Autogreffe ou membrane pour les petits défauts osseux péri-implantaires ?

Une des conditions essentielles du succès en implantologie est une anatomie osseuse favorable au niveau des sites à implanter. Au moment d'une implantation, si le volume osseux est insuffisant, les fixtures peuvent être partiellement exposées. Selon l'importance du défaut osseux, celui-ci peut être reconstruit de manière à permettre l'implantation d'une fixture. Cette reconstruction osseuse peut être obtenue à l'aide de différentes techniques.

Avant que la régénération tissulaire guidée (RTG) soit appliquée à la reconstruction osseuse pré-implantaire ou péri-implantaire, les auteurs avaient recours à la greffe osseuse autogène pour traiter un défaut osseux. Cette technique présentait des inconvénients liés au protocole chirurgical nécessitant un site de prélèvement (quelquefois extra-oral) et également liés aux suites opératoires. Certains auteurs se sont alors tournés vers des matériaux de comblements tout en rapportant des résultats peu prévisibles et peu durables.

Le principe de la régénération osseuse guidée (ROG), issue de la RTG, a été décrit comme étant une technique moins lourde que la greffe osseuse autogène et donnant des résultats satisfaisants [¹-³]. Cependant, si les auteurs décrivent des succès réels de la ROG, on observe également des succès illusoires. En effet, l'aspect clinique, observé au moment de la dépose d'une membrane restée enfouie pendant plusieurs mois, peut être trompeur. Le tissu néoformé doit être évalué. L'indice de densité [⁴] permet d'apprécier la qualité du résultat au moment de la dépose de la membrane et de déterminer, de manière précoce et prévisible, le résultat à plus long terme. L'indice de densité dépend de nombreux paramètres tels que la durée de l'enfouissement de la membrane ou encore l'importance du défaut osseux. Si le tissu osseux à reconstruire est trop volumineux, il semble que la greffe osseuse autogène soit un bon recours. Ainsi, aujourd'hui, deux options thérapeutiques s'imposent : membrane ou greffe osseuse autogène. Différents critères influencent le choix entre ces deux options :

• la maîtrise des techniques chirurgicales ;

• l'importance du défaut osseux (nous ne discuterons que du problème des petits défauts osseux) ;

• le type de défaut osseux :

- spires implantaires à nu ;

- défauts osseux verticaux

- défauts osseux horizontaux.

La maîtrise des techniques chirurgicales

L'utilisation de membrane ne peut aboutir à un résultat favorable que si cette membrane :

- reste enfouie pendant au moins huit à neuf mois sans aucune exposition ;

- n'est soumise à aucune pression risquant d'affaisser la membrane et donc d'empêcher un tissu néoformé de coloniser le site à traiter.

Un greffon osseux peut être prélevé par meulage à la fraise boule à fissure sur une zone adjacente ou lors du forage du site implantaire. Ce coagulum osseux est prélevé grâce à un filtre monté sur l'aspiration chirurgicale.

Le greffon peut également être prélevé en carotte grâce à un trépan ou encore en bloc.

Le site de prélèvement pour des petits défauts est intra-buccal, généralement au niveau de la symphyse mentonnière.

Le type de défaut osseux

L'augmentation verticale ou horizontale de crête est plus difficile à obtenir avec une membrane qu'avec une greffe osseuse autogène.

Le recouvrement de spires implantaires dénudées est généralement facile à obtenir aussi bien avec une membrane qu'avec une greffe osseuse.

Aujourd'hui, notre expérience nous permet de dire que la membrane renforcée de tiges de titane ou la greffe osseuse autogène permettent d'obtenir des résultats aussi fiables au niveau des petits défauts osseux. Cependant, les résultats semblent encore plus prévisibles lorsque l'on associe les deux techniques, à la condition impérative d'assurer un enfouissement total du greffon et de la membrane sans exposition dans la cavité buccale pendant huit à neuf mois (^{fig. 1}, ² et ³).

Il semble également qu'après greffe osseuse seule, la résorption secondaire, qui apparaît, soit limitée lorsqu'une membrane est associée. L'intérêt d'une membrane est également de pouvoir augmenter le volume d'os néoformé par rapport à la greffe osseuse seule.

En conclusion, nous n'utilisons plus de membrane seule ou rarement. Notre choix sera l'os autogène seul ou, mieux, l'os autogène associé à une membrane.

Bibliographie

• 1. Becker W, Becker BE. Guided tissue regeneration for implants placed into extraction sockets and for implant dehiscences: Surgical techniques and case reports. Int J Periodont Rest Dent 1990;10:377-391.
• 2. Buser D, Bragger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration. Clin Oral Implants Res 1990;1:22-32.
• 3. Nevins M, Mellonig JT. Enhancement of the damaged edentulous ridge to receive dental implants: A combination of allograft and the Gore-Tex membrane. Int J Periodont Rest Dent 1992;12:97-111.
• 4. Mattout P, Nowzari H, Mattout C. Clinical evaluation of guided bone regeneration at exposed parts of Brånemark dental implants with and without bone allograft. Clin Oral Implants Res 1995;6:189-195.