Mise en charge immédiate sur 4 implants Brånemark sur des mandibules totalement édentées (« Concept All-on-Four ») : étude clinique rétrospective

L'essentiel de ce qu'il faut retenir : Cette étude rétrospective de Malo, Rangert et Nobre porte sur 44 patients et 176 implants Brånemark Mk II et Mk III placés dans la région symphysaire et mis en charge immédiatement par le biais de prothèses complètes en résine, vissées sur 4 implants. Le délai de mise en fonction était très court puisque, d'après les auteurs, il n'excédait pas 2 heures.

Parallèlement, 62 implants de réserve ont été posés chez 24 des 44 patients et n'ont pas été mis en charge immédiatement ; ils ont été utilisés pour les prothèses définitives uniquement. Tous ces implants supplémentaires placés en 1 temps chirurgical intéressaient aussi bien les zones antérieures que postérieures de la mandibule et constituaient le groupe de développement « GD », par opposition au groupe dit de routine « GR », qui ne comportait que 4 implants par patient. Dans tous les cas, les prothèses provisoires en résine renforcée par un bandeau métallique n'étaient supportées que par 4 implants.

Seuls les patients du « GD » eurent une prothèse fixée définitive (incorporant les implants de réserve) avec armature métallique au bout de 4/6 mois.

Cinq implants mis en charge immédiatement ont été perdus sur 5 patients, ce qui se traduit par un taux de survie cumulé de 96,7 % pour le « GD » et 98,2 % pour le « GR ». Le taux de survie des prothèses a été de 100 %. La perte osseuse a été de 1,2 mm pour le « GD » et de 0,6 mm pour le « GR ».

Ce que j'en pense : Je ne comprends pas bien le titre. Pour le trouver, les auteurs, bien au fait du système « All-on-One », ont certainement suivi un raisonnement analogique, mais cette référence ne me semble pas justifiée : le système « All-on-One » est en effet une notion en rapport avec la technique prothétique ; le concept « All-on-Four » présenté ici me semble en rapport avec le nombre d'implants choisi, ce qui n'a rien à voir. Simple question de sémantique avant de voir publiées des techniques « All-on-Five », « All-on-Six », etc.

Cette rectification étant faite, je pense que l'étude a été conduite avec prudence puisque seuls 24 des premiers 30 cas ont bénéficié d'implants de réserve… au cas où l'un des 4 implants devant supporter la prothèse vissée ne se serait pas intégré.

Encouragés par les résultats du « GD », les auteurs ont décidé de démarrer le « GR » (56 implants pour 14 patients) sans implants de réserve. Les implants étaient longs, placés avec un couple important (40 Ncm) et les implants distaux étaient volontairement versés distalement pour diminuer les forces postérieures sur les « cantilevers » ainsi réduits. Toutes les conditions étaient réunies pour obtenir une stabilité sur 4 implants à la mandibule, ce qui a déjà été publié, mais mérite toujours d'être confirmé. Le nombre d'implants perdus dans le « GR » avec mise en charge immédiate (5/176) est légèrement inférieur au nombre d'implants de réserve perdus (3/62). Ces chiffres ne sont pas très significatifs, mais donnent tout de même une indication sur la fiabilité de la technique.

Ce que j'ai appris : Les implants étaient mis en charge immédiatement dans un délai n'excédant pas 2 heures après la chirurgie. Cela constitue une performance intéressante, car même si la prothèse est réalisée au laboratoire avant la phase chirurgicale, la pose systématique de piliers angulés de 17 ou 30°, dont l'axe exact ne peut pas être connu à l'avance de façon précise, nécessite souvent des retouches importantes pour obtenir une bonne adaptation de la prothèse vissée provisoire. Il est regrettable que la technique prothétique n'ait pas eu sa place dans cet article, car la solidarisation rigide et très précoce de tous les implants semble être la clé du succès dans les mises en charge fonctionnelles immédiates.