Esthétique et implantologie Gestion des tissus osseux et péri-implantaires

En réalité, l'ouvrage de Patrick Palacci et Ingvar Ericsson - auquel ont participé des intervenants d'un très haut niveau - est plus qu'un nouveau recueil sur l'esthétique en implantologie (un de plus !) ; c'est une synthèse de connaissances actualisées dans de nombreux domaines. Patrick Palacci n'en est pas à son coup d'essai, puisqu'il vient conforter et mettre à jour de nombreuses notions déjà développées dans un précédent ouvrage.

Ici, ce n'est pas à l'aspect purement « cosmétique » auquel se sont attachés les auteurs, mais davantage à la recherche fondamentale de la stabilité tissulaire à long terme.

C'est pour le scrupuleux respect de ces concepts que la lecture de ce livre mérite, en priorité, d'être conseillée. L'articulation générale de l'ouvrage est cohérente et très didactique, passant en revue les différentes étapes du traitement, depuis l'observation clinique et l'examen préimplantaire jusqu'à la restauration finale. Les rappels fondamentaux sur l'ostéointégration nous gratifient d'une excellente mise au point sur l'importance de la stabilité implantaire (primaire et secondaire) et les moyens de l'estimer et la quantifier, en particulier grâce à l'aide précieuse de l'analyse par fréquence de résonance.

Les quatre facteurs clés de la réussite sont définis comme étant: la chirurgie d'augmentation, la position des implants, l'aménagement des tissus mous et la qualité de la restauration prothétique. Les auteurs mettent l'accent sur l'importance du travail à effectuer en amont de l'acte chirurgical, en particulier sur l'observation et la quantification la plus précise possible de l'environnement osseux et muqueux, voire des déficits tissulaires pouvant grever le résultat esthétique. À cette fin, ils proposent une classification du secteur antéro-maxillaire tenant compte des modifications dans le sens horizontal et vertical. Cette analyse permettra d'envisager une planification des interventions éventuelles d'augmentation osseuse et/ou gingivale et leur place dans la séquence thérapeutique.

La philosophie du positionnement implantaire est, bien sûr, très largement développée et va déterminer le respect de l'espace interimplantaire (embrasures, papilles) et l'inclinaison optimale des implants. Ces paramètres sont d'une importance capitale dans le succès du traitement.

Pour y parvenir de façon idéale (et surtout reproductible), l'auteur présente et décrit, de manière détaillée, les guides de positionnement préchirurgicaux pouvant être essayés en bouche comme sur les modèles d'étude et les guides de positionnement des implants utilisés pendant la phase chirurgicale.

Cet ensemble de guides métalliques permettra au praticien d'analyser la faisabilité du projet implantaire (ainsi que le choix du nombre et du type d'implants) et d'assurer au cours de la chirurgie le contrôle des axes d'insertion et le parallélisme ainsi que le respect des distances idéales entre les implants.

Le chapitre 7, écrit en collaboration avec Peter Moy, est consacré aux augmentations mineures de volume osseux. La gestion de ces défauts se concentre essentiellement sur le secteur maxillaire.

Les auteurs distinguent les zones postérieures maxillaires, soumises aux pressions masticatoires avec le risque d'une résorption verticale et les zones antérieures dont les exigences sont plus volumétriques.

Les zones postérieures seront traitées par des greffes autogènes en onlay à partir de blocs cortico-spongieux ou de greffes en inlay lorsqu'il s'agit d'augmenter une hauteur sous-sinusienne insuffisante. Il est, dans ce cas, possible d'associer le greffon à différents types de matériaux de comblement pour en augmenter le volume.

Dans les zones antérieures, seront envisagées des greffes d'apposition de type « facette », onlay ou en « selle » selon le type d'augmentation souhaité (épaisseur ou hauteur). Les sites de prélèvement intrabuccaux de choix sont le ramus ou la symphyse mentonnière.

Le chapitre consacré à l'augmentation des tissus péri-implantaires, chère à l'auteur, se décompose en deux parties : l'augmentation du volume de la crête et la régénération papillaire. Dans le premier cas, la greffe de tissu conjonctif est utilisée avec pour sites donneurs : le palais, la tubérosité maxillaire ou éventuellement une autre crête édentée postérieure.

Ces différents sites peuvent être associés afin d'obtenir une quantité de tissu suffisante.

La technique de régénération papillaire permet par pression, dissection et rotation de la muqueuse autour des vis de cicatrisation de recréer une architecture positive compatible avec le développement de papilles.

La technique est applicable aussi bien aux implantations plurales que dans les cas d'implant unitaire.

La dernière partie de l'ouvrage est consacrée à la description actualisée des composants prothétiques du système Brånemark, puis à l'introduction et aux perspectives de la mise en charge immédiate.

En conclusion, en dehors de l'intérêt suscité par la lecture de ce livre, on n'insistera jamais assez sur la remarquable qualité de l'iconographie et le didactisme des très nombreux schémas émaillant l'ensemble des chapitres.