Piliers en céramique

Depuis l'avènement de l'implantologie, de nombreux composants prothétiques ont été développés afin de pouvoir faire face à toutes les situations cliniques possibles.

Pour répondre aux exigences esthétiques actuelles, des piliers en céramique peuvent être utilisés dans le secteur antérieur (^{Fig. 1}). Ces piliers ont des avantages et des inconvénients par rapport au pilier usiné en titane. En choisissant l'édentement unitaire comme modèle, nous allons, à l'aide de quelques situations cliniques, analyser les différents aspects de ces composants.

Pilier usiné en titane (CeraOne^®)

C'est un composant préfabriqué, standardisé, parfaitement symétrique, « prêt à l'emploi ». Il existe en différentes dimensions, en fonction de l'épaisseur de la gencive (^{Fig. 2}).

Avantages

Comme tous les composants usinés, son utilisation est très simple. Il suffit de choisir le composant de bonne dimension et de le visser sur l'implant.

Le serrage s'effectue à 32 Ncm avec un contre-couple.

L'empreinte de la prothèse peut être réalisée lors de la même séance. Celle-ci est effectuée simplement, à l'aide d'un transfert usiné. C'est un composant en titane, biocompatible, permettant la formation d'une attache gingivale.

Inconvénients

C'est un composant standardisé, symétrique. L'épaulement de ce pilier est donc horizontal et perpendiculaire à son axe longitudinal. Celui-ci doit être situé théoriquement à environ 1 à 2 mm sous la gencive. Mais le contour gingival n'est, lui, jamais symétrique. Certaines limites prothétiques, sur une même dent, peuvent être situées à 4 ou 5 mm en sous-gingival, ce qui pose un problème d'élimination du ciment de scellement.

C'est un composant métallique, donc inesthétique. Dans certaines situations esthétiques complexes, lorsque le sourire est gingival et que la gencive est fine, le pilier peut être visible à travers la gencive marginale en lui donnant une coloration grisâtre. En cas de récession gingivale, le métal est exposé.

Piliers adaptables

Pilier CerAdapt^®

Le pilier CerAdapt^® a été mis au point par V. Prestipino et A. Ingber en 1993 (^{Fig. 3}, ⁴ et ⁵). Ce composant doit être adapté à partir d'un cylindre préfabriqué en alumine pure frittée à densité finale.

Un des avantages du pilier céramique étant la suppression du métal, la couronne sera réalisée avec un procédé céramo-céramique.

Avantages

L'esthétique puisqu'il s'agit d'un composant en alumine.

La biocompatibilité, puisque l'alumine autorise la formation d'une attache gingivale. Ce composant est fraisé au laboratoire et donc adapté à l'anatomie gingivale du patient. Les limites cervicales sont homothétiques au feston gingival.

Le profil d'émergence peut être adapté par adjonction de céramique.

Ce pilier présente un système de contre-couple interne permettant son serrage sur l'implant à 32 Ncm.

Inconvénients

Une empreinte doit être prise sur l'implant pour obtenir le modèle de travail permettant l'usinage du pilier.

Celui-ci doit être essayé et éventuellement modifié avant la réalisation prothétique.

Au laboratoire, l'usinage du pilier est une opération difficile et relativement longue. Le pilier est assez fragile. Le taux de fracture lors de l'usinage n'est pas négligeable.

Les possibilités de rattrapage d'axe de l'implant et de modifications du profil d'émergence sont faibles.

La mise en place du pilier en bouche sur l'implant et son serrage avec le système de contre-couple sont des opérations délicates. Le pilier n'est disponible que dans une seule teinte.

Le profil d'émergence peut être modifié par adjonction de céramique, mais l'attache gingivale, sur la céramique glacée, est de moins bonne qualité que sur l'alumine.

Le pilier Procera^®

Il s'agit d'un système de fabrication assistée par ordinateur. Une empreinte doit être prise sur l'implant pour obtenir le modèle de travail avec une fausse gencive.

Un scanner permet avec le modèle préparé de dessiner en 3D le pilier (^{Fig. 6}). Ces données sont envoyées, via un modem, à l'unité de production qui se trouve en Suède.

Le pilier est alors usiné par fraisage numérique à partir d'une pièce en céramique équivalente au CerAdapt^®, mais dont les dimensions sont différentes, autorisant ainsi des possibilités de rattrapage d'axe et de modification du profil d'émergence plus importantes (^{Fig. 7a} et ^7b).

Le système Procera^® permet également l'élaboration de chapes en alumines permettant la réalisation de couronnes céramo-céramiques.

Avantages Par rapport au pilier

Par rapport au pilier CerAdapt^®, la mise en forme ne se fait pas au laboratoire de prothèse par fraisage avec une turbine, mais dans une unité de production par fraisage numérique.

Les limites cervicales et le profil d'émergence sont définis lors de l'enregistrement scanner.

Ce pilier présente un système de contre-couple interne permettant son serrage sur l'implant à 32 Ncm.

Inconvénients

Il est nécessaire d'essayer le pilier et, éventuellement, de procéder à des modifications avant de réaliser la couronne.

La manipulation en bouche d'un pilier adapté n'est pas aisée. Une seule position est possible sur l'implant. La réalisation par le laboratoire d'une petite clé de positionnement en résine peut aider à sa mise en place.

Le descellement d'une couronne céramo-céramique, même lorsqu'un ciment provisoire est utilisé est très difficile. Le risque de fracture lors de cette manipulation est important. Il n'y a donc pas de possibilité de réévaluation une fois la couronne posée. Le système Procera^® ne permet pas la réalisation d'un évent dans la chape d'alumine pour laisser passer un instrument pour faire levier, permettant le descellement de la couronne.

Conclusions

Si l'amélioration du résultat esthétique est indéniable grâce à l'utilisation des composants céramiques, il faut mettre en balance la lourdeur du protocole d'utilisation par rapport aux piliers standardisés (^{Tableau I}). Tous ces composants adaptables, quel que soit le système, sont d'une utilisation complexe.

L'utilisation de ces composants doit être réservée aux situations cliniques où les exigences esthétiques sont primordiales :

- édentement antérieur ;

- sourire gingival.

Idéalement, il faudrait poser le pilier en céramique avec une dent provisoire et attendre la maturation complète des tissus parodontaux. Après cette dernière phase de cicatrisation, les limites cervicales du pilier sont contrôlées, éventuellement modifiées et la couronne définitive peut être réalisée.

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