Traitement d'une lésion infra-osseuse profonde par des protéines dérivées de la matrice amélaire

Introduction

Les premiers traitements des lésions infra-osseuses consistaient à pratiquer des chirurgies osseuses résectrices afin de redonner une architecture positive aux lésions (^{Schluger, 1949}). Ces procédés mutilants ont ensuite laissé place aux techniques de comblement par de l'os autogène (^{Froum et al., 1976}) ou des matériaux alloplastiques (^{Mora et Ouhayoun, 1995} ; ^{Froum et al., 1998}). La morphologie de la lésion, en particulier le nombre de parois bordant la lésion, est l'un des facteurs limitant l'utilisation de ces matériaux. Ces techniques permettent d'obtenir un comblement de la lésion et un gain d'attache clinique. D'un point de vue histologique, une régénération de l'attache parodontale n'a été rapportée que dans quelques cas utilisant de l'os ou du DFDBA (demineralized freeze-dried bone allograft, allogreffe d'os lyophilisé déminéralisé) (^{Hiatt et al., 1978} ; ^{Langer et al., 1981} ; ^{Bowers et al., 1989a} et ^b), et un long épithélium de jonction a été constaté le plus souvent (^{Listgarten et Rosenberg, 1979} ; ^{Froum et al., 1982}). L'utilisation de techniques de régénération tissulaire guidée a montré qu'une régénération de l'attache était possible de manière reproductible (^{Nyman et al., 1982}). Les avantages sont nombreux mais des complications postopératoires, telles que l'exposition et l'infection, sont fréquemment observées (^{Sanz et al., 2004}). Ces effets indésirables peuvent compromettre le bénéfice clinique escompté (^{Sander et Karring, 1995}) et nécessiter alors la dépose du matériau.

Plus récemment, la régénération de l'attache parodontale a été rendue possible par l'application d'un gel de protéines dérivées de la matrice amélaire (DMA) (Emdogain^®) (^{Hammarström et al., 1997} ; ^{Hammarström, 1997}). Les études histologiques chez l'homme, sur des dents devant être extraites, ont confirmé la régénération de l'attache (^{Heijl, 1997} ; ^{Sculean et al., 1999a}). Les études cliniques révèlent un gain d'attache clinique des sites traités (^{Zetterström et al., 1997} ; ^{Okuda et al., 2000} ; ^{Sculean et al. 1999b}, ²⁰⁰¹, ²⁰⁰² et ²⁰⁰⁵, ^{Glise et al., 2001} ; ^{Sanz et al., 2004}) avec peu d'effets indésirables (^{Sanz et al., 2004}). Le cas clinique présenté ici illustre le traitement d'une lésion infra-osseuse profonde par un gel de protéines dérivées de la matrice amélaire.

Anamnèse

Le patient est un homme de 34 ans envoyé par son dentiste traitant au Département de parodontologie de l'UFR d'odontologie (Université Paris-VII Denis-Diderot). Il se plaint de saignements au cours du brossage dans la région mandibulaire droite. L'historique médical indique qu'il ne présente pas de pathologie générale ni d'allergie connue. Il fume en moyenne 3 cigarettes par jour depuis 7 ans.

Examen initial

Examen clinique

Les dents sont toutes présentes sur l'arcade, à l'exception des troisièmes molaires et des premières prémolaires (extraites au cours d'un traitement orthodontique à l'adolescence).

Des dépôts de tartre supragingival et sous-gingival, de la plaque dentaire ainsi que des colorations sont visibles à l'examen endobuccal. La gencive présente une inflammation marginale généralisée modérée, plus marquée sur les faces linguales et palatines des molaires (^{fig. 1a}).

Les indices cliniques témoignent de la présence de plaque sur de très nombreuses surfaces (indice d'^{O'Leary [1972]} de 75 %), mais en relativement faible quantité. L'indice de saignement au sondage est proche de 60 % (^{Van der Velden, 1979}).

Le sondage des poches parodontales est effectué avec une sonde manuelle de type PCP-12 (Hue-Friedy) (^{fig. 2a et b}). Dans les secteurs maxillaires, les pertes d'attache sont localisées dans les espaces inter-proximaux de 15-16 et 25-26, en distal de 23 et en mésial de 27. À la mandibule, les poches en mésial de 47 et en disto-lingual de 35 sont modérées. Une importante perte d'attache se situe en distal de 46 où la profondeur de poche est de 11 mm sans présence de récession (^fig.3a). Le sondage de l'espace interradiculaire ne fait pas apparaître cliniquement de lésion. L'examen endodontique de cette dent est effectué par des tests électriques (Analytic, Analytic Endodontics, Glendora, Californie). Ceux-ci ont mis en évidence, de façon reproductible, une baisse de la vitalité pulpaire de 46 par rapport aux dents adjacentes et à la dent controlatérale.

Examen occlusal

Les rapports molaires de classe I d'Angle sont associés à une supra-clusion incisive (sans morsure palatine). L'examen cinétique montre une protection canine au cours des mouvements de latéralité et un guide antérieur fonctionnel en protrusion, sans interférences ni prématurité sur 46.

Examen radiographique (fig. 4)

La lecture du bilan long cône révèle une discrète alvéolyse horizontale généralisée, ainsi que la présence de plusieurs lésions infra-osseuses :

- au niveau de la racine distale de 46, atteignant quasiment l'apex de celle-ci, et faisant suspecter l'atteinte de l'espace interradiculaire ;

- atteignant la jonction tiers coronaire/tiers médian entre 15-16 et 25-26.

On note également la présence de dépôts calcifiés sous-gingivaux adhérant à la surface radiculaire et évoquant des spicules de tartre (notamment sur la face distale de 15).

Examen bactériologique

Une culture bactériologique (Laboral^®, France) est réalisée après prélèvement au niveau de la face distale de 46. La CFU est de 5,5 + 0,6 ufc/ml, avec 20 % de Porphyromonas gingivalis et 25 % de Tannerella forsythensis.

Diagnostic

L'inadéquation entre la quantité de dépôt et l'importance de la lésion parodontale de 46, la présence de bactéries du complexe rouge, le nombre de sites atteints (< 30 %) et l'importance de la perte d'attache (> 5 mm) permettent de poser, chez ce patient, le diagnostic d'une parodontite agressive localisée sévère (^{Armitage, 1999}).

Le facteur étiologique est la présence de bactéries pathogènes du complexe rouge (^{Socransky et al., 1998}).

Le pronostic général après traitement est favorable. Le pronostic individuel reste réservé au niveau de 46.

Plan de traitement

Thérapeutique étiologique

Après information du patient, un matériel de brossage adapté lui est prescrit (brosse à dents souple, brossettes interdentaires et fil dentaire) de façon à améliorer son contrôle de plaque.

Le détartrage-surfaçage radiculaire est effectué à l'aide de curettes de Gracey, en 3 séances de 1 heure. Le traitement endodontique est ensuite entrepris. Il s'avère que tous les canaux présentent un saignement. Cette première phase de traitement s'achève par une prescription de métronidazole pendant 7 jours, à raison de 3 prises quotidiennes de 500 mg (^{Winkel et al., 1997}). Parallèlement à la thérapeutique étiologique, le patient arrête de fumer.

Réévaluation de 46

La réévaluation du secteur 4 est réalisée 1 mois après la fin de la thérapeutique étiologique. L'amélioration du contrôle de plaque et des paramètres cliniques alors constatée permet d'envisager la thérapeutique correctrice au niveau de la lésion infra-osseuse de 46.

Par ailleurs, un traitement non chirurgical des secteurs 1, 2 et 3 étant prévu lors du plan de traitement prévisionnel, le sondage des poches est réalisé 3 mois après la thérapeutique initiale.

Traitement de la lésion infra-osseuse de 46 et utilisation de DMA

Après une anesthésie locorégionale, un lambeau muco-périosté est levé. Les incisions sont intrasulculaires et le tracé du lambeau vise à conserver au maximum les papilles pour permettre une bonne coaptation des berges et une fermeture hermétique au moment des sutures. La dégranulation et le surfaçage radiculaire sont effectués manuellement. La lésion infra-osseuse présente 2-3 parois (^{Goldman et Cohen, 1958}), avec atteinte de l'espace interradiculaire en lingual de degré 1 (^{Hamp et al., 1975}) (^{fig. 5a}). Après rinçage au sérum physiologique de la lésion et préparation des sutures (points matelassiers verticaux), le conditionnement de la racine est effectué avec un gel d'EDTA à 24 % (Prefgel^®) pendant 2 minutes. Celui-ci permet d'éliminer la boue dentinaire et d'exposer les fibrilles de collagène sous-jacentes (^{Blomlof et al., 1997}). Après un rinçage abondant au sérum physiologique, le gel de DMA (Emdogain^®) est injecté à l'abri du sang, tout d'abord le long de la surface radiculaire puis au sein de la lésion dans le sens apico-coronaire. Les sutures sont ensuite achevées (^{fig. 5b}). Elles sont déposées au 14^e jour. Le patient est revu pour des séances de contrôle à 1, 3, 5, 8 et 12 mois, au cours desquelles est réalisée une thérapeutique parodontale de soutien.

Résultats

La réévaluation complète du cas a lieu 1 an après la thérapeutique étiologique (^{fig. 01b}) . L'aspect clinique de la gencive n'est pas inflammatoire. L'indice de plaque est de 14 % (^{O'Leary et al., 1972}) et l'indice de saignement de 10 % (^{Van der Velden, 1979}). Dans le secteur traité chirurgicalement, une récession de 2 mm en distal de 46 est apparue au cours de la cicatrisation (^{fig. 3b}). Le sondage met en évidence une poche de 5 mm en disto-lingual et de 4 mm en disto-vestibulaire (^{fig. 2c et d}). Les gains d'attache clinique sont respectivement de 5 et 4 mm. De plus, un suivi radiographique montre, à 1 an, une radio-opacité évoquant un comblement de la lésion infra-osseuse (^{fig. 6} et ^6b).

Les secteurs traités par détartrage-surfaçage radiculaire ne présentent plus de poches supérieures à 4 mm (^{fig.2c et d}). Les résultats cliniques obtenus à 3 et 12 mois sont similaires.

L'examen bactériologique par sonde ADN (Microdent^®) réalisé lors de la réévaluation ne permet pas de détecter la présence de bactéries parodontopathogènes.

Le patient est suivi régulièrement pour des séances de maintenance parodontale espacées de 3 à 4 mois.

Discussion

Le patient a été envoyé au Département de parodontologie pour des gingivorragies provoquées dans le secteur mandibulaire droit. Les examens cliniques et radiographiques ont révélé une parodontite agressive localisée avec une lésion infra-osseuse sur 46. Le traitement de cette lésion devait s'inscrire dans un plan de traitement global. La thérapeutique étiologique a permis la suppression de l'inflammation et l'élimination des bactéries parodonto-pathogènes. Le métronidazole a été choisi pour sa spécificité contre les anaérobies (^{Socransky et al., 1998} ; ^{Loesche, 1999}). Le traitement non chirurgical des sites de 4 à 7 mm apporte une amélioration des paramètres cliniques pendant 4 à 5 mois (profondeur de poche, niveau d'attache) (^{Badersten et al., 1981}).

La lésion infra-osseuse de 46 atteint le tiers apical de la dent. La pulpectomie a été réalisée au cours de la thérapeutique étiologique en raison de la diminution des tests de vitalité et pour éviter qu'une nécrose de la dent, secondaire au traumatisme chirurgical, n'engendre un échec du traitement de régénération tissulaire par apparition d'une lésion endodontique puis endoparodontale. Des études récentes ont rapporté des sensibilités pulpaires postopératoires après surfaçage radiculaire, ainsi que des nécroses à court terme sur des dents indemnes de toute lésion carieuse, après curetage de lésions parodontales infra-osseuses atteignant le tiers apical (^{Zehner, 2001} ; ^{Zehner et al., 2002}). Lors du traitement endodontique, il s'est avéré que tous les canaux présentaient un saignement, ce qui nous a autorisés à entreprendre sans délai la chirurgie parodontale. Si la dent avait été nécrosée, il aurait été nécessaire d'attendre la réponse du traitement endodontique avant d'envisager la réévaluation du site.

En l'absence de traitement parodontal adapté, le pronostic de la lésion infra-osseuse de 46 est mauvais (^{Papapanou et Wennström, 1991}).

Face à ce type de lésion infra-osseuse, différentes stratégies thérapeutiques sont envisageables. Les techniques chirurgicales utilisées peuvent être soit un débridement chirurgical seul, soit un débridement chirurgical associé à un matériau de comblement, à une technique régénératrice ou bien une technique combinée (^{fig. 7}).

De nombreuses publications sur le traitement des lésions infra-osseuses montrent des résultats significativement plus favorables dans l'amélioration du niveau d'attache par comblement ou régénération par rapport au débridement seul (^{Froum et al., 1976} et ¹⁹⁹⁸ ; ^{Mora et Ouhayoun, 1995} ; ^{Cortellini et al., 1996} ; ^{Trombelli et al., 2002} ; ^{Esposito et al., 2004}).

L'os autogène prélevé dans les sites intrabuccaux représente un matériau de choix (^{Froum et al., 1976} ; ^{Stahl et al., 1983}). Certaines études histologiques constatent une régénération de l'attache chez l'homme (^{Hiatt et al., 1978} ; ^{Langer et al., 1981}). Cependant, la quantité limitée d'os ainsi que la morbidité du site de prélèvement restent les inconvénients majeurs de cette technique.

Différents matériaux de substitution osseuse ostéoconducteurs (carbonate de calcium, bioverres…) sont une solution de remplacement des autogreffes. Les études cliniques contrôlées sur l'utilisation du carbonate de calcium montrent un gain d'attache, une diminution de la profondeur de poche et un comblement osseux significativement plus important que dans les sites témoins débridés chirurgicalement (^{Mora et Ouhayoun, 1995} ; ^{Jean et al., 1996}). D'après la méta-analyse de ^Trombelli , une différence statistiquement significative pour le gain d'attache clinique entre les groupes, de 0,9 mm (0,53-1,27), est à noter. Les études contrôlées sur les bioverres montrent des résultats favorables sur le gain d'attache clinique, la diminution de profondeur de poche et le comblement osseux (^{Froum et al., 1998} ; ^{Ong et al., 1998} ; ^{Trombelli et al., 2002}).

L'autre approche possible réside dans l'utilisation d'une technique régénératrice. La régénération parodontale est celle des tissus de soutien de la dent, incluant l'os alvéolaire, le ligament parodontal et le cément (^{Garret, 1996}).

Actuellement, deux types de techniques permettent de régénérer une attache parodontale: la régénération tissulaire guidée (membranes) ou la régénération tissulaire induite (DMA). L'étude de ^Nyman montre que la régénération de l'attache parodontale est possible chez l'animal par la première technique. L'utilisation de membranes résorbables ou non permet d'obtenir un gain d'attache supérieur à celui obtenu par débridement chirurgical. En revanche, le type de membrane n'influe pas sur les résultats (^{Cortellini et al., 1996}).

La régénération de l'attache parodontale peut également être induite par des DMA (^{Hammarström, 1997} ; ^{Hammarström et al., 1997}). Le premier rapport de cas publié est celui d'un patient dont la 41 devait être extraite pour des raisons orthodontiques. Après création d'une déhiscence osseuse vestibulaire, le gel de DMA a été appliqué. L'étude histologique a révélé, au bout de 4 mois, la formation de néocément acellulaire et d'os alvéolaire (^{Heijl, 1997}). L'utilisation clinique de DMA a permis un gain d'attache, une diminution de la profondeur de poche et un comblement du défaut osseux avec une différence statistiquement significative entre les groupes tests et contrôles (^{Heijl et al., 1997} ; ^{Zetterström et al., 1997} ; ^{Okuda et al., 2000} ; ^{Froum et al., 2001b}). La méta-analyse de ^Trombelli montre que l'utilisation d'allogreffe, de bioverre, d'hydroxyapatite ou de DMA permet une réduction significative de la profondeur de poche par rapport à un débridement chirurgical seul. La diminution de profondeur de poche est de 0,41 mm (0,16-0,66) pour les allogreffes et de 1,60 mm (0,59-6,62) pour les DMA. La méta-analyse d'Esposito et al. (2004) ne met pas en évidence de différence significative entre les techniques régénératrices (membranes et DMA). En revanche, la prévalence des complications postopératoires est supérieure dans le groupe utilisant la régénération tissulaire guidée (^{Sanz et al., 2004}).

Il est aussi envisageable d'utiliser des techniques combinées alliant un matériau ostéoconducteur ou de l'os autogène avec une technique régénératrice. Cependant, l'association d'une membrane et d'un matériau de comblement ne donne pas de différence (^{Gouldin et al., 1996} ; ^{Kim et al., 1996}), de même que pour l'utilisation d'un biomatériau et de DMA (^{Sculean et al., 2002} et ²⁰⁰⁵ ; ^{Scheyer et al., 2002} ; ^{Velasquez-Plata et al., 2002}).

Finalement, le choix de la technique utilisée (technique régénératrice seule ou combinée à un biomatériau) dépendra du type de défaut. La morphologie des défauts peut être classiquement répartie en trois types. Les défauts profonds et bien circonscrits pourront être traités par utilisation de DMA seul, alors que les défauts modérés à profonds et non circonscrits nécessiteront une technique combinée avec un biomatériau. Enfin, pour les défauts supracrestaux superficiels, un matériau de comblement sera associé à une membrane, en plus du DMA. Dans ce cas, la réalisation d'un lambeau tracté coronairement est indispensable pour recouvrir les matériaux (^{Froum et al., 2001a}).

La lésion infra-osseuse de 46 étant profonde et bien circonscrite, l'utilisation d'un matériau de comblement, d'une membrane ou de DMA est possible. Cliniquement, les papilles sont fines et étroites. Il y a donc une incertitude quant à la possibilité de recouvrir complètement et d'assurer l'herméticité des lambeaux au-dessus d'un matériau de comblement ou d'une membrane. La solution la plus adaptée pour le traitement de cette lésion était donc un débridement chirurgical associé à l'application d'un gel de DMA.

Après la thérapeutique régénératrice, une diminution de la profondeur de poche (de 11 à 4 mm) avec un gain d'attache de 5 mm et une récession de 2 mm ont été enregistrés. Ces résultats sont en accord avec ceux qui sont publiés pour le traitement des poches profondes associées à des lésions infra-osseuses traitées par DMA (^{Heden et al., 1999} ; ^{Heden, 2000} ; ^{Froum et al., 2001b} ; ^{Sculean et al., 2001} ; ^{Silvestri et al., 2003} ; ^{Parodi et al., 2004}).

La thérapeutique parodontale réalisée chez ce patient a permis de maîtriser le facteur étiologique et de diminuer les facteurs de risque. En effet, les bactéries pathogènes initialement présentes ne sont plus détectables en fin de traitement (^{van Winkelhoff et van der Reijden, 2000}). Une amélioration des paramètres cliniques étudiés a été observée dans tous les secteurs.

Le traitement non chirurgical associé au traitement de la lésion infra-osseuse sur 46 par des protéines dérivées de la matrice de l'émail a permis d'obtenir une diminution de la profondeur des poches parodontales et un gain d'attache clinique. De plus, la radiographie de la lésion infra-osseuse traitée montre une image de densification osseuse. Une maintenance rapprochée ainsi qu'un bon contrôle de plaque assureront la pérennité des résultats obtenus (^{Rosling et al., 1976} ; ^{Claffey et al., 1990}).

Le cas présenté ici illustre donc l'intérêt de cette technique régénératrice dans le traitement des lésions infra-osseuses profondes et circonscrites. Cependant, seule une évaluation à long terme permettra de s'assurer de la stabilité des résultats constatés.

Remerciements

Les auteurs remercient les enseignants du diplôme universitaire approfondi en parodontologie et implantologie de l'Université Paris-VII Denis-Diderot pour leurs conseils éclairés lors de la rédaction de cet article.

Demande de tirés à part

Stéphane KERNER: Faculté de chirurgie dentaire - Université Paris-VII Denis-Diderot - 5, rue Garancière - 75006 PARIS - FRANCE.

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