CIDE 99

Solutions esthétiques en implantologie (Christian Chavrier, France)

Christian Chavrier présente son approche des problèmes esthétiques posés au praticien choisissant la solution implantaire. Il débute par les édentements de grande étendue au sein desquels il faut distinguer :

- les édentements anciens caractérisés par une perte importante de volume osseux nécessitent un soutien efficace des tissus mous. Ce sont les prothèses de recouvrement ou prothèses supraimplantaires qui répondent le mieux à cet impératif ;

- les édentements récents présentent en général une résorption modérée et peuvent être traités avec un bon résultat esthétique par des prothèses fixes implanto-portées. La technique préférée de Christian Chavrier est de réaliser un bridge scellé sur des moignons transvissés (^{fig. 1} et ²) sans écarter toutefois la solution bridge vissé.

Quoi qu'il en soit, des cires de diagnostic sont systématiquement réalisées et essayées en bouche. Une grande attention est portée au positionnement des implants qui sont fréquemment posés immédiatement après extraction. Dans ce cas, la position de l'implant est déterminée par le respect du couloir prothétique et non par l'alvéole de la dent extraite (^{fig. 3}).

La deuxième partie de cette communication est consacrée aux bridges de faible étendue et aux dents unitaires. Des cas cliniques mettent en relief les principes qui guident le praticien dans son traitement. Parmi ceux-ci, un positionnement très précis et le plus parallèle possible des implants ainsi qu'une maturation des tissus mous suffisante autour du bridge provisoire après le deuxième temps chirurgical (au moins deux mois). L'aspect et le volume des tissus mous peuvent être améliorés par des translations de lambeau et des greffes conjonctives ; dans certains cas, des greffons osseux autogène (menton) sont utilisés pour résoudre des problèmes de déhiscence osseuse importante.

En résumé, une démarche logique et pragmatique du praticien est nécessaire à l'obtention d'un résultat esthétique. Christian Chavrier nous a clairement expliqué la sienne à l'appui d'une très belle iconographie.

Approche interdisciplinaire logique en prothèse fixée et implanto-portée (Sacha Jovanovic, USA ; Stefan Paul, Suisse ; Nicola Pietrobon, Suisse)

En introduction, Stefan Paul (praticien-prothésiste) nous expose les principes qui guident l'analyse esthétique qu'il réalise sur ses patients à partir de photos de face et de profil. Quatre points sont à étudier :

- l'harmonie et la proportion, dictées en grande partie par l'analyse faciale en vision frontale. La ligne interpupillaire va guider nos corrections esthétiques ;

- la couleur des dents est évidemment un élément primordial ;

- la ligne du sourire qui peut être haute ou basse et nous impose la réalisation de photos du patient bouche ouverte, puis souriant d'abord modérément, puis au maximum ;

- la perspective du sourire. Sachant que celle que l'on a du patient en position de soins n'est pas la bonne, il est nécessaire de l'étudier, le patient debout.

Tout ceci nous amène à définir une esthétique prothétique personnalisée à partir de laquelle une cire de diagnostic et un guide chirurgical pourront être réalisés.

Sacha Jovanovic (chirurgien paro-implantaire) expose ensuite les techniques chirurgicales qu'il utilise pour traiter les problèmes esthétiques en implantologie, qui pour lui nécessitent cinq conditions préalables :

- un volume osseux favorable aussi bien horizontalement que verticalement ainsi qu'un bon contour osseux ;

- une position idéale de l'implant, dictée par une cire de diagnostic et un guide chirurgical ;

- des tissus péri-implantaires stables ;

- un contour esthétique des tissus mous ;

- un profil d'émergence naturel.

Si ces conditions ne sont pas présentes, le chirurgien doit s'efforcer de les recréer afin d'éviter les compromis. En particulier les restaurations implantaires antérieures représentent un challenge tridimensionnel complexe dans lequel l'importance de la résorption osseuse augmente la difficulté pour obtenir un résultat esthétique. Trois solutions peuvent être envisagées :

- la mise en place de l'implant immédiatement après l'extraction ;

- une greffe conjonctive vestibulaire ;

- la reconstruction de la crête osseuse.

Les augmentations de volume osseux sont souvent nécessaires, car aujourd'hui l'implant est mis en place dans sa position idéale et si il manque de l'os, il faut en ajouter. Dans le cas des augmentations de volume osseux vertical, des greffes autogènes, maintenues par une membrane renforcée titane (Gore), sont réalisées. Les prélèvements sont systématiquement intrabuccaux, le menton étant le site préféré du conférencier, suivi par la zone rétromolaire de la mandibule, puis la tubérosité. Si les implants sont posés simultanément, il faut alors attendre sept à neuf mois avant de réaliser le deuxième temps chirurgical et deux mois supplémentaires pour mettre les implants en charge. Si la cicatrisation est favorable, le résultat est spectaculaire. La perte osseuse à un an est d'environ 2 mm.

Dans la zone antérieure, plus il y a d'os entre les implants (au moins 3 mm), mieux les tissus mous se comporteront. De plus, la reconstitution de la papille entre les implants dépend de l'enfouissement de l'implant. L'étude de Tarnow et al. montre que si la distance entre la crête osseuse et le point de contact est de 5 mm, 100 % de papille est reconstituée, ce pourcentage tombe à 56 % si la distance est de 6 mm et à 27 % pour une valeur de 7 mm.

Dans le cas de déhiscences ou de fenestrations, la greffe autogène associée à une membrane est également préconisée. Par contre, la pose des implants se fait dans un deuxième temps, six mois plus tard, car le risque de perte osseuse par manque de vascularisation du greffon est important lorsqu'on réalise l'implantation simultanée. Si nécessaire un greffon conjonctif est associé afin d'augmenter le volume des tissus mous. Au deuxième temps chirurgical, on réalise en regard de chaque implant une courte incision semi-lunaire sans toucher aux papilles. Des piliers de cicatrisation standard (préférés aux gros diamètres) sont vissés. Enfin, la membrane est retirée sans soulever de lambeau, uniquement en la tirant au travers d'une courte incision horizontale au fond du vestibule. Cette technique originale et très peu agressive conduit à un résultat remarquable quant à l'esthétique gingivale.

Enfin, l'aménagement des tissus mous péri-implantaires peut être réalisé après le deuxième temps chirurgical par des techniques de chirurgie muco-gingivale classiques. Une technique particulière appelée technique du collet élargi est parfois utilisée par Sacha Jovanovic, elle consiste en une greffe conjonctive très large débordant sur les collets des dents voisines améliorant ainsi l'esthétique du contour gingival.

Sacha Jovanovic conclut son intervention en insistant sur la prudence qui doit guider le choix du praticien quant aux techniques employées, en particulier dans la zone maxillaire antérieure (^{fig. 4}, ⁵ et ⁶).

Nicola Pietrobon (prothésiste de laboratoire) termine l'exposé par la phase de laboratoire et précise ses choix techniques qui sont :

- l'utilisation systématique de fausse gencive en silicone au laboratoire ;

- la sélection des piliers faite au laboratoire à l'aide des piliers factices en privilégiant la simplicité (ne pas trop mélanger des piliers différents) ;

- la réalisation d'une cire de diagnostic sur les piliers factices, elle est essayée en bouche et permet de vérifier les embrasures prothétiques.

Dans le cas d'une prothèse avec fausse gencive, la résine rose ou la céramique sont préférées au silicone.

Évolution de la dentisterie implantaire moderne (Patrick Missika, France)

L'exposé de Patrick Missika retrace l'évolution de l'implantologie depuis les premiers bridges pilotis (^{fig. 7}), réalisés par P. I. Brånemark jusqu'aux techniques actuelles. Ces techniques permettent d'élargir les indications des implants, d'abord réservés aux édentés complets, au traitement des édentés partiels (^{fig. 8}), puis unitaires.

Ces nouvelles possibilités résultent de l'évolution de deux facteurs :

• les matériels implantaires et prothétiques que les fabricants n'ont cessé de faire évoluer tant en ce qui concerne les composants prothétiques que les implants eux-mêmes ;

• les techniques chirurgicales qui parallèlement se sont affinées :

- techniques de régénération osseuse guidée et de greffes osseuses élargissant le champ d'application des implants ;

- technique non enfouie et mise en place immédiate après extraction raccourcissant la durée du traitement.

En conclusion, il faut noter la rapidité de cette évolution qui en offrant une palette de plus en plus large de solutions implantaires et prothétiques renforce le rôle prépondérant du praticien prothésiste, maître d'œuvre du projet.

L'interdépendance parodonto-prothétique en dentisterie implantaire (André Saadoun, France ; Bernard Touati, France ; Jean-Marc Etienne, France)

Tout d'abord, André Saadoun nous expose son point de vue de parodontiste et nous rappelle que s'il y a dix ans le but à atteindre était l'ostéointégration, aujourd'hui, c'est l'esthétique.

L'observation de la dent naturelle dans son environnement guide sa démarche et nourrit ses réflexions. Ainsi, la jonction émailcément de la dent naturelle détermine le feston gingival et le rebord osseux qui est parallèle à cette jonction. C'est pourquoi, il « modèle » un peu à la fraise son rebord osseux autour des implants pour lui redonner un aspect festonné et obtenir un profil gingival naturel :

- l'os interproximal a au minimum une valeur d'1,5 mm en denture naturelle. Or, c'est lui qui soutient la papille. De la même façon autour d'un implant, une épaisseur minimum d'1,5 mm d'os est nécessaire ;

- le diamètre de la dent controlatérale au niveau de la jonction émail-cément sert de repère au choix du diamètre coronaire de l'implant (l'implant Replace^® de Steri-Oss^® est disponible en plusieurs diamètres coronaires) ce qui permet d'obtenir un profil d'émergence naturel. La position de l'implant répond à des critères précis qui sont :

- dans le sens vestibulo-lingual, la face vestibulaire de l'hexagone doit se situer 2 mm plus palatine que la ligne joignant la convexité maximale des dents collatérales ;

- dans le sens corono-apical, le plateau de l'implant doit être à 3 ou 4 mm du rebord gingival, ce qui correspond à une distance d'environ 2 mm de la jonction émail-cément des dents collatérales (^{fig. 9}, ¹⁰ et ¹¹).

Bernard Touati prend la suite et nous expose son concept du double guidage qui consiste en un premier guidage par la restauration prothétique finale par l'intermédiaire du montage diagnostic et du guide chirurgical. La position de l'implant et l'augmentation de volume des tissus péri-implantaire sont déterminées par la représentation de la prothèse définitive. Ensuite, un deuxième guidage est effectué par la restauration provisoire qui assure la maturation définitive des tissus mous.

Ces deux principes amènent à modifier le concept du montage diagnostic qui doit non seulement représenter la prothèse finale mais également les tissus péri-prothétiques idéaux. Ainsi, un guide chirurgical très précis est réalisé, donnant au chirurgien la position de l'implant dans les trois directions. Sa position dans le sens axial est repérée à 3 mm sous le rebord gingival. Le guide visualise également l'augmentation de volume souhaité des tissus durs et mous. Une empreinte est prise lors de la mise en place de l'implant et, pendant la cicatrisation, le laboratoire réalise à partir de cette empreinte une prothèse provisoire identique au montage diagnostic. Le profil d'émergence est mis en forme par meulage du modèle.

Au deuxième temps chirurgical, cette prothèse provisoire est mise en place, elle est ensuite progressivement rebasée jusqu'à obtenir un profil d'émergence idéal qui sera reproduit par ce que Bernard Touati appelle la technique de duplication du prototype. Le transfert d'empreinte est mis en place, on injecte alors autour de ce transfert un composite fluide (Tetric flow^® de Vivadent) qui est polymérisé au fur et à mesure. Le transfert est retiré, il est d'abord enduit d'adhésif, puis d'une couche de silicone fluide. Enfin, on le remet en place. Après polymérisation du silicone, on obtient une empreinte très fidèle de ce cône d'émergence que le prothésiste pourra reproduire précisément sur la prothèse définitive (^{fig. 12}, ¹³, ¹⁴ et ¹⁵).

Jean-Marc Etienne intervient alors et nous énonce les étapes de laboratoire qui sont :

- réalisation d'un maître modèle muni d'une fausse gencive amovible en silicone ;

- choix du faux-moignon qui est : soit choisi dans la gamme du fabricant si on trouve un profil correspondant exactement au profil d'émergence enregistré en bouche (Bio-esthetic de Stéri-Oss^®) soit réalisé par surcoulée d'une embase prothétique et céramisé dans sa partie transgingivale ;

- réalisation d'une chape par électrodéposition d'or qui laisse libre la partie cervicale afin de réaliser un joint céramique.

Les étapes suivantes de laboratoire sont classiques.

Les différents cas cliniques accompagnant ces exposés illustrent de façon spectaculaire les résultats esthétiques obtenus par cette équipe de grande qualité.

Fonction et esthétique : l'art dentaire à l'heure de la digitalisation (José A. Avila, Espagne ; Javier G. Fabrega, Espagne)

En implantologie, la fonction, l'esthétique et la biologie sont interdépendantes. L'amélioration d'un de ces facteurs se fait souvent au détriment des autres. Ainsi, l'augmentation du nombre des implants améliore la résistance de l'ensemble, mais elle complique les problèmes esthétiques et biologiques (^{fig. 16} et ¹⁷). Tout comme enfouir profondément un implant peut améliorer l'esthétique finale, mais aussi créer un bras de levier trop important ainsi qu'une poche péri-implantaire très profonde. Ces considérations amènent les auteurs à déterminer une stratégie implantaire dans les secteurs antérieurs où le facteur esthétique est prédominant.

Au premier temps chirurgical

Améliorer et optimiser la répartition des implants plutôt que d'augmenter leur nombre. On peut même ne pas placer d'implant dans les zones antérieures pour des édentements complets. L'enfouissement de l'implant se fait en respectant un espace biologique de 3 ou 4 mm.

Au deuxième temps chirurgical

Chirurgie atraumatique : pas de lambeau, mais de petites incisions semi-lunaires en regard de chaque implant réalisant un contour gingival naturel autour des piliers de cicatrisation. Puis, pose de la prothèse provisoire qui va par rebasages successifs modeler le profil d'émergence. Prise d'empreinte et choix du pilier très soigneusement étudié grâce à l'analyse de photo par ordinateur.

Les piliers sont soit en titane réalisés par le procédé Procera - ils ont une forme anatomique et présentent une limite cervicale plus profonde en vestibulaire - soit en alumine (CerAdapt^®, Brånemark System^®) et fabriqués par meulage au laboratoire

Le vissage des piliers est effectué en utilisant un index métallique qui sert de clé de positionnement et avec un contre-couple adapté.

Enfin, des chapes en alumine sont réalisées par le système Procera à partir desquelles une couronne céramo-céramique est confectionnée.

Suivre la nature en thérapeutique implantaire rêve ou réalité ? (Nitzan Bichacho, Israël ; Cobi Landsberg, Israël)

L'exposé des Drs Bichacho et Land-sberg s'articule autour de deux techniques d'aménagement des tissus péri-implantaires. Tout d'abord, une technique chirurgicale appelée « Socket Seal Surgery » [¹], décrite par Cobi Landsberg dès 1994. Elle permet d'éviter la résorption osseuse habituelle après extraction, qui pose de gros problèmes esthétiques lors de la restauration prothétique.

Il procède de la façon suivante :

- anesthésie locale sans vasoconstricteur ;

- syndesmotomie réalisée à l'aide d'un bistouri à lame très fine pour éviter tout traumatisme de l'alvéole. Pour la même raison, la luxation est réalisée à l'aide d'un très petit élévateur, placé du côté palatin en appuyant simultanément avec un doigt sur le côté vestibulaire pour faire contre-pression ;

- la racine extraite, il enlève alors tout le tissu de granulation et, par meulage avec une fraise boule diamantée sous irrigation, il élimine tout l'épithélium interne du manchon gingival ;

- le diamètre de l'alvéole est mesuré et côté palatin en regard de la deuxième prémolaire ou de la première molaire, une incision circulaire de 3 mm de profondeur est réalisée, le diamètre du cercle étant supérieur d'un ou deux mm à celui de l'alvéole ;

- l'alvéole est alors comblé avec du FDB, mis en place sans compression (on peut utiliser un porte-amalgame). Il faut absolument éliminer toute particule osseuse présente sur la paroi muqueuse ;

- le greffon palatin est alors prélevé par traction douce à l'aide d'un fil de suture. Il doit être bien cylindrique et sa paroi interne doit être recouverte de tissu graisseux qui va jouer le rôle de membrane. Ce bouchon gingival est alors mis en place soigneusement et fixé par des points de sutures sur toute sa périphérie (^{fig. 18} et ¹⁹). Huit jours plus tard, lors de la dépose des points de suture, un saignement prouve la vitalité du greffon.

Grâce à cette technique plusieurs mois plus tard, le volume osseux est totalement conservé. Actuellement, Cobi Landsberg associe cette technique avec la pose immédiate d'implants [²].

A son tour, Nitzan Bichacho présente une technique prothétique, le « Cervical Contouring Concept » [³]. Le concept est le suivant :

Des tissus mous en excès sont modelés par la prothèse provisoire, celle-ci est réalisée extemporanément au laboratoire selon un profil d'émergence gingival idéal par retouche du pontic afin qu'il comprime la zone édentée. Ce procédé s'applique bien sûr à la prothèse traditionnelle. Dans ce cas, le pontic du bridge provisoire imprime sa forme à la gencive et crée par compression des papilles et un feston gingival. Après environ deux mois de maturation des tissus, une empreinte enregistre précisément la forme de la cavité gingivale ainsi créée et le bridge définitif est réalisé. Le résultat esthétique est particulièrement réussi, l'intermédiaire donnant vraiment l'impression d'émerger de la gencive.

En ce qui concerne la prothèse implanto-portée, l'excès de tissus mous est obtenu lors du deuxième temps chirurgical. L'incision est faite côté palatin de façon à provoquer, lors de la mise en place du pilier de cicatrisation, un gonflement sur la face vestibulaire. Quelques jours plus tard, une empreinte est prise, un pilier et une couronne provisoire sont réalisés au laboratoire. On recopie le profil d'émergence idéal que l'on peut visualiser en faisant une coupe longitudinale de l'incisive voisine sur le modèle en plâtre.

Le pilier et la provisoire sont alors mis en place et compriment les tissus mous qui vont mettre plusieurs mois pour arriver à maturation (environ un an en moyenne).

Les contrôles réalisés après plusieurs années montrent une stabilité des tissus mous modelés par cette technique.

Bibliographie

• 1. Bichacho N, Landsberg CJ. A modified surgical/prosthetic approach for an optimal single implant-supported crown. Part. I -The socket seal surgery. Pract Periodontics Aesthet Dent 1994;6(2):11-17.
• 2. Landsberg CJ, Bichacho N. Implant placement without flaps: A single stage surgical protocol. Part 1. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998;10(8):1033-1039
• 3. Bichacho N, Landsberg CJ. A modified surgical/prosthetic approach for an optimal single implant-supported crown. Part II. The cervical contouring concept. Pract Periodontics Aesthet Dent 1994;6(4):35-41.