Diagnostic différentiel et stratégies thérapeutiques lors des complications et échecs implantaires d'origine biologique : une revue de littérature

L'essentiel de ce qu'il faut retenir : La recherche a porté sur les publications en langue anglaise (revues, comptes rendus, livres) parues jusqu'en décembre 1998. Seules les complications d'origine biologique (atteinte des tissus durs et mous, perte d'ostéointégration) ont été étudiées. Une distinction est établie entre les implants présentant une atteinte des tissus mous (ailing implants) et ceux dont le support osseux est atteint, mais encore stables (failing implants) que les auteurs considèrent comme des implants « en cours d'échec ». Les implants mobiles sont les échecs avérés. Les trois étiologies majeures sont :

- une cicatrisation défaillante (trauma chirurgical, micromouvements, désordres systémiques) ;

- la contamination bactérienne (à la pose, par les dents environnantes, par accumulation de plaque) ;

- les surcharges occlusales.

Ces complications pourront survenir à différentes étapes du traitement implantaire et le diagnostic devra être correctement posé :

- pendant l'ostéointégration, douleurs, suppurations et fistules imposeront une investigation radiographique, voire une exploration chirurgicale ;

- lors de la mise en fonction et au cours des étapes prothétiques : douleurs au vissage ou à la mobilisation (la mobilité implantaire étant toujours le signe cardinal de l'échec) ;

- après pose de la prothèse, les contrôles porteront sur les tissus mous, la stabilité prothétique, l'occlusion et la perte osseuse marginale.

De nombreuses mesures sont proposées pour éviter ou traiter ces complications. Les mesures préventives consistent en : thérapeutiques pharmacologiques, débridement mécanique ou chirurgie muco-gingivale. Seule l'antibiothérapie de couverture préopératoire apporte la preuve clinique de son efficacité par la diminution des échecs précoces. L'augmentation ou l'apport de muqueuse kératinisée n'a pas de support scientifique réel.

Les traitements curatifs visent à récupérer les implants en voie d'échec par élimination bactérienne ou suppression des surcharges occlusales. Ils associent l'action d'anti-infectieux par voie générale et locale à des débridements chirurgicaux et à une détoxification de la surface implantaire. Là encore, les preuves cliniques et scientifiques manquent à la validation de ces techniques.

La régénération osseuse, utilisée seule ou en association avec un comblement osseux, n'apporte pas aujourd'hui de résultats régulièrement prévisibles.

Les auteurs proposent l'identification et l'éradication la plus précoce possible des facteurs étiologiques (les patients sont invités à consulter sans attendre dès l'apparition de signes cliniques douteux). Si l'amélioration n'est pas évidente, il conviendra de déposer l'implant.

Ce que j'en pense : Il s'agit d'un travail d'analyse bibliographique (220 références ont été retenues) très intéressant et original, visant à répertorier ce type de complications et à recenser les différentes thérapeutiques proposées.

Il existe un hiatus important entre la multitude de solutions thérapeutiques proposées et le peu de preuves scientifiques de leur efficacité. Des études cliniques contrôlées et multicentriques seront nécessaires pour aboutir à un consensus thérapeutique. Il n'existe pas aujourd'hui de réelle parade à l'échec implantaire programmé, hormis le respect des règles fondamentales lors de l'établissement du plan de traitement et de son exécution clinique.

Il conviendrait d'insister un peu plus sur le rôle des contraintes mécaniques dans l'étiologie des échecs.

Ce que j'ai appris : Le traitement des complications et échecs biologiques manque d'assise scientifique valable et repose sur une expérience empirique, fondée uniquement sur des études in vitro ou chez l'animal, n'amenant pas la preuve clinique de leur efficacité. Dans le domaine des thérapeutiques anti-infectieuses, les études sont même parfois contradictoires.

Les anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS) pourraient jouer un rôle dans la prévention de la perte osseuse.

Une confirmation intéressante nous est apportée : il n'y a pas de preuves scientifiques révélant qu'un implant situé dans la muqueuse alvéolaire présente un risque d'échec plus important.