Esthétique en prothèse implantaire : implications parodontales

La bonne santé et l'aspect des tissus gingivaux sont inséparables d'un résultat esthétique optimal. Lorsque la gencive est utilisée pour délimiter la restauration, son rôle est amplifié, car « il n'y a pas d'esthétique du blanc sans esthétique du rose » [¹]. Une couronne en céramique ne peut être, au mieux, qu'une tentative de recréer l'esthétique d'une dent naturelle. Si une restauration modifie la couleur, la forme ou affecte la santé des tissus environnants, les espoirs de réussite esthétique sont compromis. Le succès d'une restauration implanto-portée est rarement obtenu sans l'intégration parfaite des tissus péri-implantaires au contexte gingival des dents adjacentes [²]. Si le traitement des tissus mous n'est pas considéré comme un maillon essentiel du traitement, le résultat esthétique ne peut être que médiocre. L'obtention et le maintien d'un environnement tissulaire sain, tissus durs et mous, sont un préalable à la thérapeutique implantaire, surtout dans le secteur esthétique [³]. Le cadre esthétique est défini par le périmètre labial. Les rapports entre les trois composants du sourire (lèvres, dents et gencive) font qu'un sourire est plaisant ou non.

Considérations anatomiques parodontales

Complexe dento-gingival

Les trois composants du complexe gingivo-dentaire sont : l'attache conjonctive, l'épithélium de jonction et le sulcus. Les premières études de l'espace biologique (attache conjonctive et épithélium de jonction) indiquaient une hauteur de 2,04 mm [⁴] et une profondeur sulculaire de 0,69 mm bien que la profondeur du parodonte sain puisse varier entre 1 et 2 mm. Les dimensions de ces trois éléments varient notablement selon les individus. Les recherches ont cependant montré que, sur la face vestibulaire, la hauteur de l'espace biologique ajoutée au sulcus varie entre 3 et 4 mm alors qu'elle est de l'ordre de 3 à 5 mm sur les faces proximales [⁵]. Toute violation de l'espace biologique entraîne une destruction parodontale [⁶]. Un espace biologique entoure les implants exposés, qu'ils soient en charge ou non et ses dimensions sont approximativement les mêmes ou légèrement supérieures à ce qu'elles sont autour des dents naturelles (^{fig. 1}) [⁷].

En implantologie, une hauteur minimale de muqueuse péri-implantaire est nécessaire et une résorption osseuse peut apparaître pour compenser un sulcus trop peu profond et permettre la formation d'une attache suffisante. Ce phénomène est peut-être en partie responsable de la résorption de l'os alvéolaire souvent observée au cours de la première année suivant la connexion du pilier et la mise en fonction du système implantaire. Il a été suggéré qu'après la mise en fonction de l'implant, un espace biologique de hauteur minimale est nécessaire pour protéger l'ostéointégration [⁸]. Sinon, la résorption osseuse est à redouter. Cependant, le clinicien doit savoir estimer la part due aux répercussions des forces fonctionnelles latérales sur cette résorption [⁹, ¹⁰]. Le contour des tissus gingivaux suit en général l'architecture de l'os de soutien et l'anatomie de surface de la dent [¹¹]. La crête osseuse vestibulaire est généralement située à une distance comprise entre 1,2 et 1,5 mm de la jonction amélo-cémentaire (JAC) et elle suit son contour dans les espaces interdentaires (^{fig. 2}). L'épaisseur de l'os sous-jacent influence la stabilité de la crête osseuse vestibulaire, qui influence à son tour la situation des tissus gingivaux qui la recouvrent [¹²]. Les contours de la gencive marginale peuvent être modifiés en intervenant sur la forme du pilier de cicatrisation et des restaurations provisoire et définitive.

La papille interdentaire

La situation et la forme de la papille interdentaire sont déterminées par le sommet de la crête osseuse sous-jacente, le type de parodonte, la distance entre le contact interdentaire et la crête osseuse, la distance avec les dents adjacentes et la forme de ces dents (^{fig. 3}). Si le parodonte est sain, le sommet de la crête osseuse interdentaire est à 1,2-1,5 mm de la JAC et à 5 mm du point de contact interdentaire. Il est pyramidal dans les secteurs antérieurs et plat dans les postérieurs. Un rapport de distance a également été établi entre la situation du point de contact interdentaire et la crête alvéolaire osseuse pour déterminer la probabilité de régénération de la papille. Plus la distance point de contact interdentaire-papille osseuse augmente, moins le pronostic de régénération papillaire est bon. Cependant, plusieurs autres variables cliniques (distance entre les faces proximales, position de la dent, niveau de la crête osseuse vestibulaire et volume de l'embrasure) doivent également être prises en compte.

Les conséquences cliniques de l'excès de manipulation des tissus mous antérieurs peuvent amener à un jugement critique des résultats esthétiques obtenus [¹³]. Si la forme des tissus gingivaux est optimale, une grande attention doit être portée à ne pas modifier leur architecture. La tendance actuelle en implantologie est de préserver la papille au cours des deux étapes chirurgicales. Lorsque l'augmentation du volume tissulaire n'est pas nécessaire, l'exposition de l'implant est réalisée sans levée de lambeaux. S'il existe des défauts des tissus mous, ils peuvent souvent être traités par des interventions de chirurgie muco-gingivale ou d'augmentation de volume des tissus durs et mous [¹⁴, ¹⁵].

En général, le niveau optimal de la papille peut être restauré par une des interventions suivantes :

- élévation du niveau osseux inter-proximal par régénération osseuse guidée et/ou égression orthodontique forcée [¹⁶] ;

- festonnage des crêtes osseuses plates, préalablement ou au moment de la pose de l'implant pour restaurer le contour naturel de la gencive ;

- réduction de la distance entre la crête osseuse interdentaire et le point de contact en augmentant la surface de contact et/ou en induisant une pression latérale ;

- obtention d'un profil d'émergence optimal avec des piliers anatomiques (Bio-Esthetic, Steri-Oss, Suissor) et des restaurations provisoires personnalisées (^{fig. 4}, ⁵, ⁶, ⁷, ⁸, ⁹, ¹⁰ et ^11a) ;

- augmentation de l'épaisseur et du volume des tissus mous avec des greffes épithélio-conjonctives ou conjonctives. Selon les cas, la technique du rouleau ou la technique de Palacci peuvent également être utilisées [¹⁷].

De plus, trois facteurs prothétiques complémentaires doivent être pris en compte pour faciliter la croissance des tissus papillaires [¹⁸] :

- lors de la deuxième étape chirurgicale, une pression latérale doit être exercée sur les tissus mous interdentaires par l'élément prothétique. Cette pression légère est indispensable au remodelage du pic papillaire ;

- l'objectif est de copier la forme du profil d'émergence des dents homologues. Trop étroit, le profil d'émergence n'assure ni la pression latérale ni le soutien gingival et compromet la régénération de la papille. Trop important, le volume d'émergence peut comprimer la papille verticalement et provoquer son affaissement ;

- verticalement, le point de contact convexe doit être situé à moins de 5 mm de la crête osseuse sous-jacente. Les surfaces prothétiques délimitant l'embrasure doivent avoir un profil convexe verticalement et horizontalement.

Même en l'absence d'intervention, il a été démontré que les papilles de part et d'autre d'une restauration implanto-portée se régénèrent en partie. Cette évaluation a été faite en utilisant des indices allant de 0 (pas de papilles) à 4 (papilles hyperplasiées) et a permis de quantifier la récession et la régénération des papilles bordant une restauration implanto-portée unitaire [¹⁹].

Processus d'éruption et gencive kératinisée

En denture mixte, lors de la poussée des dents permanentes sur l'arcade, il apparaît que la position d'éruption d'une dent et son orientation influencent fortement la quantité de gencive kératinisée qui l'entoure [²⁰]. Une dent vestibulée ne présente en général que peu de gencive kératinisée vestibulaire avec un os sous-jacent très mince alors que du côté lingual, la gencive kératinisée est importante et supportée par un os épais. De plus, le rebord gingival est plus coronaire en lingual qu'en vestibulaire. L'inverse est vrai pour les dents lingualées. Les conséquences gingivales de la situation et de l'inclinaison d'un implant sont identiques (^{fig. 11b}).

Un implant trop lingual aboutit souvent à poser une restauration en sur-contour vestibulaire, compliquant l'hygiène et augmentant le porte-à-faux et les contraintes occlusales non axiales (^{fig. 11c}). Pour éviter ces complications, l'implant doit être placé dans la situation la plus vestibulaire possible compatible avec la fixation primaire optimale de l'implant, la restauration implanto-portée esthétique et ses futurs rapports d'occlusion. Ce positionnement doit également permettre d'éviter toute récession gingivale iatrogène, surtout si le parodonte est fin.

Types de parodontes

Ochsenbein et Ross ont classé l'anatomie gingivale en deux types principaux : soit plate, soit nettement festonnée. Ils suggèrent en outre que c'est l'anatomie de l'os sous-jacent qui dicte la forme de la gencive, donc le type gingival [²¹]. Les gencives plates sont souvent associées à des dents carrées avec une limite de gencive libre située au niveau de la jonction amélo-cémentaire. Les gencives festonnées sont souvent en rapport avec des dents triangulaires avec une limite de gencive libre généralement située au niveau de la JAC ou apicalement à celle-ci. Weisgold a poursuivi l'étude de ces particularités et distingué la gencive fine, translucide et festonnée, de la gencive épaisse, opaque et plate [²²].

Le parodonte festonné, observé dans moins de 15 % des cas [²³], est caractérisé par un « drapé » délicat des tissus mous recouvrant un os au contour festonné présentant souvent des déhiscences et des fenestrations. La faible quantité de gencive kératinisée attachée est souvent de qualité médiocre. En général, la papille ne comble pas entièrement l'espace interdentaire surtout au niveau des incisives centrales maxillaires. Ce type de gencive réagit aux agressions (par exemple, inflammation ou préparations dentaires traumatisantes) par des récessions vestibulaires et/ou interdentaires. Lorsqu'il y a récession gingivale et résorption de l'os interdentaire, les espaces interdentaires et interradiculaires s'élargissent. Dans ces cas-là, une restauration unitaire implanto-portée ne peut que rarement donner un résultat esthétique convaincant [²⁴].

Dans un environnement parodontal de ce type, la forme des dents présente en général les caractéristiques suivantes :

- une convexité faible du tiers cervical de la face vestibulaire ;

- des points de contact avec les dents adjacentes systématiquement situés dans le tiers occlusal ou incisif avec une surface de contact réduite tant dans le sens vestibulo-lingual que vertical ;

- des couronnes de forme essentiellement triangulaire.

En raison de la conicité des racines, la quantité d'os interradiculaire est le plus souvent importante dans le sens mésio-distal.

Le parodonte épais et plat est caractérisé par un revêtement tissulaire dense et fibreux, un os sous-jacent plat et épais et une grande quantité de gencive attachée kératinisée de bonne qualité. Ce type de gencive réagit souvent aux agressions en développant des poches ou une hypertrophie des tissus. Les tissus gingivaux plats sont associés à des dents présentant une convexité plus marquée au tiers cervical de la face vestibulaire, des contacts avec les dents adjacentes plus apicaux avec une surface de contact importante et des couronnes de forme essentiellement carrée.

Plusieurs chercheurs ont étudié les rapports entre les morphologies du tissu gingival, de l'os alvéolaire et des dents [²⁵-²⁷]. Les résultats de ces études indiquent qu'un rapport précis existe entre les hauteurs d'os marginal et interdentaire et le morphotype de la gencive. Les déhiscences sont plus profondes et plus nombreuses chez les patients à la gencive festonnée. Ce rapport peut avoir des conséquences cliniques importantes lorsque les patients avec des gencives festonnées doivent être traités par des implants. Pour éviter l'exposition des filets dans de tels cas, les implants doivent être centrés dans l'os alvéolaire plutôt que placés selon l'axe radiculaire [²⁸].

La résorption osseuse

Les études de la résorption osseuse [²⁹, ³⁰] montrent que l'extraction d'une dent chez un patient avec des gencives plates et épaisses peut provoquer des modifications légères de l'os et de la muqueuse sus-jacente. Cependant, chez les patients à gencives fines et festonnées une telle extraction provoquera une modification beaucoup plus importante des contours osseux et gingivaux avec des dommages esthétiques conséquents. Chez les morphotypes à gencive fine, des écarts importants de hauteur, d'épaisseur d'os et la perte des papilles peuvent donc être observés entre le site d'extraction et les dents adjacentes.

Chez ces patients aux gencives fines et festonnées, la mise en place immédiate des implants après extraction peut minimiser la résorption osseuse et limiter le risque d'un résultat esthétique médiocre [²⁸]. Le maintien de la morphologie des tissus durs est un préalable à l'obtention d'un bon résultat esthétique. La chirurgie doit donc être la moins traumatisante possible pour l'os et la gencive. Les incisions sulculaires et linguales doivent préserver l'intégrité des papilles. Il ne doit pas être réalisé d'incision de décharge afin de préserver la vascularisation et éviter la formation d'escarres. Le lambeau doit toujours être récliné a minima en vestibulaire. Pour éviter l'effondrement de la gencive marginale et maintenir l'intégrité du profil des tissus mous, la papille doit être suturée sans traction.

La récession gingivale

Miller a défini quatre types de récessions gingivales (^{fig. 12a}) selon l'étendue de la récession par rapport à la ligne muco-gingivale et la quantité de tissus parodontaux interdentaires disparus [³¹]. Palacci a traité de ce sujet en thérapeutique implantaire et a classé les niveaux des papilles interdentaires en se basant sur les pertes horizontale et verticale de tissus [³²]. Ces recherches indiquent un rapport direct entre l'existence d'une papille haute et épaisse et la prévisibilité des résultats des techniques de régénération. Ce type de papille nécessite moins d'interventions d'augmentation muco-gingivale et osseuse.

Défauts des crêtes

Le résultat esthétique ne peut être correct que si la crête édentée présente une forme et un volume suffisants. Les papilles interdentaires ne peuvent être recréées que si la crête a une épaisseur de 5 à 6 mm [²⁴]. Si le support osseux n'est pas suffisant pour permettre une augmentation des tissus mous, la longévité et la stabilité du secteur greffé sont compromises. Dans la majorité des cas, la récession tissulaire se fait dans les 12 à 24 semaines postopératoires.

Seibert a classé les défauts crestaux des tissus durs et mous [³³] en trois catégories en fonction de leur situation : vestibulo-lingual, occluso-apical ou une combinaison des deux. Une meilleure compréhension des divers types de défauts tissulaires peut simplifier la tâche de l'implantologiste.

Si l'objectif est un résultat esthétique et fonctionnel optimal, l'intégrité des tissus durs doit être maintenue et les défauts réparés et/ou comblés au moyen de techniques de préservation de crête, d'augmentation et/ou de régénération osseuse [³⁴, ³⁵]. Si la crête osseuse est plate, un remodelage de celle-ci devra être réalisé lors de la pose de l'implant pour préparer le lit osseux d'émergence et tenter d'éviter l'installation future de défauts osseux (gaps) (^{fig. 12b} et ^12c).

Ces procédures peuvent être mises en œuvre au cours d'une des cinq étapes chirurgicales suivantes [³⁶] :

- une chirurgie osseuse préimplantaire restauratrice est nécessaire lorsque la perte osseuse verticale est supérieure à 3 mm avec une épaisseur inférieure à 3 mm. La technique du bloc osseux en onlay ou celle du bloc osseux monocortical sont indiquées dans ces cas-là ;

- une chirurgie implantaire peut être simultanée à une chirurgie osseuse reconstructrice lorsque la perte osseuse verticale est inférieure à 3 mm et que l'épaisseur osseuse disponible est comprise entre 3 et 5 mm. Une membrane est souvent utilisée dans ce cas, seule ou associée à une greffe osseuse ;

- au cours de la cicatrisation qui suit la mise en place des implants, les défauts de crête modérés peuvent être rectifiés par des greffes de tissus mous (par exemple : greffe de tissu conjonctif enfoui) ;

- lors de l'exposition de l'implant, une greffe de conjonctif enfoui ou un lambeau roulé peuvent être réalisés pour améliorer le contour des tissus mous ;

- au cours de la phase postopératoire, des piliers de gros diamètres évasés ou des piliers et des prothèses provisoires personnalisés peuvent guider la cicatrisation en anticipant le profil d'émergence de la restauration définitive.

Traitement implantaire

L'approche implantaire dans les secteurs antérieurs doit être très rigoureuse. Une erreur de positionnement de l'implant ou de gestion des tissus durs et mous peuvent être à l'origine d'un échec d'ordre esthétique [³⁷]. Un examen préopératoire complet, un diagnostic bien posé, l'élaboration d'un plan de traitement précis et la maîtrise clinique des différentes modalités thérapeutiques sont d'une importance majeure pour aboutir à une restauration implantaire esthétique et fonctionnelle [³⁸]. La connaissance de l'anatomie coronaire et radiculaire des dents naturelles et des différents types et formes d'implants est essentielle si l'on veut obtenir une couronne implanto-portée qui soit réellement une réplique exacte de la dent naturelle qu'elle remplace.

Mise en place de l'implant

Si les implants ne sont pas placés avec précision, la restauration des volumes des tissus durs et mous peut s'avérer illusoire. Pour être esthétique et fonctionnel, un implant doit être placé dans une situation et une orientation précises dans le sens mésio-distal (^{fig. 12d}), vestibulo-lingual et vertical [³⁹]. De plus, le positionnement exact de l'hexagone par rapport à la face vestibulaire peut être considéré comme une « quatrième dimension » des systèmes de piliers antirotationnels récents. Cette mise en place précise doit se faire en prenant en compte l'anatomie de la dent à remplacer et les restrictions d'espace imposées au site implantaire par les structures vitales environnantes. La bonne sélection de l'implant doit être faite à partir des caractéristiques anatomiques de la dent à remplacer. L'implant remplace la racine de la dent et une transition harmonieuse doit être créée entre un implant de taille adaptée et la couronne anatomique pour pouvoir créer un profil d'émergence esthétique. Si elle est conçue correctement, la couronne implanto-portée s'intégrera harmonieusement aux dents adjacentes [⁴⁰].

La première étape de sélection de l'implant est l'évaluation de la taille de la couronne de la dent à remplacer ; les meilleures indications sont données par les dimensions de la dent homologue. Puisque les sulcus dentaires et implantaires ont une anatomie semblable, la taille de la racine au niveau de la future émergence de l'implant peut également être évaluée. La crête osseuse se situe souvent à 1,5 mm apicalement à la JAC. Comme une résorption osseuse de l'ordre de 1,5 mm est en général observée dans la première année après l'extraction, il est donc raisonnable d'admettre que la crête osseuse implantée se situe de 2 à 3 mm au-dessous du niveau de la JAC de la dent extraite ou des dents adjacentes. Le diamètre optimal d'un implant est dicté par l'anatomie de la dent absente au niveau de la crête osseuse [⁴¹]. La taille de la racine ayant été évaluée, un implant de diamètre correspondant peut être choisi pour assurer un profil d'émergence satisfaisant à la restauration.

La situation corono-apicale exacte de l'épaulement de l'implant dépend de la morphologie osseuse, du diamètre mésio-distal ou cervical de la dent à restaurer et du diamètre de l'implant qui sera utilisé. Si le diamètre de l'implant correspond au diamètre cervical de la dent extraite, l'épaulement de l'implant doit être situé 3 mm en dessous du rebord de la gencive libre de la dent extraite ou des dents adjacentes. Cette distance est nécessaire pour restaurer l'espace biologique et le sulcus péri-implantaire et permettre la réalisation d'un bandeau sous-gingival en céramique au collet de la couronne. Si le diamètre de l'implant correspond au diamètre de la racine de la dent extraite au niveau de la crête osseuse (- 1,5 à 2 mm de la JAC), l'épaulement de l'implant se situera de 4 à 5 mm de la gencive marginale de la dent extraite ou des dents adjacentes. Plus le diamètre de l'implant est réduit par rapport aux dimensions de la racine extraite et plus l'implant devra être posé apicalement pour obtenir un profil d'émergence esthétique (^{fig. 13a} et ^13b et ^{fig. 14}). Cependant, cette situation est loin d'être idéale, car la santé péri-implantaire à long terme est d'autant plus stable que le sulcus est le moins profond possible.

Le diamètre de l'implant

Lors de la pose immédiate en site d'extraction d'une incisive centrale, un implant standard de 3,8 mm de diamètre ne sera pas suffisamment soutenu par l'os vestibulaire résiduel. Les dimensions de l'implant et du lit implantaire ne seront pas accordées. L'implant doit être placé en situation plus apicale à l'intérieur de l'alvéole déshabité pour permettre une continuité des formes de la couronne et de la racine [⁴²].

La hauteur des tissus mous dicte la hauteur du profil d'émergence. Des épaisseurs de tissus mous inférieures à 2 mm sont un véritable défi et ne suffisent pas à l'obtention de l'espace biologique et du sulcus alors que des tissus d'une épaisseur supérieure à 4 mm peuvent présenter des complications à long terme. Les sites implantaires avec une épaisseur de tissus mous supérieure à 4 ou 5 mm sont les plus susceptibles de présenter des poches profondes, surtout dans les espaces interproximaux entre le sommet de la papille et la tête de l'implant. Ces poches peuvent être à l'origine d'abcès, de péri-implantites et d'éventuels échecs implantaires. Même lorsqu'ils ne sont pas enflammés, les tissus mous péri-prothétiques restent souvent insuffisamment soutenus. Les conditions cliniques pour une éventuelle récession et la perte de hauteur de la papille interdentaire sont alors en place. Aucun traitement parodonto-prothétique aboutissant à ce contexte n'est adéquat et ne permet de prévoir un succès à long terme.

Une solution pour améliorer l'environnement péri-implantaire est de donner à la section traditionnellement ronde de la tête de l'implant celle d'une racine naturelle. Lorsque cette modification peut être réalisée au niveau de la tête de l'implant plutôt que du pilier, il est possible de placer la tête implantaire à proximité du rebord gingival environnant la couronne, réalisant ainsi une prothèse esthétique et fonctionnelle satisfaisant les critères biologiques de durée [⁴³]. L'utilisation d'un système implantaire conique vissé (Replace, Steri-Oss, Suissor) permet de faire le choix d'un diamètre qui s'accorde au mieux au profil d'émergence recherché et aux tissus durs et mous du site implantaire. Après extraction, le clinicien peut également utiliser la technique en un temps chirurgical en posant immédiatement l'implant et son pilier de cicatrisation. Cette option évite la nécessité de fermer le site, prévient la résorption osseuse et maintient la morphologie et la tonicité optimales des tissus mous (^{fig. 4}, ⁵, ⁶, ⁷, ⁸, ⁹, ¹⁰ et ^11a).

La longueur de l'implant

La longueur de l'implant est déterminée par la quantité d'os disponible apicalement au site d'extraction. L'idéal est de placer l'implant le plus long pouvant être placé sans risques. L'ancrage de l'implant peut alors se faire dans l'os apical au site d'extraction, ce qui augmente sa stabilité initiale, améliore le pronostic de survie et augmente sa surface portante tout en diminuant les contraintes imposées à l'alvéole fragilisé par l'extraction.

Le type d'implant

Les différents types d'implants présentent des avantages et des inconvénients. Un implant à tête hexagonale évasée assure généralement des dimensions apico-occlusales suffisantes et permet une transition en douceur du col de l'implant à la JAC de la dent. Lorsqu'ils sont utilisés avec des tissus mous d'épaisseur importante, de tels évasements peuvent gêner le contrôle de la plaque et remettre en cause la stabilité des tissus péri-implantaires.

À la différence d'une tête évasée, la tête hexagonale classique d'un implant tend à assurer une plus grande stabilité des tissus et faciliter un meilleur contrôle de plaque. Mais, cette approche oblige à un compromis esthétique, en raison de la différence entre la dimension de la tête de l'implant et la JAC de la dent naturelle. Un implant de type ITI (Straumann) n'oblige à aucun évasement de l'os crestal et donne en général une attache de tissus mous péri-implantaires relativement stable. Cependant, ce type d'implant ne peut pas être utilisé si la JAC de la dent devant être remplacée fait moins de 4,8 mm de diamètre [⁴⁴]. La situation de l'épaulement de l'implant, sous-gingival ou non, a un effet non négligeable sur l'évolution de l'os crestal [⁴⁵].

La restauration des tissus durs et mous

En raison des demandes de plus en plus fortes de restaurations esthétiques, la gestion des tissus péri-implantaires est devenue un élément essentiel du traitement. Les différents temps chirurgicaux de cette gestion des tissus péri-implantaires doivent être étudiés avec soin [⁴⁶] afin d'améliorer la morphologie gingivale en optimisant le nombre d'interventions. Le tissu péri-implantaire peut être efficacement géré et influencé à quatre moments du traitement [⁴⁷] bien que d'autres options complémentaires soient possibles.

Avant la mise en place de l'implant

C'est lorsque la dent à remplacer est encore sur l'arcade que le potentiel de réussite et la qualité du résultat esthétique sont les plus grands. La gestion tissulaire préalable à la pose de l'implant a l'avantage de permettre une augmentation optimale des volumes des tissus durs et mous de la crête. L'inconvénient est que le nombre d'interventions chirurgicales et la durée du traitement sont augmentés.

À la pose de l'implant et/ou au cours de la cicatrisation

Lorsque les dents sont absentes depuis des périodes plus importantes, la structure osseuse existante permet ou non la mise en place d'implants. Dans la deuxième éventualité, des techniques d'augmentation osseuse doivent d'abord être mises en œuvre. Chaque fois que cela est possible, la mise en place de l'implant et l'augmentation chirurgicale doivent être réalisées simultanément. Cette approche diminue le nombre d'interventions chirurgicales et la durée globale du traitement, bien que le risque d'échec soit peut-être plus grand.

Lors de la deuxième étape chirurgicale

La restauration des volumes secondairement à la mise en place des implants peut compenser des changements tardifs de morphologie de la crête, mais peut provoquer une moindre stabilité de l'implant au cours de la cicatrisation et présente un plus grand risque d'échec. La durée du traitement est également augmentée. Par contre, la deuxième étape chirurgicale est une réelle opportunité de traiter les tissus péri-implantaires et les tissus mous en particulier, sans augmenter la longueur du traitement.

Lors de la maintenance

Une fois la restauration prothétique terminée, l'opportunité de procéder à des interventions parodontales devient très limitée. Améliorer l'esthétique d'une couronne scellée ou vissée est un véritable défi pour le clinicien et la réussite des interventions est subordonnée à des capacités de cicatrisation secondaire exceptionnelles.

La tendance actuelle est de restaurer les volumes et formes des tissus durs et mous lors de la première étape chirurgicale, puis de terminer la gestion des tissus mous lors de l'exposition ou lors de la mise en place de la couronne provisoire. La logique biologique est qu'il est plus facile de remplacer les tissus durs déficients et de reprendre la forme des tissus mous avant de placer les implants. Par exemple, augmenter le volume des tissus durs avant l'implantation (^{fig. 15}, ¹⁶, ¹⁷ et ¹⁸), puis façonner les tissus mous avec une couronne provisoire implanto-portée est une façon de procéder beaucoup moins risquée. Il serait moins efficace d'essayer de compenser des contours inadéquats après la mise en place de l'implant ou la réalisation de la couronne provisoire [⁴⁸].

Conclusion

Le remplacement conventionnel d'une dent est généralement mutilant pour les tissus durs des dents adjacentes. Les conséquences biologiques sur l'endodonte et le parodonte peuvent être importantes. L'approche implantaire est estimée plus conservatrice malgré le besoin d'intervention chirurgicale, car elle préserve les tissus dentaires, évite l'agression pulpaire et n'oblige à aucune intervention sur les dents adjacentes pour réaliser un bridge [⁴⁹]. Assurer la pérennité de l'ostéointégration des différents systèmes implantaires pour rétablir la fonction a été l'objectif initial de l'implantologie. Ces données étant considérées comme maîtrisées, la forte demande esthétique des patients a obligé les praticiens à un nouveau challenge. Parvenir à des résultats satisfaisants peut devenir un véritable défi prothétique dans les secteurs dits « esthétiques », surtout en présence de gencive fine et festonnée. Le profil parodontal des tissus mous est l'essence esthétique de toute la dentisterie restauratrice [⁵⁰].

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