Augmentation osseuse et chirurgie implantaire

Les réhabilitations orales implanto-prothétiques ont acquis une place importante dans la thérapeutique dentaire, car plusieurs systèmes d'implants mis à l'épreuve dans des études à long terme ont obtenu des résultats satisfaisants [¹-⁶]. De nombreux patients sont traités selon le même concept, même si leurs pathologies sont souvent totalement différentes. D'autre part, pour des indications identiques, les résultats observés peuvent parfois présenter des différences inattendues. Quelques auteurs ont signalé une perte assez élevée et non proportionnelle d'implants chez certains patients [⁵, ⁷]. Cela tient soit à des facteurs inhérents au patient lui-même soit à la méthode de traitement, l'un et l'autre pouvant avoir une incidence sur le pronostic. Le terrain de recherche de l'étiologie de la perte osseuse péri-implantaire ou de l'échec implantaire est très large et pluridisciplinaire. Des aspects microbiologiques, physiques et prothétiques ainsi que l'état de santé du patient doivent être pris en considération [⁷-⁹].

Cet article analyse les différents facteurs pouvant influencer le pronostic de la chirurgie implantaire.

Critères de succès et facteurs de pronostic

Le chirurgien et l'environnement opératoire

D'après Spiekermann, le cabinet d'implantologie doit répondre, entre autres, aux critères suivants : un équipement et une instrumentation adéquats, du personnel bien formé, une solide expérience chirurgicale et de l'implantologie du praticien, un niveau assez élevé en prothèse dentaire (cela est également valable pour le prothésiste de laboratoire), une technique de classement efficace des radiographies et des photos, un système assurant le rappel des patients et suffisamment de patients pour acquérir une certaine pratique [¹⁰].

Selon cet auteur, les principales sources d'échecs seraient : une indication trop risquée, un défaut d'asepsie, un mauvais choix du système d'implants, une technique chirurgicale défectueuse ou une mauvaise restauration prothétique.

Cela implique que le chirurgien-dentiste doit, au début de sa pratique implantaire, réaliser des investissements importants dans son cabinet et dans la formation de son personnel. Lui-même doit s'efforcer de suivre régulièrement des cours de chirurgie et de prothèse implantaire et se tenir informé, l'implantologie étant un domaine qui évolue assez rapidement. Schwarz et al. ont montré dans une étude à long terme que la réussite d'une greffe dentaire dépendait directement de l'expérience du chirurgien [¹¹]. Ce postulat est également valable pour l'implantologie.

Choix du patient

Le patient, lui-même, doit posséder certaines qualités qui peuvent influencer considérablement la réussite du traitement implanto-prothétique. Outre les critères anatomiques tels que la quantité d'os et la qualité des tissus mous, c'est le choix du patient qui joue un rôle capital dans la réussite du traitement.

Hygiène buccale et coopération du patient

Conserver une hygiène buccale efficace peut devenir assez difficile en présence de restaurations implanto-prothétiques, pour plusieurs raisons :

- le titane, en raison de sa très haute énergie libre de surface, semble davantage favoriser la présence de plaque dentaire que la dent naturelle [¹²] ;

- en particulier dans les régions esthétiques, des compromis au niveau de l'hygiène sont effectués pour optimiser le résultat esthétique. Le surcontour vestibulaire d'une couronne sur implants complique considérablement l'hygiène quotidienne (^{fig. 1}) ;

- ainsi, plusieurs patients n'osent pas brosser comme ils en ont l'habitude la région où se situent les implants de peur de les endommager [¹³].

Une excellente coopération du patient est dès lors essentielle. Cela d'autant plus que les fibres de collagène ont une orientation parallèle à l'implant au niveau de l'émergence gingivale, ce qui génère des conditions favorables au développement d'inflammations péri-implantaires.

Des études sur la colonisation bactérienne des espaces entre les implants et leurs piliers ont été présentées dernièrement. Ces zones anaérobies semblent avoir la même flore bactérienne que la poche parodontale [⁸]. Pour minimiser ce risque, certains auteurs ont proposé de sceller les couronnes sur implants [¹⁰]. Cela peut toutefois poser de nouveaux problèmes, car des excès de ciment peuvent rester dans les poches et initier des réactions inflammatoires. Avec le développement de bagues étanches dans certains systèmes (Frialit 2 Hermetic , il est désormais possible de réduire la colonisation bactérienne.

Patients traités pour des lésions parodontales sévères

Les aspects microbiologiques des échecs implantaires sont peu documentés. Mombelli et al. ont comparé les aspects cliniques et microbiologiques en relation avec la réussite ou l'échec d'implants en titane chez les patients édentés [¹⁴]. Ils ont trouvé, dans les régions où il y a eu des pertes d'implants, des bactéries parodontales typiques comme des bactéroïdes et des fusobacterium. Holt et al. ont prouvé la présence d'un taux élevé des bactéries Gram négatif [¹⁵]. Ils ont pu identifier des actinobacillus actinomycetemcomitans, capnocytophaga, bactéroïdes et fusiformes en relation avec les échecs implantaires. Certains auteurs ont remarqué que les tissus atteints de péri-implantites présentaient plusieurs similitudes cliniques et bactériologiques avec les tissus atteints d'une parodontopathie [¹⁶-¹⁸].

La relation entre une parodontopathie aiguë et l'échec du traitement implantaire a déjà été établie dans la littérature [¹⁹, ²⁰]. Cependant, peu d'études à long terme donnant les résultats des implants chez les patients traités avec succès d'une parodontopathie sévère ont été effectuées [²¹-²³]. Ces études ne révèlent pratiquement pas de différence avec les résultats obtenus chez les patients présentant un parodonte sain un an après la pose de la superstructure prothétique.

Khoury a traité avec des implants endo-osseux un nombre important de patients guéris d'une parodontopathie sévère [²⁴]. Tous les patients présentaient déjà des pertes osseuses assez importantes, mais cliniquement, aucune inflammation après le traitement parodontal. Les consultations de suivi avec contrôle radiologique avaient lieu tous les six mois. Les résultats obtenus ont montré, suite aux contrôles menés jusqu'à 12 ans postopératoires, qu'il n'y avait pas de nouvelle perte osseuse horizontale, comme cela était le cas chez les patients avec un parodonte sain. Ces résultats corroborent ceux de Ellegard et al. [²⁵]. La motivation et l'instruction intensive lors du traitement parodontal semblent être bénéfiques pour l'hygiène après la réhabilitation implanto-prothétique, en raison de l'expérience que les patients ont déjà acquise dans ce domaine (^{fig. 2a} et ^2b).

Abus de nicotine

Comme en parodontologie, la consommation de tabac influence négativement les résultats des traitements implantaires [²⁶]. Bain et Moy ont observé des pertes d'implants en plus grand nombre chez les fumeurs que chez les non-fumeurs [²⁷]. Dans un groupe de 540 patients porteurs de 2 194 implants, 4,76 % de pertes d'implants ont été relevées dans la catégorie des non-fumeurs contre 11,28 % dans celle des fumeurs. L'examen plus poussé des implants maxillaires seuls révèle une perte de 17,8 %.

Haas et al. ont relevé aussi un taux plus élevé de saignement gingival, d'inflammation péri-implantaire et de perte osseuse chez les fumeurs [²⁸]. Dans une étude prospective de plus de 15 ans, Lindquist et al. ont établi que le tabac a un effet plus nocif sur l'os péri-implantaire qu'une mauvaise hygiène buccale [²⁹]. Il apparaît également que les ex-fumeurs, indépendamment de la durée pendant laquelle ils ont fumé et de la quantité de cigarettes qu'ils ont fumé, présentent un risque d'échec d'implants équivalent à celui des patients qui n'ont jamais fumé. Cette observation très intéressante provient d'une étude à trois ans de Bain sur les pertes d'implants chez les non-fumeurs, les fumeurs et les ex-fumeurs [⁷].

La consommation de tabac n'a pas seulement un effet nocif sur les plaies intra-orales [³⁰] et les résultats à long terme des implants endo-osseux, mais semble également néfaste à la qualité osseuse. Hopper et Seeman ont relevé qu'une femme qui fume un paquet de cigarettes par jour présentait déjà 5 à 10 % de déficit osseux quand elle atteignait la ménopause [³¹]. Dans une étude sur 1 200 implants, Bain et Moy ont relevé chez les fumeurs deux fois plus d'os de qualité classe IV que chez les non-fumeurs [²⁷]. Bain va même jusqu'à proscrire la pose d'implants dans les maxillaires des fumeurs si la quantité osseuse n'est pas suffisante pour poser des implants de plus de 10 mm de longueur [³²].

Santé générale du patient

La pose d'implants endo-osseux est contre-indiquée en présence de certaines maladies générales [³³]. Cependant, cela n'a pu être prouvé dans des études à long terme que dans de rares cas. Nombre d'auteurs estiment par exemple que l'implantation chez un diabétique présente un risque très élevé [¹⁰, ³³]. Le danger réside dans l'infection postopératoire, les problèmes de cicatrisation et la prédisposition pour les inflammations péri-implantaires après le traitement prothétique. L'influence du diabète sur les résultats à long terme des implants endo-osseux a été publiée récemment par Behneke et al.. Leur étude avec un contrôle à cinq ans montre deux fois plus de complications postopératoires, telles que des déhiscences de plaies, des hyperplasies tissulaires chez les patients diabétiques que chez les patients sains [³⁴]. Cependant, ils n'observent pas de différences significatives, ni en ce qui concerne les taux de succès et de survie des implants lors du contrôle à cinq ans ni pour les paramètres cliniques comme l'index de fluide du sulcus, le sondage et le niveau de l'attachement. Par contre, la perte verticale d'os, mesurée radiologiquement, était de 1,3 mm pour le groupe de patients diabétiques et de 1 mm chez les patients sains, et la perte verticale d'os était plus importante chez les patients insulino-dépendants quand le patient présentait un diabète de longue date.

Les patients ayant subi une radiothérapie sont aussi sujets à une contre-indication souvent discutée [¹⁰]. Ces patients, opérés de tumeurs malignes de la bouche et présentant une anatomie non favorable pour un traitement prothétique à la suite de la chirurgie, ont beaucoup plus besoin que les autres d'une restauration implanto-portée. Des publications récentes montrent toutefois que sous certaines conditions, un traitement avec des implants peut avoir des résultats satisfaisants [³⁵-³⁷]. Pour optimiser les résultats chez ces patients, il est recommandé que la dose complète de radiothérapie ne dépasse pas les 60 Gy, par l'administration de faibles doses de 4 à 5 Gy pendant plusieurs semaines et soit accompagnée d'une oxygénothérapie hyperbare [³⁵].

Les maladies osseuses générales peuvent souvent contrarier le résultat du traitement implantaire. Cependant, cela dépend du type de pathologie et à ce jour, aucune étude à long terme n'a prouvé que l'ostéoporose conduisait à un résultat négatif [³⁸]. Par contre, les maladies combinées avec des troubles de circulation et des perfusions sanguines de l'os (par exemple, la maladie d'Albers-Schönberg, la maladie de Paget) restent une contre-indication absolue pour un traitement implantaire.

Qualité et quantité d'os

Une condition générale pour l'ostéointégration réside, entre autres, dans la stabilité primaire des implants, qui dépend de la qualité/quantité osseuse du site implantaire. Lekholm et Zarb ont classifié les différentes qualités osseuses en quatre groupes [³⁹] :

- classe I : l'os est composé presque entiérement d'os cortical ;

- classe II : un os cortical assez large encerclant un os spongieux assez dense ;

- classe III : un os cortical fin entourant un os spongieux assez dense ;

- classe IV : un os cortical fin entourant un os spongieux très poreux.

Les différents degrés de résorption osseuse ont aussi été classifiés par les mêmes auteurs en cinq catégories :

- classe A : un procès alvéolaire presque complet ;

- classe B : une légère résorption du procès alvéolaire ;

- classe C : une résorption sévère du procès alvéolaire jusqu'au bord basal ;

- classe D : une légère résorption du bord basal ;

- classe E : une résorption assez sévère du bord basal.

Ces deux auteurs ont fixé des critères pour la sélection des patients en fonction du degré de difficulté des différentes situations : un maxillaire et une mandibule appartenant aux classes de résorption B et C et aux classes de qualité II et III ne présentent pas de difficulté thérapeutique. Par contre, les maxillaires de la classe d'atrophie A, mais avec une qualité osseuse de classe IV posent des problèmes au niveau de la stabilité primaire des implants. C'est surtout avec les implants en forme de vis et de longueur standard qu'il y aura des problèmes de stabilité primaire des implants dans l'os spongieux très poreux, en raison du manque de résorption osseuse, les implants étant placés seulement en monocortical sans atteindre l'os basal.

Lors du placement d'implants vissés, des problèmes d'échauffements et de brûlures d'os peuvent être observés au niveau d'une mandibule de n'importe quelle classe de résorption, mais plus particulièrement avec une qualité osseuse classe I [⁴⁰]. En outre, il y a moins de vaisseaux sanguins dans cette classe I. En conséquence, les dégâts produits mettent plus longtemps pour cicatriser. Dans les classes de résorption D, seuls les implants courts peuvent être utilisés, ce qui entraîne une relation défavorable entre implant et couronne. Une greffe d'os en onlay préimplantaire ou bien avec implantation simultanée peut améliorer la situation.

Le traitement avec des implants endo-osseux est toujours assez problématique et compliqué dans les groupes D et E au niveau des maxillaires en raison du volume d'os assez réduit, cela indépendamment de la qualité osseuse [⁴¹, ⁴²]. Une implantation n'est en général possible qu'avec une greffe osseuse [⁴³-⁴⁵].

Même après une ostéointégration réussie, il est indispensable de choisir un concept prothétique qui respecte la qualité osseuse individuelle. Misch tient compte de cela dans sa classification et il recommande, après l'ostéointégration et selon la qualité osseuse, une mise en fonction progressive de l'os (progressive bone loading). Ce concept repose sur le fait que le tissu osseux a la capacité de s'adapter aux changements biomécaniques fonctionnels [⁴⁶]. Une surcharge au niveau des implants de petites longueurs peut amener à des microfractures au niveau de l'interface. Des cellules conjonctives peuvent alors migrer dans les petites fissures, entraînant par la suite la perte de l'implant. De nombreux auteurs [⁴³, ⁴⁷, ⁴⁸] ont observé cliniquement le taux d'échec assez élevé pour les implants de longueur inférieure à 10 mm (^{fig. 3}). Aussi, une longueur minimale de 10 mm est nécessaire pour garantir le succès à long terme de l'implant.

L'utilisation de greffes osseuses permet d'améliorer la situation anatomique dans les sites où il n'est pas possible de poser des implants de longueurs adéquates. Des greffes du plancher du sinus [⁴⁴] ou du nez ou une greffe en onlay peuvent être pratiquées au niveau des maxillaires [⁴⁷]. Au niveau de la mandibule, il est possible de latéraliser les nerfs dans la région prémolaire/molaire, ou de procéder à des greffes en onlay (^{fig. 4a}, ^4b, ^4c et ^4d) ou en sandwich [⁴⁸]. Dernièrement, des travaux intensifs ont porté sur les augmentations en distraction - ostéogenèse en distraction [⁴⁹]. Cette méthode pourrait prochainement devenir courante dans la thérapeutique implantaire (^{fig. 5a} et ^5b).

Quant à l'épaisseur de l'os, de nombreux auteurs préconisent un minimum de 1 mm d'os sain péri-implantaire [³³, ⁵⁰] pour aboutir à un résultat favorable. La résorption postopératoire atteignant en moyenne 0,5 mm, une partie de l'implant sera dénudée dans les cas où la table osseuse péri-implantaire est inférieure à 1 mm. Là encore, la situation peut être améliorée grâce à différentes méthodes de greffes osseuses telles que l'extension plastique [⁵¹], le clivage osseux (bone splitting), l'expansion osseuse (bone spreading) et la greffe latérale avec et sans membrane [⁴¹].

Qualité des tissus mous

Outre la qualité du site osseux, la constitution et la qualité des tissus mous jouent un rôle prépondérant. D'une part, une couverture suffisante avec les tissus mous lors de la pose de l'implant est indispensable, surtout dans les cas pour lesquels l'implantation a été combinée avec une greffe. D'autre part, l'existence d'une zone de gencive attachée péri-implantaire présente, après la mise en fonction des implants, un facteur déterminant pour le pronostic à long terme des implants endo-osseux [⁵², ⁵³]. Aussi, il est recommandé de combiner la chirurgie implantaire avec une vestibuloplastie, cela surtout à la mandibule. D'autres techniques pour augmenter la gencive attachée peuvent également être utilisées au stade II de la chirurgie [⁵⁴].

Une bonne couverture du site opératoire par une gencive bien vascularisée est primordiale, surtout quand il s'agit d'une greffe. Aussi, il est indispensable de procéder à une inspection préopératoire des tissus mous. Si, par exemple, une dent doit être extraite après plusieurs résections apicales, il faut s'attendre à avoir beaucoup de tissu cicatriciel peu vascularisé (^{fig. 6}) et un défaut osseux qui doit être reconstruit. Se pose alors le problème d'une augmentation osseuse dans des conditions gingivales difficiles. Le lambeau qui a déjà perdu beaucoup de son élasticité à cause des cicatrices va rendre une adaptation sans tension assez délicate, sans oublier la mauvaise vascularisation sanguine et le tissu cicatriciel aussi au niveau du périoste. Cela peut entraîner une mauvaise régénération osseuse du côté des cellules périostées. L'utilisation des membranes pour la régénération osseuse guidée est, dans cette indication en particulier, très risquée, car l'emploi d'un matériel étranger augmente le danger d'une déhiscence tissulaire et par conséquent, d'une infection. Même une légère déhiscence avec découvrement de la membrane ou de la greffe osseuse aboutit dans la plupart des cas à un échec total [⁴²].

Les reconstructions esthétiques, particulièrement dans la zone antérieure du maxillaire, dépendent aussi de la qualité et de l'épaisseur de la gencive. La reconstruction de papilles fines et longues est beaucoup plus difficile que celle des papilles épaisses et courtes et dépend surtout de l'épaisseur de la gencive présente.

Diagnostic préopératoire

Un diagnostic insuffisant peut être responsable d'un mauvais pronostic [⁵⁵]. Outre l'inspection de la muqueuse, la palpation, la relation entre le maxillaire et la mandibule et l'occlusion, les facteurs esthétiques (la ligne du sourire, la couleur et la qualité de la gencive et l'harmonie dento-maxillaire) sont déterminants dans les restaurations implanto-portées dans les régions antérieures et spécialement maxillaires. Des modèles en plâtre avec un montage diagnostique en cire permettent, après avoir mesuré l'épaisseur de la muqueuse (bone mapping), de connaître l'épaisseur de la crête alvéolaire et de choisir le bon emplacement des implants [⁵⁶, ⁵⁷]. Ceci facilite le choix du système d'implant le plus adapté pour une reconstruction fonctionnelle et esthétique optimale.

Radiologiquement, c'est d'abord l'orthopantomogramme qui permet d'obtenir des informations sur la qualité et surtout sur la quantité verticale d'os avec les limites du canal dentaire inférieur et du sinus maxillaire. L'examen est parfois « contrarié » en raison des images peu lisibles des régions antérieures, où des rétro-alvéolaires permettent de confirmer le diagnostic. Une téléradiographie de profil est nécessaire chez les édentés complets, particulièrement pour évaluer la quantité osseuse présente au niveau du menton avant la prise d'une greffe osseuse. Un scanner avec un programme dentaire (Simplant , Dentascan , etc.) offre beaucoup plus de détails sur la quantité osseuse et les différents contours anatomiques, mais présente encore l'inconvénient d'une irradiation relativement importante. C'est la raison pour laquelle ce genre d'outil diagnostique assez sophistiqué n'est pas utilisé jusqu'à présent dans l'exercice quotidien et reste seulement indiqué dans les cas très complexes où la radiographie conventionnelle ne fournit pas les informations nécessaires. Comme alternative, il y a les tomographies classiques (Comcat ou Scanora qui livrent des radiographies pleines d'informations avec peu d'irradiation.

Choix du système d'implant

La palette des systèmes d'implant disponibles sur le marché est très vaste. Aussi, le choix entre ces différents systèmes peut s'avérer très difficile pour le chirurgien. Parce que le pronostic du traitement dépend aussi de ce choix, ce dernier ne doit pas se laisser « tenter » par l'implant le moins cher, mais opter pour le système implantaire qui répond, entre autres, aux conditions suivantes :

- l'implant doit être fabriqué par une société importante et renommée, pour assurer la disponibilité des pièces de rechange dans le futur ;

- l'existence d'une importante documentation et de plusieurs études à long terme qui prouvent l'efficacité du système ;

- un système avec une équipe internationale suffisamment importante regroupant des scientifiques et des praticiens et qui organise souvent des cours et des ateliers ;

- les implants doivent être livrés sous un emballage stérile, avec un large assortiment de pièces prothétiques permettant de résoudre chaque problème prothétique et surtout de réaliser des restaurations esthétiques.

Malgré le grand nombre de systèmes implantaires, la plupart se ressemblent ou sont des copies. En principe, il existe trois groupes différents de systèmes [³³] :

- systèmes monoblocs en un-temps chirurgical comme les implants de Linkow ou les vis de Ledermann. A cause de la mise en charge immédiate, ce genre d'implants possède aujourd'hui une indication très limitée : édentés mandibulaires ou implants provisoires ;

- systèmes en deux parties et un-temps chirurgical, transgingivaux, comme l'implant de Tübingen, ou les implants ITI Bonefit . Ces implants sont simples à placer en un-temps chirurgical et peuvent présenter longtemps une gencive saine et équilibrée. Leurs problèmes sont de deux sortes : d'une part, dans les régions esthétiques où un surcontour (ridge lap) est parfois nécessaire pour cacher le métal transgingival (^{fig. 1}) ; d'autre part, une surcharge est possible pendant la phase d'ostéointégration et peut être responsable d'infections et de perte précoce des implants (^{fig. 7a} et ^7b) ;

- systèmes en deux parties et en deux-temps chirurgicaux : la plupart des systèmes suivent ce principe comme les implants Brånemark , IMZ , Frialit 2 , etc.

La forme et la surface de l'implant jouent un rôle important dans le pronostic. Pour une implantation immédiate, par exemple, il vaut mieux prendre un implant qui a une forme semblable à la racine dentaire (^{fig. 8}) pour ne pas avoir besoin d'ultiser des membranes et avoir une bonne esthétique en raison du diamètre semblable à la dent remplacée (^{fig. 9a} et ^9b).

Outre les implants à surface lisse, il existe des implants à surface rugueuse qui sont soit couverts de TPS (titanium plasma spray) ou d'hydroxyapatite, soit traités à l'acide. Les implants à surface rugueuse semblent convenir davantage à l'os de mauvaise qualité comme l'os maxillaire ou l'os greffé que les implants à surface lisse [⁴³]. L'expérience personnelle de l'auteur, forte de plus de 4 000 implants posés dans de l'os greffé, donne raison à ces données : 85 % des implants non ostéointégrés (dans de l'os greffé) étaient des implants à surface lisse.

Facteurs peropératoires

Aménagement des tissus mous

L'incision et la réalisation d'un lambeau muqueux sont primordiales dans la chirurgie implantaire, surtout lors des reconstructions dans les zones visibles. Outre les exigences classiques pour les lambeaux (conserver un bon apport sanguin, apporter une bonne visibilité du champ opératoire, éviter les structures anatomiques importantes et assurer la fermeture de la plaie sur un fond rigide), il existe en implantologie d'autres facteurs qui peuvent influer favorablement sur le pronostic. Etant donné que des implantations sont souvent combinées avec des greffes osseuses, il est indispensable de prendre des précautions pour réaliser un lambeau non traumatisé et une fermeture étanche de la plaie sans aucune tension :

- généralement, le lambeau au maxillaire après l'incision palatine reste pédiculé vestibulairement. Pour qu'il y ait le moins de cicatrices - ce qui inévitablement a une incidence sur le résultat esthétique -, il est conseillé de se limiter, dans les régions antérieures, à une incision marginale intrasulculaire sans décharge vestibulaire ou, si cela est absolument nécessaire, à une seule décharge vestibulaire et à une distance suffisante de l'implant en distal [⁵⁴]. Les greffes de tissus conjonctifs ou, mieux encore, les lambeaux conjonctifs pédiculés palatins, décrites par Khoury et Happe [⁵⁴] peuvent considérablement améliorer le pronostic lors d'une implantation immédiate ou lors d'une greffe, en permettant une fermeture de la plaie en deux couches (^{fig. 10a}, ^10b et ^10c) ;

- l'incision à la mandibule est en revanche vestibulaire avec un lambeau pédiculé lingualement. La combinaison de l'implantation avec une vestibuloplastie, qui est envisageable avec ce genre d'incision et permet de gagner de la gencive attachée et d'avoir une couverture du site opératoire en plusieurs couches (^{fig. 11a}, ^11b, ^11c et ^11d), a aussi une influence positive pour le pronostic des implants [⁵⁴] ;

- dans les cas où une greffe osseuse compliquée (onlay) doit être pratiquée dans une région mal vascularisée, il est recommandé de limiter l'incision au minimum en pratiquant la méthode du tunnel (^{fig. 12a} et ^12b) pour ne pas affaiblir davantage l'apport sanguin du lambeau.

Aménagement de l'os

Après l'incision du lambeau et la dénudation de l'os, le site implantaire doit être préparé d'une façon très atraumatique avec des fraises bien coupantes et normalisées. Le refroidissement externe et interne des fraises est réalisé avec une solution saline ou une solution de Ringer et la vitesse de rotation est limitée à un maximum de 2 000 tours/minute pour éviter une brûlure de l'os péri-implantaire. Dans les mandibules avec une qualité osseuse de classe I, des problèmes peuvent survenir lors de la préparation du lit implantaire et de l'insertion de longs implants vissés. Un os très dur et mal vascularisé entraîne un frottement très intense entre l'implant et l'os mandibulaire pendant le vissage de l'implant ; sans un refroidissement adéquat, il y aura des brûlures de l'os [⁵⁸]. Ces lésions présenteront une série de symptômes cliniques et radiologiques qualifiées par Khoury et Pape [⁴⁰] de « Syndrome de l'os brûlé » (burned bone syndrom). Les symptômes sont des douleurs continues pendant plusieurs semaines avec des œdèmes, des rougeurs et une inflammation de la gencive adjacente ainsi qu'une ostéolyse péri-apicale [⁵⁹]. A cela, peuvent s'ajouter des abcès récidivants [⁶⁰], des fistules intra ou extra-orales, un signe de Vincent et même une ostéomyélite [⁴⁰]. Ces problèmes peuvent être évités dès que l'on s'aperçoit de la dureté élevée de l'os, en utilisant uniquement des fraises permettant un bon refroidissement externe et interne et en choisissant un implant impacté au lieu d'un implant vissé pour supprimer le frottement intense avec l'os (^{fig. 13a} et ^13b).

Lors d'une implantation dans de l'os de qualité classe IV (maxillaire), des problèmes concernant la stabilité primaire des implants vissés peuvent apparaître. Le pronostic est amélioré en condensant l'os au lieu de le fraiser et en utilisant un implant impacté à la place d'un implant vissé.

Dans les cas où le volume osseux n'est pas suffisant pour une implantation adéquate, il peut être indiqué de reconstruire la crête alvéolaire par une augmentation à l'aide d'une greffe osseuse. Selon le cas, il est possible de recourir à une extension plastique, une greffe latérale (^{fig. 14a}, ^14b, ^14c et ^14d), une greffe en onlay ou en inlay (^{fig. 15}). Les greffons en bloc vont être généralement prélevés dans la région rétro-molaire ou dans la région mentonnière de la mandibule (^{fig. 16a} et ^16b). Des greffes autogènes prélevées sur la crête iliaque restent réservées aux atrophies sévères. Lors d'une greffe osseuse, certaines règles sont à respecter :

- une stabilité primaire absolue de la greffe osseuse (par exemple, avec des vis d'ostéosynthèse) ;

- un contact intime entre l'os résiduel et l'os greffé ;

- une fermeture étanche de la plaie sans la moindre tension du lambeau ;

- une antibiothérapie prophylactique.

Dans les cas où une augmentation minime de la crête est nécessaire, il est envisageable de réaliser des techniques de clivage de l'os (bone splitting) ou d'expansion osseuse (bone spreading) (^{fig. 17a}, ^17b et ^17c). La ROG (régénération osseuse guidée) donne aussi de bons résultats probants pour reconstruire de légers défauts localisés en utilisant des membranes et des particules d'os autogène. Plusieurs études cliniques et histologiques ont prouvé l'efficacité de la membrane Gore-Tex non résorbable comme protection du site de régénération osseuse contre l'invasion des fibroblastes gingivaux [⁴², ⁶¹, ⁶²]. Mais le grand problème de ces membranes réside dans leur sensibilité à l'infection : les pores de la membrane Gore-Tex forment un milieu propice à la rétention et la prolifération bactérienne. Notre expérience sur dix ans avec la membrane Gore-Tex révèle un taux d'exposition et d'infection de la membrane de 24 % (n = 462 membranes) bien que cela dépende de l'indication et de l'expérience du chirurgien. Cette exposition atteignait un maximum (50 %) dans les augmentations verticales et un minimum (2 %) dans le traitement des fenestrations. Une fermeture de la plaie en deux couches comme dans le cas du lambeau conjonctif palatin [⁵⁴] peut minimiser énormément la possibilité d'exposition.

Les membranes en titane Bone Schield sont aussi des membranes non résorbables, mais sont beaucoup moins sujettes aux infections que les Gore-Tex [⁶³]. Ces membranes seraient idéales pour stabiliser et protéger les greffes de particules d'os (^{fig. 18a}, ^18b et ^18c) ou pour fermer la fenêtre vestibulaire lors d'une greffe du plancher sinusien.

Par contre, toutes les membranes résorbables se résorbent souvent d'une façon incontrôlée et peuvent provoquer des résorptions graves de tout ce qui est résorbable comme la greffe osseuse et même la crête alvéolaire (^{fig. 19a}, ^19b et ^19c).

Traitement provisoire

Avant de mettre en charge les implants, une attente de trois mois minimum, parfois même de six mois au maxillaire pour ce qui est des implants à surface lisse, est généralement nécessaire pour permettre l'ostéointégration des implants. Après une augmentation du plancher du sinus, cette durée est portée à neuf mois [⁴⁵]. Pendant cette période, il faut faire particulièrement attention à ce que les implants ne reçoivent aucune charge. Les patients édentés restent habituellement 10 à 14 jours sans aucune prothèse. Un rebasage mou de la prothèse est ensuite effectué pour toute la durée de la phase de guérison. Beaucoup de complications postopératoires sont dues à des prothèses mal adaptées. Les prothèses amovibles à appui muqueux sont particulièrement nocives pour les régions qui ont été greffées. Aussi, plusieurs auteurs [⁴⁷, ⁴⁸] recommandent de ne porter aucune prothèse amovible après des greffes osseuses pour une période qui peut durer jusqu'à six mois (par exemple, après une greffe totale des maxillaires). Comme alternative à la prothèse amovible, un bridge collé ou un bridge scellé dans les cas d'édentations unitaires ou encastrées peuvent être envisagés. Chez les édentés complets, seule est possible l'utilisation d'implants provisoires qui vont être placés dans la crête restante, permettant la réalisation d'un bridge provisoire implanto-porté qui n'exerce aucune pression et ne nuit pas à la greffe osseuse [⁶⁴]. Le patient, après une greffe étendue, quitte alors l'hôpital avec un bridge fixe lui offrant un confort buccal appréciable (^{fig. 20a}, ^20b et ^20c).

(1) Friadent : Route de Montereau, BP 106, Darvault, 7793 Nemours Cedex. Tél. : 01 60 55 55 45 - Fax : 01 60 55 55 49.

(2) Waid Service Commercial, ZI Sainte-Apolline, 23, rue des Poiriers, 78370 Plaisir. Tél. : 01 30 79 18 28 - Fax : 01 30 79 18 29 - E-mail : PVallois@waid.fr.

(3) Centre de radiologie dentaire et maxillo-faciale, 105, avenue du Général de Gaulle, 92200 Neuilly-sur-Seine. Tél. : 01 47 47 02 80 - Fax : 01 47 45 06 15.

(4) Hologic, 35, rue du Saulé Trapu, 91882 Massy Cedex. Tél. : 01 60 13 39 38. Fax : 01 60 13 34 41.

(5) Straumann, 67, avenue de l'Europe, Emerainville, 77437 Marne-la-Vallée cedex 02. Tél. : 01 64 61 69 02. Fax : 01 64 61 69 03.

(6) Nobel Biocare, 80, avenue des Terroirs-de-France, 75607 Paris Cedex 12. Tél. : 01 53 33 89 10 - Fax : 01 53 33 89 33.

(7) W. L. Gore, Z. I. de Saint-Guénault, 4, rue Jean Mermoz, 91031 Evry cedex. Tél. : 01 60 79 60 79. Fax : 01 60 77 27 60.

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