Réalités cliniques

Ce remarquable tome 2 sur le thème de l'esthétique a été coordonné par Didier Dietschi (Genève) rassemblant de grandes signatures françaises et suisses. Après le tome 1, essentiellement consacré à la dentisterie adhésive, ce numéro aborde les différents moyens pluridisciplinaires pouvant être mis en œuvre pour aboutir au résultat esthétique. La très grande qualité d'ensemble du numéro apparaît immédiatement grâce à la splendide iconographie (aussi bien les photographies cliniques que les schémas).

Sur le fond, chaque article nous actualise les connaissances, puisque les auteurs sont tous des leaders de leur discipline. L'idée maîtresse, soulignée dans l'avant-propos, est que nous évoluons vers la préservation du capital dentaire de nos patients par des techniques moins invasives, en limitant l'étendue des restaurations, en utilisant des implants et des techniques de régénération et de chirurgie reconstructrice.

Les techniques de blanchiment sur dents vitales (blanchiment au fauteuil ou ambulatoire) et sur dents non vitales, ainsi que la technique de micro-abrasion, sont exposées par Didier Dietschi et Ivo Krejci. Les produits et la méthode sont détaillés. Le propos est soutenu par des illustrations exceptionnelles par leur qualité et les résultats montrés.

Didier Dietschi et ses collaborateurs, dans un article du même niveau, abordent les techniques adhésives comme solution prothétique dans le secteur esthétique. Face à un édentement antérieur ou à une agénésie chez le jeune patient, les auteurs font le tour des possibilités orthodontiques, des restaurations adhésives et des restaurations céramo-métalliques existant à côté de la solution implantaire.

Les restaurations postérieures collées sont traitées par Paul Miara et Bernard Touati. Dans une première partie, ils expliquent l'évolution actuelle des inlays et onlays en céramique vers des résines composites de laboratoire. Les propriétés mécaniques de cette nouvelle génération de matériaux et leur facilité de mise en œuvre leur permettent de concurrencer maintenant directement la céramique. Dans une deuxième partie, un cas de démonstration, temps par temps, est détaillé de façon très pédagogique.

François Duret, initiateur de la CFAO, nous expose après une traversée du désert les progrès actuels de ce procédé. L'évolution de l'informatique, de la robotique et de la chute des coûts redonnent de l'intérêt à cette technologie de pointe.

Jean-Pierre Ouhayoun fait un panorama très complet de la parodontie esthétique et reconstructrice, appelée actuellement chirurgie plastique parodontale. Il développe le traitement des dénudations radiculaires par lambeau déplacé latéralement ou coronairement, greffe épithélio-conjonctive et surtout greffe de conjonctif ; l'élongation coronaire et le traitement des effondrements tissulaires des sites édentés (greffe enfouie, greffon en coin ou greffes de surfaces comparés dans un tableau récapitulatif). Les concepts actuels en prothèse fixée sont rappelés par Daniel Hess et Urs Belser. La segmentation est nécessaire. La solidarisation d'arcades complètes est réservée à la contention parodontale. L'extension doit être évitée. Les critères biologiques de précision, de contour axial plan, d'inters biconvexes doivent permettre l'hygiène. Deux cas cliniques illustrent ces principes.

La solution implantaire dans le traitement de l'édentement antérieur au maxillaire est traitée par Patrick Palacci. Le problème esthétique est d'abord discuté à travers une classification de la situation anatomique avant traitement, en tenant compte de l'état des papilles et de la perte tissulaire. Puis, deux cas cliniques permettent de montrer la chirurgie de phase 2, avec en particulier la technique que l'auteur a proposée pour favoriser la formation de papilles. Daniel Buser et son équipe rappellent les principes et les indications de l'utilisation des membranes pour la régénération de la crête osseuse. Puis ils discutent et décrivent l'approche régénératrice simultanée à la mise en place de l'implant ou dissociée avec la chirurgie implantaire différée à 6 mois au moins. La combinaison greffe osseuse autogène et membrane résorbable en collagène semble préférée par les auteurs.

Urs Belser et Jean-Pierre Bernard décrivent les techniques chirurgicales et prothétiques concernant les implants du système ITI. Les étapes cliniques, en particulier celles associées à l'esthétique, sont largement et didactiquement décrites par trois cas cliniques. Enfin, Jean-François Tulasne fait une analyse du sourire, de ses asymétries et de ses excès ou défauts dans le sens vertical, traduisant le développement du maxillaire. La modification du sourire, par la correction osseuse, fait appel à la chirurgie orthognatique et, en particulier, l'ostéotomie totale du maxillaire type Le Fort I. Des exemples illustrent les résultats, par ailleurs commentés.

Une panoplie de solutions est donc exposée dans ce numéro à thème sur l'esthétique. Nous retiendrons, avec Didier Dietschi, l'esprit conservateur et pluridisciplinaire indispensable à la bonne réalisation du résultat.