transmuqueux émergeant des tissus mous est peu important dans ces zones ;

- dans le cas de prothèses amovibles sur implants de type over-denture où l'aspect économique entre en ligne de compte pour une part importante.

En revanche, cette simplification n'en est pas une dans un certain nombre de situations :

- dans le cas de reconstructions fixes ostéoancrées, il sera difficile d'éviter une mise en charge des implants, la prothèse totale transitoire venant s'appuyer obligatoirement sur les piliers implantaires ;

- au maxillaire, où l'os est généralement de moins bonne qualité, cette situation peut présenter de nombreux inconvénients ;

- à la mandibule, ce raisonnement a conduit certains praticiens (Ericsson et al.) à proposer une mise en charge immédiate des implants dans des cas de ponts ostéoancrés fixés. Les résultats sont tout à fait prometteurs, quasiment identiques à ceux obtenus avec une mise en charge différée de quatre mois [⁷, ⁸].

Les investigations futures permettront de confirmer ces résultats.

Technique en deux temps

Dans le cas de traitement d'édentations partielles au maxillaire antérieur, l'aspect esthétique est de plus en plus important.

Bien sûr, la localisation de la zone à implanter, la ligne du sourire, la mobilité des lèvres, l'aspect psychologique du patient sont à prendre en considération. Le traitement devient plus complexe dans le cas où les dents voisines sont présentes. Le patient exigeant privilégie alors l'esthétique [⁹].

Des techniques de mise en place immédiate après extraction, ou différée, des techniques de greffes conjonctives avant ou lors de la mise en place des implants, des techniques de régénération tissulaire guidée ou de greffe autogène en onlay, en inlay font partie de notre panoplie chirurgicale [¹⁰].

Dans ce cas, l'objectif majeur est d'obtenir un positionnement optimal de l'implant avec ou sans apport de tissus durs ou mous.

Les difficultés opératoires sont telles qu'il est plus sage de fractionner les difficultés et de donner la priorité au bon positionnement de l'implant, de gérer au mieux les apports de tissus pour se consacrer essentiellement à l'aménagement tissulaire péri-implantaire au stade II.

Dans ce cas, la simplicité apparente d'une chirurgie implantaire en un temps se transforme en des actes plus complexes.

Certains cas esthétiques ont été présentés par de brillants praticiens [¹¹] pratiquant la technique en un temps mais, d'une manière générale, on pourra obtenir des résultats plus constants et fiables en séparant les deux actes chirurgicaux [¹²].

Des techniques de régénération des papilles ou de création de papilles, dans le cas d'édentations plurales ou unitaires (P. Palacci), permettent au praticien de créer de façon fiable et reproductible un environnement péri-implantaire satisfaisant, du point de vue biologique, esthétique et fonctionnel [¹³-¹⁶] (^{fig. 1}, ², ³ et ⁴).

Berglund, Lindhe et Ericsson, entre autres, vont montrer qu'un manchon de tissu conjonctif dense venant entourer un pilier en titane est préférable à une muqueuse péri-implantaire fine.

Dans la région maxillaire, l'épaisseur des tissus mous varie de 4 à 5 mm du côté palatin, à 2 mm du côté vestibulaire. Dans la grande majorité des cas, cette quantité de tissu sera suffisante pour permettre un accroissement satisfaisant de la muqueuse péri-implantaire en vestibulaire et une simple ou double rotation des pédicules permettra de recréer les papilles manquantes.

Lors de la chirurgie de phase I, il sera aisé de recouvrir le greffon ou le site implantaire en évitant toute tension, sans se préoccuper du résultat esthétique final, la muqueuse attachée pouvant même être déplacée en direction coronaire ou palatine sans restriction, car ces mêmes tissus seront déplacés en vestibulaire lors de la deuxième intervention. Dans certains cas sévères, une greffe conjonctive enfouie pourra être combinée à la pose d'implants, permettant d'obtenir une plus grande quantité de tissu disponible pour recréer un environnement muqueux péri-implantaire satisfaisant.

Conclusion

Si la technique en un temps trouve des indications, cette simplification apparente n'en est pas forcément une.

Le praticien devra évaluer de façon rigoureuse les avantages et inconvénients de chaque technique lors de l'étude de chaque cas.

Bibliographie

• 1. Adell R, Lekholm U, Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue-integrated prosthesis: osseointegration in clinical dentistry. Chicago : Quintessence, 1985:211-232.
• 2. Adell R et al. Marginal tissue reaction at osseointegrated titanium fixtures. Swed Dent J 1985;28:175.
• 3. Adell R. Longterm treatment results. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, éd. Tissue-integrated prosthesis: osseointegration in clinical dentistry. Chicago : Quintessence, 1985:175.
• 4. Buser D et al. Soft tissue reactions to non-submerged unloaded titanium implants in Beagle dogs. J Periodont 1992;63: 225-235.
• 5. Bernard JP, Belser U, Martimer JP, Borgio S. Osteointegration of Brånemark fixtures, using a single step operating technique. A preliminary prospective one-year study in edentulous patient. Clin Oral Impl Res 1995;6:122-129.
• 6. Buser D, Weber HP, Brägger U, Balsiger C. Intégration tissulaire ITI en un temps chirurgical. Cah Prothèse - Implant 1993;(hors-série n° 2):39-48.
• 7. Eriksson et al. One-stage surgery with the Brånemark implant. Clin Oral Impl Res 1994.
• 8. Ericsson et al. One-stage surgery with the Brånemark implant. Sous presse.
• 9. Sullivan D et al. Esthetic problems in the anterior maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9(Suppl):64-74.
• 10. Buser D, Dahlin C, Schenk RK. Guided bone regeneration in implant dentistry. Berlin : Quintessence Publishing, 1994.
• 11. Gerber U, Belser U. Restoration-driven implant placement with restoration-generated site development. Compend Contin Educ Dent 1995;16:798-802.
• 12. Palacci P. Aménagement des tissus péri-implantaires. Intérêt de la régénération des papilles. Réalités Cliniques 1992;3: 381-387.
• 13. Palacci P. Optimal implant positioning and soft-tissue considerations. Oral and maxillofacial surgery clinics of North America. Saunders1996;8(3).
• 14. Palacci P. Optimal implant positioning and soft tissue management for the Brånemark system. Chicago : Quintessence, 1994.
• 15. Andreasen JO et al. Implants in the anterior region. In: Andreasen JO, Andreasen FM, éd. Textbook and color e atlas of traumatic injuries to the teeth. 3 éd. Copenhagen : Munksgaard, 1994.
• 16. Hertel RC et al. Stage II surgical technic in endosseous implantation. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:555-561.