Mise en fonction immédiate d'implants dans la zone antérieure du maxillaire : une technique chirurgicale pour augmenter la stabilité primaire d'implants de Brånemark Mk III et Mk IV. Résultat du suivi à 1 an d'une étude clinique prospective randomisée.

L'essentiel de ce qu'il faut retenir : Pour cette étude prospective, 25 patients (16 femmes et 9 hommes) de 17 à 66 ans ont reçu 37 fixtures du Brånemark System^® (Nobel Biocare). Les implants posés en remplacement d'incisives (54 %) et de prémolaires (46 %) maxillaires sont de 2 longueurs : 13 mm (25) et 15 mm (12) et de 2 formes : Mk III (cylindrique) et Mk IV (conique).

La technique chirurgicale utilisée systématiquement n'est pas le protocole conventionnel, mais fait appel à des instruments rotatifs et des ostéotomes de Summers. Après le forage du puits d'ancrage avec la fraise boule et le foret de 2 mm, le foret intermédiaire 2-3mm termine la séquence des instruments rotatifs. Les ostéotomes n° 1, 2 et 3 de Summers (3I Implant Innovations) sont utilisés progressivement à la longueur déterminée, de façon à obtenir un site implantaire reproductible. De cette façon, l'implant est plus large que le puits préparé par l'ostéotome. La qualité osseuse est évaluée lors du passage des ostéotomes et définie en faible densité (peu de résistance lors de la préparation), densité moyenne (bonne résistance lors de la préparation) et forte densité (la résistance est telle, que le taraud est utilisé pour mettre l'implant en place). La mise en place de tous les implants a été réalisée avec un couple d'insertion d'au moins 40 Ncm. Tout de suite après la mise en place de l'implant, un pilier usiné (CeraOne^® Nobel Biocare) est vissé et une dent provisoire en sous-occlusion est scellée sur le pilier. Six mois plus tard, la dent provisoire est remplacée par une couronne céramo-céramique ou céramo-métallique. Sur 37 implants posés, 2 ont été perdus (1 Mk IV de 15 mm et 1 Mk III de 13 mm), soit un taux de survie de 94,6 %. La perte d'os moyenne à 1 an est de 0,14 mm (maximum 0,45 mm).

Ce que j'en pense : Après les travaux de Paolo Maló et al. (2000) sur la mise en fonction immédiate d'implants de Brånemark pour la restauration d'édentements partiels dans les régions antérieures maxillaire et mandibulaire, cette étude avec les nouveaux implants du Brånemark System^® confirme la possibilité de mise en fonction immédiate d'implants Mk III et Mk IV au maxillaire.

La technique de préparation du site implantaire spécifique, à l'aide d'ostéotomes de Summers, permet d'aménager un puits d'ancrage sous-dimensionné, de telle façon que les filets de l'implant soient dans un os compacté apportant à l'implant autotaraudant à double filetage une stabilité primaire plus élevée. La stabilité primaire est évaluée par le couple d'insertion de 40 ou 50 Ncm, déterminée par le moteur Osseocare^® (Nobel Biocare), non vérifiée dans cette étude par l'analyse de la fréquence de résonance. Les deux échecs rencontrés (taux d'échec de 5,4 %) concernent :

- un implant Mk IV de 15 mm placé dans la région de la première prémolaire où la séquence de préparation avec les ostéotomes n'a pu être achevée sur toute la longueur en raison de la densité osseuse élevée. L'implant inséré avec un couple de 50 Ncm était parfaitement stable, mais s'est révélé douloureux et mobile au bout de 2 semaines et a dû être déposé ;

- un implant Mk III de 13 mm, placé dans la région prémolaire dans un os de très faible densité, a montré une stabilité primaire acceptable lors de son insertion à 40 Ncm, mais s'est révélé mobile, bien que non douloureux, l ors du contrôle systématique à 1 mois et a été déposé.

D'après Bertil Friberg, l'implant Mk IV conique n'est pas indiqué dans un os dense, et le taraudage du site pour la mise en place d'un implant Mk III cylindrique aurait vraisemblablement évité la perte du premier implant dans un os dense. De même, pour le deuxième échec dans un os de faible densité, la forme de l'implant Mk IV augmente la stabilité primaire de l'implant.

Son utilisation, couplée à la vérification par une analyse de la fréquence de résonance avant la mise en charge immédiate, aurait alors permis de déterminer si dans un tel cas, l'implant posé pouvait supporter la mise en charge immédiate ou si il était plus prudent de l'enfouir pour réaliser une mise en charge différée. Comme souvent, l'analyse des échecs est plus instructive que les pourcentages de succès, et il semble que la mise en charge immédiate nécessite un double contrôle : la valeur du couple d'insertion (minimum 40 Ncm) et l'ISQ (le quotient de stabilité de l'implant) d'au moins 65, déterminé par l'analyse de la fréquence de résonance.

En présence de valeurs plus faibles, il paraît prudent d'envisager une mise en charge différée.

Ce que j'ai appris : Le but de cette étude est d'analyser les résultats de la mise en charge immédiate de la nouvelle forme de fixtures à double filetage Mk III et Mk IV du Brånemark System^®. La confirmation de la possibilité d'une mise en charge immédiate d'implants usinés est apportée par cette étude prospective, qui présente un taux de survie de 94,6 %. Si la technique chirurgicale proposée dans cette étude paraît séduisante, le nombre d'implants posés (37) et le recul clinique (1 an) nécessitent une confirmation de ces résultats à plus long terme.

Il faut cependant noter que lors de la mise en charge immédiate, la valeur du couple d'insertion d'au moins 40 Ncm paraît nécessaire, mais non suffisante pour permettre le diagnostic. Le contrôle de la valeur du quotient de stabilité de l'implant par l'analyse de la fréquence de résonance est donc indispensable dans ce type de technique pour diminuer le taux d'échec. De même, le choix en fonction de la qualité osseuse de la forme de l'implant, cylindrique ou conique, permet vraisemblablement d'améliorer les résultats.

Enfin, il faut insister sur les critères de sélection des patients, candidats à la mise en charge immédiate d'implants, et particulièrement sur la motivation et le contrôle de l'hygiène, le détartrage et le surfaçage systématique des dents avant la chirurgie implantaire ainsi que l'engagement de tous les patients à se soumettre à un programme rigoureux de contrôle parodontal pendant 1 an.