Mise en charge immédiate : nos conseils

Au cours de ces dernières années, les principes établis par l'École suédoise ont considérablement évolué tout en maximisant la fiabilité thérapeutique. Les propriétés de surface implantaire ont été améliorées pour optimiser l'ancrage mécanique et la réponse biologique. À l'heure actuelle, il existe cinq protocoles implantaires en fonction du temps global de traitement [¹] :

- le protocole conventionnel en 2 temps ;

- le protocole en 1 temps chirurgical ;

- la mise en charge précoce ou rapide en 1 ou 2 temps ;

- la mise en temporisation immédiate ;

- la mise en charge immédiate.

Szmukler-Moncler et al. [²] ont analysé l'application clinique de différents protocoles de mise en charge rapide et immédiate. Ils ont mis en évidence que la charge immédiate des implants n'était pas responsable d'une mauvaise cicatrisation tissulaire. Seule la présence de micromouvements dépassant un seuil critique de tolérance (entre 50 et 150 microns) serait à l'origine de l'échec implantaire (encapsulation fibreuse).

Actuellement, les protocoles développés avec ce concept de mise en charge immédiate peuvent être regroupés en deux catégories selon le type d'édentement :

- édentement total (^{Fig. 1}, ², ³, ⁴ et ⁵) : c'est une mise en charge immédiate (prothèses en occlusion);

- édentement unitaire et partiel : c'est une temporisation immédiate (prothèses en sous-occlusion).

Nos conseils chez l'édenté total : mise en charge immédiate

Les principes suivants sont impératifs :

- utilisation d'implants-vis ;

- longueur implantaire égale ou supérieure à 10 mm (quantité osseuse) ;

- stabilité implantaire primaire optimale (≥ 35 Ncm) ;

- choix judicieux de l'anatomie implantaire;

- nombre d'implants plus important : au maxillaire, supérieur ou égal à 8 implants ; à la mandibule, supérieur ou égal à 6 implants ;

- distribution stratégique des implants mis en charge sur l'arcade ;

- réalisation d'une prothèse transitoire avec une infrastructure métallique ;

- implants avec un état de surface rugueux, car ils présentent une réponse biologique optimisée et mécanique lors de la cicatrisation osseuse. Une surface implantaire rugueuse présenterait un intérêt accru pour la mise en charge immédiate, car elle augmente la tolérance aux micromouvements;

- alimentation liquide ou semi-liquide pendant les 6 à 8 premières semaines de cicatrisation tissulaire.

Durée du traitement : 1 à 5 jours

Un seul temps opératoire (chirurgie et prothèse provisoire) : mise en place des implants (surface rugueuse) non enfouis ou enfouis. Une très bonne stabilité primaire est impérative.

Chez l'édenté total, les implants doivent être répartis stratégiquement sur l'arcade. Les différentes phases prothétiques (empreintes, laboratoire, essayages et mise en place) sont réalisées dans la journée. Chez l'édenté total, le temps global de travail peut varier de 8 à 12 heures. Dans certains protocoles, la prothèse provisoire est fixée 2 à 4 jours après [³-⁶] la mise en place des implants.

Nos conseils chez l'édenté unitaire et partiel : temporisation immédiate

Peu d'études cliniques ont présenté les résultats concernant cette nouvelle proposition. Cependant, les résultats à court terme sont très encourageants. Un certain nombre de principes permettent d'appliquer ce protocole :

- utilisation d'implants-vis ;

- longueur implantaire supérieure ou égale à 11,5 mm ;

- os dense ou de qualité intermédiaire ;

- ancrage implantaire primaire supérieur à 35 Ncm ;

- utilisation d'un implant de large diamètre ou ayant une anatomie évasée en présence d'un site d'extraction. Un volume osseux d'au moins 5 mm doit être disponible au-delà de l'apex alvéolaire ;

- réalisation d'une couronne provisoire en résine acrylique ;

- dent prothétique en sous-occlusion (absence de contacts) ;

- absence de charges fonctionnelles pendant les 6 à 8 premières semaines de cicatrisation tissulaire.

Durée du traitement : quelques heures à quelques jours

La mise en place du pilier et de la prothèse provisoire s'effectue en quelques heures ou quelques jours selon la complexité du cas.

Indications

Édentement unitaire ou partiel à condition d'obtenir un bon ancrage osseux.

Avantages

- gain de temps dans la chronologie du traitement ;

- réponse immédiate à la demande esthétique du patient ;

- satisfaction psychologique immédiate pour le patient.

Contre-indications

- un volume osseux insuffisant (inférieur à 9 mm) et/ou un os de faible densité osseuse;

- l'absence d'une bonne stabilité primaire ;

- les conseils postopératoires doivent indiquer un régime alimentaire très spécifique (semi-liquide).

Conclusion

La demande du patient présentant des problèmes d'édentement est souvent très précise. Pour certains patients, la durée du traitement n'est pas un facteur capital. Il s'agit de personnes très disponibles pouvant se rendre au cabinet avec facilité. En revanche, d'autres patients ont une disponibilité très limitée. Pour ce deuxième groupe, la mise en charge immédiate ou la temporisation immédiate diminuant à la fois le nombre d'interventions et le temps global du traitement sont très intéressantes. La documentation de ces protocoles à moyen terme est en cours, elle montre que les taux de succès enregistrés à court terme sont maintenus dans le temps. Ces protocoles de mise en charge immédiate, au contraire des protocoles de mise en charge précoce, nécessitent un minimum d'expérience clinique pour apprécier la stabilité primaire. Le patient doit être informé de ces nouvelles propositions thérapeutiques et sur la nécessité de sa participation active. La précision et l'exécution rapide de la chronologie thérapeutique sont capitales.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Davarpanah M, Martinez H. Gestion du facteur temps dans le traitement implantaire. Alternatives 2001;12:31-35.
• 2. Szmukler-Moncler S, Piatelli A, Favero GA, Dubruille JH. Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocoles in dental implantology. Clin Oral Implants Res 2000;11:12-25.
• 3. Davarpanah M, Martinez H, Chiche F. The development and reliability of 3i implants. J Parodontol Implant Orale 2002;21:167-188.
• 4. Grunder U. Immediate functional loading of immediate implants in edentulous arches: two-year results. Int J Periodont Rest Dent 2001;21:545-451.
• 5. Salama H, Rose LF, Salama M, Bett NJ. Immediate loading of bilaterally-splinted titanium root-form implants in fixed prosthodontics - a technique reexamined: two case reports. Int J Periodont Rest Dent 1995;15:345-361.
• 6. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1 to 5 year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:319-324.