Traitement orthodontique et implantaire de l'agénésie des incisives latérales supérieures

Examen clinique

Mademoiselle S., sportive de haut niveau, âgée de 15 ans, consulte à la demande de son praticien traitant, un orthodontiste spécialiste, afin d'améliorer son esthétique bucco-dentaire marquée par de nombreux espaces interdentaires. Cette patiente présente une typologie brachyfaciale avec une rotation mandibulaire antérieure. Elle est en classe III dentaire et squelettique. L'examen dentaire clinique et radiologique montre une microdontie et les agénésies des incisives latérales supérieures et des dents de sagesse inférieures. Les canines maxillaires occupent une position mésiale par rapport à leurs homologues temporaires (^{fig. 1}, ², ³ et ⁴).

Plan de traitement

La mésialisation des canines est contre-indiquée en raison de la classe III. Par ailleurs, l'occlusion s'en trouverait perturbée, d'autant plus que les rapports interarcades sont satisfaisants au niveau des molaires et des secondes prémolaires.

Le traitement consistera en :

- l'extraction des canines lactéales maxillaires ;

- une ouverture des espaces pour les incisives latérales maxillaires ;

- une fermeture des espaces à la mandibule sans modifier les axes des incisives, c'est-à-dire avec perte d'ancrage postérieur ;

- une contention et remplacement provisoire des latérales ;

- un traitement implantaire et/ou prothétique pour remplacer 12 et 22.

Même si sa nature exacte et son déroulement ne peuvent être précisés, le traitement implantaire doit être évoqué dès cette phase. Les traitements alternatifs sans implants seront aussi explicités de façon à souscrire à notre devoir d'information [¹] et permettre à la patiente de choisir en toute connaissance de cause.

Réalisation clinique

Phase orthodontique (V. Lesne)

Un appareillage multibague est mis en place pour fermer les espaces à la mandibule et distaler les canines maxillaires. Il sera actif pendant 28 mois afin d'obtenir, en accord avec l'implantologiste, un espace mésio-distal de 5,5 à 6,5 mm pour chacune des incisives latérales. Le recours à un implant Screw-Vent à col droit et étroit de 3,5 mm permet de limiter le besoin d'ouverture de 1 à 1,5 mm par rapport à un implant standard à hexagone externe [²]. La préparation orthodontique des sites receveurs s'attachera à éviter toute convergence des racines des centrales et canines afin de ménager un couloir implantaire propre à la pose d'implants les plus longs possible. L'orientation vestibulaire de la racine de canine et palatine de la racine d'incisive centrale contribue aussi à ce couloir. Il convient cependant d'éviter une position trop mésiale des apex des incisives centrales qui provoquerait la bascule distale des couronnes, ouvrant ainsi un diastème triangulaire inesthétique avec un point de contact trop apical. Ces axes seront contrôlés par une radiographie panoramique (^{fig. 5}).

Simultanément, une traction postéro-antérieure de l'arcade supérieure par appui fronto-mentonnier est pratiquée afin d'éviter une aggravation de la classe III durant le traitement. La contention est assurée par un dispositif collé en palatin des incisives supérieures et un fil collé en lingual de 34 à 44. De plus, un appareil en résine amovible est confectionné pour le remplacement temporaire des incisives latérales (^{fig. 6} et ⁷).

Phase implanto-prothétique (P. Exbrayat)

La patiente est revue après la fin de la phase orthodontique munie d'une radiographie du poignet qui atteste de la fin de sa croissance [³]. Le cartilage de conjugaison du radius montre, en effet, une complète calcification. Ce stade est important à déterminer, car un traitement par implant ne doit pas être entrepris avant la fin de la croissance [³-⁵].

L'examen clinique révèle une forte concavité vestibulaire en regard des sites des latérales. Dans le sens mésio-distal, l'appareil amovible a bien maintenu l'espace nécessaire au remplacement harmonieux des incisives. Le tissu gingival est sain, mais fin, et témoigne d'une excellente hygiène bucco-dentaire (^{fig. 8}, ⁹, ¹⁰ et ¹¹). Afin d'évaluer le volume osseux disponible, un examen tomodensitométrique est prescrit. Il consiste en une acquisition spiralée en coupes millimétriques complétées de reconstructions à l'échelle 1 de type Dentascan et perpendiculaires aux arcades dentaires. L'analyse du scanner révèle un profil osseux très insuffisant dans le sens vestibulo-palatin, confirmant l'impression clinique (^{fig. 12}). La plus grande partie de la crête osseuse est limitée à 3 mm comme le montre les ^{figures 13} et ¹⁴ où un calque copie de l'implant envisagé est positionné sur la coupe coronale médiane des sites à implanter. On peut nettement voir que cet implant couvre toute la crête osseuse.

Face à cette insuffisance osseuse, plusieurs techniques sont proposées pour améliorer quantitativement le site osseux receveur et permettre l'implantation. En cas d'insuffisance limitée où seules quelques spires de l'implant seraient exposées, le recours à des matériaux de comblement artificiel, par exemple : Bioglass^® [⁶], ou d'origine humaine, par exemple : Phoenix^® [⁷], ou animale, par exemple : BioOss^® [⁸] est envisageable et ont chacun leurs partisans. Dans les cas d'insuffisance marquée où la stabilité primaire de l'implant ne pourrait être obtenue directement, les greffes autogènes offrent les meilleures chances de succès [⁹-¹⁴]. Le prélèvement est effectué soit au menton quand la reconstruction intéresse deux ou trois dents soit à la crête iliaque ou au niveau de l'os pariétal si la quantité nécessaire est beaucoup plus importante. D'après les travaux indexés [⁹-¹³], les prélèvements symphysaires montrent une résorption limitée entre 0 et 25 % et un minimum de complications postopératoires. Selon Smith et al. [¹⁵], Zins et al. [¹⁶] et Borslap [¹⁷], les greffes d'os membranaire, qu'elles soient mandibulaire ou pariétale, offrent une résorption moindre des greffons que les greffes d'origine endochondrale (os iliaque ou costal). Parmi les facteurs évoqués, Kusiak et al. [¹⁸] citent l'origine embryologique identique des sites donneur et receveur et une revascularisation plus rapide du greffon d'origine membranaire.

Notre cas clinique se prête bien à une greffe d'origine mentonnière qui a le mérite de limiter le territoire d'intervention au seul site buccal et de rester ainsi dans notre zone de compétence. Devant l'approbation de la patiente à notre plan de traitement, son consentement éclairé ainsi que son accord pour le coût global sont recueillis par écrit. Le bilan médical et biologique ne révélant pas de contre-indication à l'acte chirurgical envisagé, l'intervention est planifiée et l'ordonnance préopératoire remise. Elle comprendra un antibiotique type Amoxicilline, un anti-inflammatoire type corticoïde, un antalgique antipyrétique, un tranquillisant type Hydroxyzine ou Diazépam et un bain de bouche.

Le site receveur est abordé en premier afin de visualiser le relief osseux et confirmer cliniquement les informations radiologiques. Les sites de 12 et 22 sont traités de façon similaire. Après une anesthésie para-apicale noradrénalinée de canine à canine, une incision horizontale légèrement déportée en palatin est complétée de deux incisions verticales ménageant une fine attache papillaire en proximal et allant en vestibulaire au-delà de la ligne de jonction muco-gingivale. Ces lambeaux de pleine épaisseur sont élevés pour découvrir une mince table osseuse qui justifie le recours au greffon mentonnier.

Le site donneur a également reçu un anesthésique local avec vasoconstricteur. Une seule incision en arc de cercle [¹⁹] est pratiquée de prémolaire à prémolaire, juste en dessous de la ligne de jonction muco-gingivale et oblique vers le bas jusqu'au contact osseux. Les tissus gingival et musculaire sont réclinés, y compris le périoste jusqu'au bord basilaire en prenant garde aux émergences des trous mentonniers qui doivent être visualisés. Les prélèvements osseux sont réalisés sous irrigation abondante à la fraise Zékria en deux blocs de part et d'autre de la symphyse, en respectant le bord basilaire et à distance des apex incisifs (^{fig. 15}). Ils intéressent la corticale et une bonne part d'os spongieux.

Chaque bloc est retouché pour gommer tout angle vif et est positionné sur son site receveur (^{fig. 16} et ¹⁷). Kahnberg et al. [²⁰] ont bien démontré l'importance d'harmoniser forme du site receveur et forme du greffon afin d'établir entre eux une bonne surface de contact. Il est transfixé par une vis d'ostéosynthèse fine en titane ou plus souvent en alliage chrome-cobalt. Sa stabilité primaire est indispensable à l'efficacité de la greffe. Les bords du greffon sont garnis en complément par de l'os spongieux. Le lambeau est alors rabattu en prenant soin de libérer son attache haute pour le suturer sans tension. En plus des points séparés, une suture apicale continue est réalisée à cet effet.

Les zones de prélèvement mentonnier sont comblées à l'aide d'une lamelle d'os spongieux d'origine humaine découpée à la dimension adéquate dans un bloc de 5 x 15 x 20 mm (^{fig. 18}). Ce substitut Phoenix^® est un greffon d'os spongieux acellulaire, lyophilisé et radiostérilisé, qui sert d'ostéoarchitecture au caillot sanguin et de soutien aux tissus mous sus-jacents (^{fig. 19}). Il est issu d'un seul donneur lors d'une opération orthopédique de la hanche qui a subi la sélection clinique et l'ensemble des examens sérologiques conformes au décret 97-928 du 9 octobre 1997. Ce substitut Phoenix^® est agréé par le ministère de la Santé sous le numéro 96-021 01B02. Il est livré dans un double emballage stérile.

L'intervention s'achève avec la fermeture en deux plans du volet muco-gingival mandibulaire et l'application immédiate de glace qui sera prolongée aussi fréquemment que possible durant les trois premiers jours. Les instructions postopératoires sont remises par écrit à la patiente.

Les fils de suture sont ôtés à 10 jours et l'herméticité des lambeaux est contrôlée. Cette complication est la plus fréquente et génère une fonte du greffon pouvant conduire en cas d'infection à sa perte totale. Nous contrôlons aussi lors de ce rendez-vous que la prothèse provisoire amovible n'interfère pas avec les greffons. Une téléradiographie de profil (^{fig. 20}) donne une vue globale des sites donneur et receveur.

La greffe autogène fait l'objet d'un suivi clinique mensuel pendant cinq mois au bout desquels la pose des implants est programmée (^{fig. 21}). Le contexte d'intervention est rigoureusement le même pour cette deuxième phase aussi bien pour la prémédication que pour le type d'anesthésie. Les lambeaux d'accès procèdent des même incisions que lors de la greffe autogène et permettent de visualiser le gain osseux très conséquent mais moindre pour le site de 12 (^{fig. 22}) que pour celui de 22 (^{fig. 23}). Nous procédons à la pose en 22 d'un implant Screw-Vent standard de 3,75 x 13 mm en alliage de titane (^{fig. 23}, ²⁴, ²⁵ et ²⁶) et en 12 d'un implant Screw-Vent mini de 3,3 x 16 mm en alliage de titane Ti-6Al-4V (^{fig. 22} et ²⁷). Ces deux implants ont la même configuration au niveau du col avec un hexagone interne identique et un diamètre d'émergence à 3,5 mm [² et ²¹]. Ainsi, les procédures prothétiques seront rigoureusement les mêmes. La pose des implants dans un site greffé d'origine mentonnière justifie le recours à un taraudage en raison de la grande dureté de cet os et afin que l'insertion de l'implant se fasse sans contrainte sur le greffon. Les points de suture séparés en vicryl 4.0 à résorption rapide permettent un recouvrement total des implants par les lambeaux muco-gingivaux. Un suivi clinique (^{fig. 28}) et radiographique (^{fig. 29}, ³⁰ et ³¹) est assuré pendant la période d'ostéointégration de six mois environ.

La mise en fonction des implants, toujours sous anesthésie locale, est réalisée sept mois après la pose (^{fig. 32}, ³³, ³⁴ et ³⁵). Elle permet d'attester de l'excellente ostéointégration des implants selon les critères définis par Albrektsson et al. [²²] avec un intime contact os/implant marqué par son immobilité et un son mat à la percussion. Les clichés radiologiques confirment l'absence de zone radioclaire à l'interface. La mise en fonction est l'occasion d'optimiser l'environnement gingival des implants avec un repositionnement apical des lambeaux d'accès. La quantité des tissus initiaux n'a pas imposé ici le recours à un greffon de conjonctif enfoui comme nous le proposons fréquemment pour regalber la zone vestibulaire [²³].

La qualité des tissus gingivaux est bien perceptible sur les ^{figures 36}, ³⁷ et ³⁸ à quatre semaines, en particulier le bandeau de gencive attachée et la préservation des papilles.

La phase prothétique débute par la prise d'empreinte avec un silicone en deux viscosités polymérisant par addition. Chaque implant est surmonté d'un transfert transvissé à double gorge et méplat (^{fig. 39}) qui sera repositionné dans l'empreinte après avoir été associé à un duplicata d'implant. En raison de l'axe externe des implants, la prothèse fixe consiste en des faux-moignons transvissés rectifiés et surcoulés en alliage précieux (^{fig. 40} et ⁴¹) et des couronnes céramo-métalliques unitaires scellées. L'emboîtement hexagone mâle du faux-moignon et hexagone femelle de l'implant offre une stabilité spécifique à ce système implantaire qui réduit considérablement les risques de dévissage [²⁴]. La réalisation sur le même maître-modèle de ces deux étages prothétiques doit permettre une adaptation parfaite sans débord ou surcontour ainsi que le confirment les radiographies de contrôle rétro-alvéolaires (^{fig. 42} et ⁴³). Si l'axe des implants avait été plus palatin avec une émergence des vis sur cette face, une prothèse à un seul étage et transvissée aurait été préconisée [²⁵].

Le résultat esthétique peut être apprécié sur les ^{figures 42}, ⁴³, ⁴⁴, ⁴⁵, ⁴⁶ et ⁴⁷ où l'intégration harmonieuse des prothèses fixes récompense des efforts accomplis par l'équipe soignante et la patiente. Plus d'une année de patience aura été nécessaire pour obtenir ce résultat. Ce facteur temps demeure la principale doléance des patients qui s'engagent dans la voie d'une réhabilitation complexe implanto-portée. Si des perspectives s'ouvrent pour raccourcir les procédures pour certains types de traitements implantaires - notamment prothèse totale mandibulaire sur barre ou boutons-pressions - la plus grande prudence reste de mise pour les cas que nous venons de décrire où le respect biologique des tissus dicte le calendrier.

Remerciements au Dr François Panel qui nous a adressé la patiente, au Dr Pierre Bertrand pour son aide opératoire, à Mlle Séverine Milon qui nous assiste avec compétence et dévouement depuis neuf ans et au laboratoire de prothèse dentaire de M. Christian Veuillet au sein duquel R. Ferritti et P. Duranton ont réalisé ce remarquable travail.

Bibliographie

• 1. Bert M, Missika P. Les implants ostéointégrables. Paris : Editions CdP, 1992.
• 2. Khayat P, Chiche F, Exbrayat P. Intérêt et indications d'un implant vissé à hexagone interne : le Screw-Vent (1re partie). J Parodont 1994;13(3):309-321.
• 3. Thilander B, Ödman J, Gröndahl X, Lekholm U. Aspects on osseointegrated implants inserted in growing jaws. A biometric and radiographic study in the young pig. Eur J Orthod 1992;14:99-109.
• 4. Thilander B, Ödman J, Gröndahl X, Friberg B. Implants ostéointégrés chez l'adolescent. Une solution de remplacement des dents manquantes ? Rev Orthop Dent Fac 1996;30:381-393.
• 5. Brugnolo E, Mazzocco C, Cordioli G, Majzoub Z. Clinical and radiographic findings following placement of single-tooth implants in young patients. Case reports. Int. J Periodont Rest Dent 1996;16(5):421-433.
• 6. Sautier JM, Loty C, Loty S. Les bioverres et leurs applications cliniques dans la régénération osseuse: revue de littérature. J Parodont Impl Oral 1998;17:431-439.
• 7. Isidori M, Chavrier C. Les biomatériaux en implantologie : risques, sécurité et réglementation. Implant 1998;4(3):171-185.
• 8. Valentini P, Abensur D. Maxillary sinus floor elevation for implant placement with DFDBA and bovine bone Bio Oss: a clinical study. Int J Periodont Rest Dent 1997;17(3):233-241.
• 9. Koole R, Bosker H, Noorman van der Dussen F. Secondary autogenous bone grafting in cleft patients comparing mandibular and crista iliaca grafts. J Cranio-Maxillofac Surg 1989;17:28-39.
• 10. Misch CE, Resnik RR, Ismail YH. Reconstruction of maxillary alveolar defects with mandibular symphysis grafts for dental implants: a preliminary procedural report. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:360-366.
• 11. Misch CE. Bone grafting materials in implant dentistry. Implant Dent 1993;2:158-167.
• 12. Sindet-Pedersen S, Enemark H. Reconstruction of alveolar clefts with mandibular or iliac crest bone grafts: a comparative study. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:554-558.
• 13. Sindet-Pedersen S, Enemark H. Mandibular bone grafts for reconstruction of alveolar clefts. J Oral Maxillofac Surg 1988;46(7): 533-537.
• 14. Wolford M, Cooper L. Alternative donor sites for maxillary bone grafts. J Cranio Maxillofac Surg 1985; 43:471-472.
• 15. Smith JD, Abramson M. Membranous vs endochondral bone autografts. Arch Otolaryngol 1974;99:203-210.
• 16. Zins JE, Whitaker LA. Membraneous vs endochondral bone autografts: implications for craniofacial reconstruction. Surg Form 1979;30:521-528.
• 17. Borstlap WA et al. Early secondary bone grafting of alveolar cleft defects. A comparison between chin and rib grafts. J Cranio Maxillofac Surg 1990;18:201-205.
• 18. Kusiak JF, Zins JE, Whitaker LA. The early revascularisation of membraneous bone. Plast Reconst Surg 1985;76:510-517.
• 19. Tulasne JP, Amzalag G, Sansemat JJ. Implants dentaires et greffes osseuses. Cah Prothèse 1990;71:81-95.
• 20. Kahnberg KE, Nystrom E, Bartholdsson L. Combined use of bone grafts and Brånemark fixtures in the treatment of severly resorbed maxillae. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:297-304.
• 21. Khayat P, Nader N. Intérêt et indications d'un implant vissé à hexagone interne : le Screw-Vent (2e partie). J Parodont 1995;14(1):31-41.
• 22. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson RA. The longterm efficacy of currently-used dental implants: review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1:11-25.
• 23. Exbrayat P, Demange G. Réhabilitation orthodontico-implantaire d'une agénésie antérieure. Inform Dent 1996;39:2985-2990.
• 24. Nicholls JI, Basten C. A comparison of three mechanical properties of four implant designs. Postgraduate Dent 1995;2(1):4-12.
• 25. Khayat P, Nader N, Exbrayat P. Single tooth replacement using a one-piece screw-retained restoration. Pract Periondont Aesthet Dent 1995;7(9):61-69.