L'illusion du naturel en prothèse fixée

Pour P. Saizar : « La grande maxime en art dentaire est de se donner beaucoup de peine pour créer une œuvre qui passe inaperçue » . Quoi que l'on en dise, la demande esthétique de nos patients n'est pas nouvelle. Déjà au temps des Phéniciens, les dents antérieures absentes étaient remplacées par des dents naturelles ligaturées. Cependant, jusqu'à une époque assez récente, les contraintes techniques dominaient la pratique de la dentisterie. Les premières approches constructives en dentisterie esthétique remontent à la fin du XIX^e siècle au cours duquel White, Andrieux, Bonwill [cités dans ¹] établissent des relations entre la forme des dents et les tempéraments.

Historiquement, c'est dans le domaine de la prothèse amovible complète qu'ont été menées les études les plus approfondies sur l'esthétique dentaire. En 1914, L. William établit dans une approche anthropométrique ses règles morphologiques d'harmonie dentaire. À partir de 1950 se développe l'approche esthétique la plus connue, celle de la « dentogénique ». Un sculpteur suisse, Wilhem Zech qui collaborait avec son père dentiste, réalise à cette époque des dents personnalisées qu'il dénommait « projecteurs de vitalité ». Vers 1960, J. D. Frush et R. D. Fischer analysent l'importance du sexe, de la personnalité et de l'âge et définissent le « facteur SPA » pour le choix des dents antérieures [²]. Plus récemment, R. Devin et R. Lombardi [cités dans ¹] ont une approche purement artistique en travaillant la « composition dentaire »par les procédés expressifs des artistes. Ils recherchent « une denture artificielle simplement plaisante ».

La large diffusion de ces règles et leurs applications industrielles dans la fabrication des dents artificielles imposent à l'omnipraticien de toujours intégrer dans la réalisation d'une prothèse amovible complète une séance clinique réservée à l'essayage esthétique et à l'animation des dents antérieures.

En prothèse fixée, il n'en est pas de même. Fréquemment, les praticiens sous-estiment l'importance de l'examen et du diagnostic esthétique pré-prothétique. La documentation conservée est insuffisante. Les informations transmises au laboratoire de prothèse se limitent parfois à un choix rudimentaire de teinte A2 ou A3 sans indications sur la morphologie initiale des dents ni même sur le sexe ou l'âge du patient, comme si le praticien considérait que son travail s'arrêtait à la prise d'empreintes et reprenait au scellement des pièces prothétiques. Pour le reste, il se repose sur le « sens artistique » du prothésiste de laboratoire.

L'appréciation esthétique en prothèse fixée n'est pas subjective, elle repose sur une systématisation de l'examen préprothétique. Dans les dernières décennies, R. E. Golstein [³], S. Hobo, G. Chiche [⁴], S. Perelmuter, M. Magne [⁵] ainsi que de nombreux autres cliniciens ont établi des règles esthétiques précises en prothèse fixée. Plusieurs ouvrages de prothésistes de renom, G. Ubassy [⁶], K. Müterthies [⁷], M. Kuwata [⁸], A. Pinault [⁴], ont fait progresser la théorie et la pratique des restaurations esthétiques. Classiquement, l'approche esthétique en prothèse fixée passe par l'analyse de la couleur, de la forme et de l'agencement des dents antérieures, des aspects de surface et des caractérisations. Mais, pour atteindre l'objectif du naturel en prothèse fixée, il est également important d'intégrer la notion d'usure dentaire en rapport avec le vieillissement des arcades.

La symbolique de la bouche et des dents

Tous les chirurgiens dentistes savent qu'il n'est pas anodin de travailler dans la bouche des patients. Dans l'imaginaire, la dent est associée à trois valeurs symboliques fortes : jeunesse et vie, sensualité et sexualité, arme et mort. Ces valeurs sont fréquemment illustrées au travers des proverbes du langage courant et des représentations picturales de l'art primitif.

Symbolique de jeunesse et de vie

La quête de nos patients est de retrouver le sourire lumineux et harmonieux qui est l'apanage de la jeunesse. Ne dit-on pas « vingt ans et toutes ses dents » ou « mordre la vie à pleines dents » ?

Des dents claires et bien alignées sont le souhait plus ou moins avoué de toutes nos patientes, car elles symbolisent la jeunesse. Il n'en est pas moins vrai que les dents sont la seule partie visible, à l'état vivant, de notre squelette. Ce sont aussi les organes qui se conservent post mortem le plus longtemps. En ce sens, elles constituent un lien entre la vie et la mort.

Symbolique de sensualité et de sexualité

Bachelard remarque qu'aucune des valeurs qui s'attachent à la bouche n'est refoulée. La bouche et les lèvres sont le terrain de la sensualité permise. La bouche est le premier lieu de plaisir au cours du stade oral dans la relation nourricière avec la mère.

D'un point de vue psychanalytique, la dent est impliquée dans le « fantasme de castration ». Marie Bonaparte écrit : « … c'est dire que pour l'inconscient de l'enfant, à la douleur de la castration symbolique de la dent de lait tombée ou arrachée, succède le triomphe de la rephallisation symbolique qu'est la poussée de la dent adulte » [cité dans ¹].

Symbolique d'arme, d'agressivité et de mort

Les expressions du langage populaire : « montrer les dents », « avoir une dent contre quelqu'un », « être armé jusqu'aux dents » illustrent cette incarnation d'arme et d'agressivité. L'art primitif est un art symbolique par excellence. Plus qu'une ressemblance physique, c'est une signification spirituelle qu'il recherche. Les proportions du visage sont réinventées en fonction de l'importance spirituelle accordée à chaque partie. Dans ce masque Guéré de Côte d'Ivoire (^{fig. 1a}), ce sont les arcades dentaires et les yeux exorbités peints en blanc qui attirent en premier le regard. Ce masque utilisé dans des cérémonies funéraires évoque irrésistiblement l'idée de mort. Le masque Gouro, également de Côte d'Ivoire (^{fig. 1b}) a des dents métalliques et tranchantes et des cornes pointues qui évoquent l'agressivité et la symbolique d'arme ; c'est en effet un masque de danse guerrière.

Savage et Devin [cités dans ¹] observent que les yeux et les dents constituent les « pôles attractifs » d'un visage dans la communication avec autrui. Les yeux et le point interincisif supérieur peuvent être reliés par un triangle isocèle centré dans le visage (^{fig. 2a} et ^2b). Dans le dessin intitulé Portrait de Marie de Robert Charazac, peintre aquitain qui a consacré une grande partie de sa vie à l'art du portrait, la bouche et les yeux clos intériorisent l'expression de ce visage qui est fermé à la communication (^{fig. 2c}). On remarque les belles proportions - évoquées précédemment - d'un triangle isocèle réunissant les yeux et la bouche.

La couleur des dents naturelles

Le « choix de la couleur » et sa transmission au laboratoire de prothèse constituent un des problèmes quotidiens en dentisterie esthétique. La nature de la lumière d'éclairage, la structure de la matière éclairée et son état de surface mat ou brillant, l'âge et la subjectivité de l'observateur ainsi que de nombreux autres facteurs conditionnent l'évaluation de la couleur et en font un objectif extrêmement complexe [⁹].

En dentisterie, le système d'évaluation des couleurs se fait par référence à des échantillons colorés regroupés dans les teintiers (^{fig. 3}). Il existe de nombreux systèmes de représentation des couleurs, mais tous utilisent des coordonnées tridimensionnelles qui correspondent aux trois attributs de la couleur : la teinte, la saturation et la luminosité [¹⁰-¹¹]. C'est ce que nous appelons la « trivariance de la couleur ». La représentation la plus connue des odontologistes est le solide tridimensionnel des couleurs, placé dans un repère de coordonnées cylindrique (^{fig. 4}). Il est utilisé dans le système de Munsell à représentation discontinue des nuances colorées ou dans le système L a* b* qui est une représentation continue des couleurs [¹²].

Notons qu'il vaut mieux parler du « choix de la couleur » des dents que du « choix de la teinte » - comme nous le faisons habituellement -, la teinte n'étant qu'une des dimensions de la couleur.

La teinte

Le terme « tonalité chromatique » (hue en anglais) est également usité. Dans le solide cylindrique des couleurs, les teintes monochromatiques se situent à la périphérie du cylindre. Des teintes pures de même brillance sont situées à la périphérie d'une section horizontale du cylindre.

Les teintes correspondent aux sensations colorées que l'œil peut percevoir grâce aux différents types de cônes de la rétine qui, dans le langage courant, se traduisent par jaune, vert, rouge, bleu, etc. [¹³-¹⁵]. Chaque teinte pure correspond à une longueur d'onde monochromatique qui se situe dans le spectre visible entre 400 et 700 nanomètres [¹²-¹³] (^{fig. 5}). Par exemple, éclairé par une lumière naturelle blanche, ce papillon réfléchit des longueurs d'onde aux alentours de 600 nanomètres et absorbe les autres longueurs d'onde, sa teinte est perçue comme orangée (^{fig. 6}).

Les dents naturelles humaines ont toutes une dominante de teinte jaune orangée très désaturée (^{fig. 7a}), mais nous rencontrons parfois des dyschromies violacées, dues aux tétracyclines qui sortent des teintes habituelles (^{fig. 7b}). Le teintier le plus largement utilisé en prothèse est le teintier Lumin vaccum^® (Vita), rebaptisé Vitapan classical^® (^{fig. 8a}). Les teintes sont séparées en quatre groupes correspondant au code lettres A-B-C-D (^{fig. 8b}). Les teintes A qui représentent 63 % des dents naturelles sont à tendance rougeâtre brun, les teintes B sont à tendance rougeâtre jaune, les teintes C sont à dominante grise et les teintes D, plus roses, sont à tendance rougeâtre gris.

La saturation

Les termes « densité de teinte » ou « pureté de teinte » (chroma en anglais) sont également employés. Notons que le terme chroma prête à confusion lorsqu'il est utilisé dans ce sens. Étymologiquement, en grec, khrôma signifie couleur ou ton musical, le terme de chroma étant d'ailleurs parfois utilisé pour désigner la tonalité chromatique.

La saturation est représentée par le rayon du solide des couleurs cylindrique (^{fig. 4}). Prenons pour point de départ une teinte pure, c'est-à-dire saturée à 100 % et qui est située sur le cercle périphérique du schéma de Munsell, cette teinte se désature lorsque nous nous rapprochons du grand axe blanc/noir de saturation nulle en teinte. Quand elle se désature par addition de blanc, il y a éclaircissement de la teinte. En peinture, on parle de teinte rompue ou pastel. Quand elle se désature par addition de noir, il y a assombrissement de la teinte. En peinture, on parle de teinte rabattue. Par exemple sur cette aile de papillon, observée à très fort grossissement en macrophotographie, le bleu central se désature par le blanc en bas à droite alors qu'il se désature par le noir en haut à gauche (^{fig. 9}).

En denture naturelle, des variations de densité de teinte ou des effets de dégradé peuvent être observés au niveau d'une même dent entre son collet et son bord libre. Classiquement, dans une même bouche, la canine maxillaire est nettement plus saturée que l'incisive latérale qui, elle-même, est légèrement plus saturée que l'incisive centrale (^{fig. 10a}).

Dans le teintier Lumin vaccum^® ou Vitapan classical^® de Vita, la saturation est représentée par le code chiffre de chacune des quatre teintes. Des chiffres croissants correspondent à une augmentation progressive de la saturation de la teinte (^{fig. 10b}).

La luminosité

Les termes « valeur », « brillance » et « luminance » (value en anglais) peuvent être rencontrés et ont la même signification.

La luminosité est représentée par l'axe vertical noir/blanc du cylindre des couleurs (^{fig. 4}). Toutes les couleurs situées sur un même plan de coupe du cylindre ont la même luminosité, de valeur égale au gris du point central. Elle correspond à l'intensité lumineuse réfléchie ou à la valeur de gris d'une couleur. Elle peut être rendue par une représentation en noir et blanc du sourire en faisant abstraction de la teinte (^{fig. 11}). C'est la vision du peintre ou du photographe qui cligne des yeux devant un paysage, ce qui lui permet d'en apprécier uniquement l'effet de luminosité.

La représentation en couleur et en noir et blanc de ces papillons (^{fig. 12a} et ^12b) montre que des tonalités chromatiques très différentes - ici, l'orange et le bleu - peuvent avoir des valeurs de gris très proches. Brillance et teinte sont des effets bien distincts [¹⁶].

Dans la réalisation des dents prothétiques, c'est la réussite de la luminosité qui est le facteur le plus important [¹⁷], viennent ensuite la saturation, puis la tonalité chromatique. Il peut être intéressant pour le choix de la couleur d'avoir un deuxième teintier Lumin vaccum^® ou Vitapan classical^® (Vita), classé par ordre de luminosités décroissantes : B1-A1-B2-D2-A2-C1-C2-D4-A3-D3-B3-A3,5-B4-C3-A4-C4 (^{fig. 13}). C'est ce teintier qui devrait être utilisé en premier lieu pour le choix d'une couleur.

Apport du teintier Vitapan 3M Master^®

La conception par Vita d'un nouveau teintier, le Vitapan 3M Master^®, repose sur des bases scientifiques plus rigoureuses dans l'analyse de la couleur des dents naturelles. Le solide tridimensionnel des couleurs utilisé n'est plus un cylindre, mais une sphère (^{fig. 14}). L'espace chromatique créé par les dents naturelles humaines ressemble à une « banane », posée verticalement dans une zone de luminosité assez élevée avec une dominante de teinte jaune rouge contenant plus ou moins de gris ou plus ou moins de blanc (^{fig. 15a} et ^15b).

Ce teintier 3D présente les avantages suivants :

• un échantillonnage important de 26 teintes se répartissant par groupes équidistants dans tout l'espace chromatique de la « banane » (^{fig. 15b}). Il y a donc plus de nuances colorées : 26 contre 16 pour l'ancien teintier Lumin vaccum^® (Vita) ou 18 pour le teintier Biodent^® (Dentsply). Cette gamme présente des couleurs plus saturées qui, par expérience, faisaient souvent défaut dans les teintiers préexistants. Les échantillons du Lumin vaccum^® ne sont pas superposables avec ceux du Vitapan 3M Master^®. De manière générale, le nouveau teintier introduit une gamme de couleurs plus chaudes avec plus de rouge. Certains échantillons comportant du gris dans le groupe C ou des jaunes à tendance froide dans le groupe B ont disparu. Cette gamme d'échantillons permet d'obtenir en céramique une chaleur et une profondeur de couleurs caractéristiques des dents vivantes. Par exemple, au-delà du A4, teinte la plus saturée en jaune-brun rougeâtre de l'ancien teintier, qui équivaut approximativement au 4 M2 du teintier Vitapan 3M Master^®, nous pouvons trouver six échantillons plus saturés en jaune ou en rouge : 4 L2,5 - 4 R2,5 - 4 M3 - 5 M3 - 5 M2 - 5 M1 (^{fig. 16}) ;

• une systématisation du choix selon les trois attributs de la couleur : la luminosité, la saturation, la teinte, en donnant la priorité à la luminosité (^{fig. 17}). Le teintier permet dans un premier temps de définir la luminosité dans une échelle de cinq degrés. Viennent ensuite la saturation sur trois niveaux, puis la tonalité chromatique ;

• une simplification du choix de la tonalité chromatique : une fois la luminosité et la saturation déterminées, le choix de la teinte est simplifié à l'extrême entre « plus jaune » (L) à gauche des teintes « médium » ou « plus rouge » (R) à droite des teintes « médium » (^{fig. 17}). Certaines teintes ont été supprimées par rapport au teintier Lumin vaccum^®, en particulier les teintes rouge-gris D2-D3 qui avaient été introduites comme équivalent aux teintes blanchâtres-rougeâtres n° 13 et n° 21 du teintier Biodent^® (Dentsply). Ces teintes ne résultaient pas d'une construction équilibrée du teintier comme c'est le cas pour le Vitapan 3M Master^®.

La forme et l'agencement des dents antérieures

Il est impossible d'obtenir une parfaite identité de couleurs entre les dents naturelles et les dents artificielles. Ceci, pour deux raisons principales :

• le pouvoir de discrimination de l'œil est le plus élevé dans les teintes jaune orangé, c'est-à-dire dans la tonalité chromatique des dents naturelles [¹³]. Ceci rend l'œil très exigeant quant à la qualité de reproduction de la couleur par les dents prothétiques ;

• en raison de leurs différences structurelles avec l'émail et la dentine, les céramiques dentaires ne peuvent pas avoir le même aspect coloré que les dents naturelles sous toutes les lumières, c'est ce que l'on appelle le phénomène de métamérisme [¹⁸].

Cependant, il existe un autre domaine de l'esthétique plus palpable, c'est celui de la forme. Il semble en effet plus facile de donner l'illusion de forme que l'illusion de couleur. En ce sens, le travail de la forme doit primer sur celui de la couleur.

Composition de l'« arc dentaire antérieur »

L'arc dentaire antérieur

Lorsque nous regardons une personne qui parle ou qui sourit, nous ne retenons qu'une vision d'ensemble de ses dents, les détails échappent s'il n'y a pas un intérêt particulier à les connaître (^{fig. 18}). À ce propos, R. Lombardi écrit : « La vision d'ensemble des éléments agencés prime la morphologie de chacun d'eux, considérés isolément. Leur somme constitue une nouvelle entité morphologique. Ce n'est pas la forme d'une dent donnée qui a de l'importance en soi, mais l'influence qu'elle détermine au niveau de la composition » [cité dans ¹ et ¹⁹].

Les six dents antérieures du maxillaire qui sont les dents les plus visibles lors du sourire constituent une entité morphologique appelée « arc dentaire antérieur » (^{fig. 18}).

Il est délimité :

- vers le bas par la ligne incisive ;

- vers le haut par la ligne gingivale.

La découpe incisive

Dans le sourire, le contour inférieur de l'arc dentaire contrastant fortement avec l'ombre de la cavité buccale qui est visible de prime abord. J. P. Frush et R. D. Fischer définissent la ligne incisive [²⁰] (^{fig. 19a et c}). Elle est constituée par l'alignement des bords libres incisivo-canins maxillaires [²⁰]. Son développement tridimensionnel est fonction de quatre paramètres :

1) le degré d'inclinaison du plan de référence occlusal ;

2) la forme elliptique plus ou moins marquée de l'arcade maxillaire ;

3) la disproportion entre l'incisive centrale et l'incisive latérale maxillaire ;

4) la situation verticale de la canine maxillaire.

La ligne incisive est harmonieuse lorsqu'elle est convexe et reproduit la convexité des rebords cutanés et muqueux de la lèvre inférieure au repos ou dans le sourire (^{fig. 19a}). En revanche, une ligne incisive plate ou concave est déplaisante [²¹] (^{fig. 19b}). Les embrasures incisives qui s'ouvrent à partir des points de contact individualisent les dents et complètent l'expression de la ligne incisive (^{fig. 19d}).

La découpe gingivale

L'arc dentaire antérieur contraste vers le haut avec les festons gingivaux plus colorés. On peut différencier l'analyse de la ligne gingivale (^{fig. 20a et b}) et du festonnage gingival (^{fig. 20d}).

La ligne gingivale

Elle peut se définir par la ligne reliant les sommets des collets des six dents antérieures. Bien que parfois non découverte lors du sourire (^{fig. 20c}), cette ligne est parfaitement visible dans les « sourires gingivaux » que nous rencontrons fréquemment chez les patients jeunes, hommes ou femmes (^{fig. 20a et b}). La ligne gingivale est harmonieuse chaque fois qu'elle est symétrique par rapport à l'axe médian vertical. Elle peut adopter un dessin en V plus ou moins ouvert lorsque les collets des incisives centrales, des incisives latérales et des canines sont alignés. Fréquemment, les collets des incisives latérales sont plus bas que ceux des incisives centrales, la ligne gingivale est alors en W. Lorsque les collets des incisives latérales sont plus hauts que ceux des incisives centrales et des canines, la ligne gingivale est en M. Ce dernier aspect est fortement disgracieux ainsi que toutes les asymétries fortes de la ligne gingivale.

Le festonnage gingival

Au niveau des incisives centrales maxillaires, l'harmonie repose sur l'existence d'un feston gingival sain, rose pâle et avec des papilles qui n'ont pas déshabité les embrasures proximales [²²-²³]. L'observation détaillée montre que le sommet du feston, qui peut être plus ou moins arqué suivant les patients, est toujours déjeté en distal. Preston et Miller observent que le point le plus haut correspond à la zone de pro-éminence de la face vestibulaire (^{fig. 20d}).

Galbe et profil des incisives

Il est toujours très instructif, en particulier lors des séquences d'essai des prothèses d'observer la morphologie en vue de profil et de ne pas évaluer les critères esthétiques que dans une vue frontale (^{fig. 21a à c}).

Trois paramètres sont importants :

- principe de l'aile de mouette L. Abrams (^{fig. 21a}) ;

- cassure du bord incisif (^{fig. 21b et c}) ;

- lignes de transistion (^{fig. 21c}).

Principe de l'aile de mouette

Au niveau des prothèses céramiques, à partir d'un profil d'émergence qui respecte généralement les principes de Stein, les formes axiales se développent en reproduisant le profil inversé du parodonte marginal. C'est ce qui fait dire qu'aux parodontes fins et plats correspondent des dents plates et qu'aux parodontes épais et bombés correspondent des dents bombées. L. Abrams schématise cette correspondance de formes par une « aile de mouette » [²⁴-²⁵] (^{fig. 21a}).

Cassure du bord incisif

Le deuxième principe est de ne jamais terminer un profil vestibulaire de manière rectiligne au niveau du bord incisif, ce qui est souvent le cas sur les couronnes prothétiques. L'observation détaillée montre un petit retour palatin de la face vestibulaire sur 1 à 2 mm de hauteur à l'approche du bord incisif (^{fig. 21b}).

Lignes de transition

L'observation de profil permet également de visualiser les changements d'angulation entre les faces d'une même dent. C'est que l'on appelle classiquement en sculpture les « lignes de transition » (^{fig. 21c}).

Notion de corridor buccal

À partir de la canine, l'alignement régulier des profils des prémolaires et molaires détermine un plan de fuite, plus ou moins important, qui crée une zone d'ombre avec la commissure labiale. J. P. Frush et R. D. Fischer dénomment cette zone « corridor buccal » [²⁰]. Il donne de la profondeur au sourire (^{fig. 22a}).

Sur ce sourire de mannequin extrait d'une publicité de mode, nous décelons trois indices qui le rendent improbable (^{fig. 22b et c}). Les retouches d'image ont été effectuées sans discernement :

- la cavité buccale a été noircie pour augmenter le contraste des dents antérieures ;

- les lèvres redessinées ont supprimé tout le corridor buccal, il n'y a plus de zones d'ombre ;

- la cuspide palatine de la première molaire mord sur la lèvre inférieure, ce qui est naturellement impossible.

Canon esthétique du sourire : « l'incisive centrale dominante »

Concept de l'incisive centrale dominante

J.-P. Frush et R. D. Fischer observaient que les femmes qui avaient de beaux sourires présentaient souvent des incisives centrales de forte taille qu'ils qualifiaient de « dominantes » et des incisives latérales effacées, plus « délicates » [²]. Une erreur très fréquente lors de la réalisation des bridges du secteur antérieur est de construire quatre incisives de tailles identiques. À partir de leur observation de sourires harmonieux, G. Chiche et A. Pinault recommandent des incisives centrales de fortes tailles [⁴] : hauteur 10 à 11 mm pour une largeur maximale de 7,5 à 9 mm.

L'examen au travers des médias des femmes mannequins les plus connues montre que toutes ont des incisives centrales dominantes, souvent en pro-alvéolie, avec un fort découvrement labial supérieur, parfois de 5 mm en position de repos (^{fig. 23a} et ^23b). Ces incisives centrales sont toujours bien centrées dans le visage. Les incisives latérales peuvent être effacées avec des variations de leurs grands axes et les canines sont assez variables avec des asymétries possibles dans leurs positions verticales [⁴].

Positionnement de l'incisive centrale

Dans le plan frontal (^{fig. 24} et ²⁵)

• En prothèse fixée, les objectifs peuvent être ainsi définis :

- toujours construire en premier les incisives centrales [²⁶] parfaitement symétriques, centrées dans le visage, de grands axes coronaires légèrement incliné en distal. Leur bord incisif doit être parallèle à la ligne bipupillaire. Dans un souci de clarté à l'égard du prothésiste, cette ligne peut être gravée sur le socle du modèle ou transférée sur un guide facial monté sur l'arc facial de l'articulateur ;

- s'il n'y a pas assez de place, ne jamais réduire les incisives centrales, mais jouer sur les latérales, quitte à faire des chevauchements ;

- à partir d'incisives centrales parfaitement symétriques, il est possible de jouer sur des variations de forme et de position des incisives latérales ainsi que sur des variations de hauteur des canines.

• D'un point de vue orthodontique, L. F. Andrews [cité dans ²⁷] évalue le positionnement frontal de la dent en observant le grand axe de la couronne clinique qui est défini par la tangente à la face vestibulaire passant par le centre de la couronne clinique LACC (Long Axia of Clinical Crown). Celui-ci a une inclinaison axiale distale de 5° par rapport à la perpendiculaire au plan d'occlusion (^{fig. 25}).

• Analyse de la ligne des centres des couronnes cliniques des incisives 1 centrales maxillaires : LCI (^{fig. 24}).

Dans cette analyse, nous utilisons la nomenclature anthropologique de la denture permanente d'après G. Olivier, largement utilisée en anthropologie [²⁸].

En pratique, une appréciation directe des centres des couronnes cliniques sur les faces vestibulaires des dents est effectuée en bouche CI¹ pour les centres des incisives centrales maxillaires, CI² pour les centres des incisives latérales maxillaires, CC pour les centres des canines maxillaires, puis la ligne des centres des I¹ (LCI¹) est tracée. Quatre cas de figure sont alors possibles :

1) CI² aligné sur LCI¹ et CC, 1 mm au-dessus de LCI¹. C'est le cas le plus fréquent. L'arc dentaire antérieur est harmonieux. La ligne incisive (LI) est convexe (^{fig. 24a}) ;

2) CI² 1 mm au-dessus de LCI¹ et CC 2 mm au-dessus de LCI¹, la situation est encore harmonieuse avec une forte convexité de la ligne incisive (^{fig. 24b}) ;

3) CI² et CC alignés sur LCI¹, le sourire n'est pas très harmonieux avec une ligne incisive plate (^{fig. 24c}) ;

4) CI² et CC en dessous de LCI¹, le sourire est franchement dysharmonieux avec une ligne incisive concave (^{fig. 24d}).

Cette analyse est très facile à réaliser en bouche ou sur des modèles en plâtre, car la référence est la couronne clinique des dents. Elle fait la synthèse entre l'harmonie de la ligne incisive, de la ligne gingivale et des proportions entre les incisives centrales et les incisives latérales maxillaires.

Dans un plan sagittal (^{fig. 25})

• En prothèse fixée, un beau sourire présente des incisives centrales avec des faces vestibulaires frontales, un découvrement important au repos : 3,5 mm pour les femmes, 2 mm pour les hommes et un découvrement d'au moins toute la hauteur coronaire jusqu'aux collets lors du sourire.

• D'un point de vue orthodontique, L. F. Andrews [cité dans ²⁷] définit l'angle de torque comme l'angle entre le LACC et la perpendiculaire au plan occlusal. Ce torque est corono-vestibulaire à + 7°. Dans une étude sur 355 adultes jeunes en normocclusion, C. Demange observe un torque d'incisive centrale à + 1°. Nous retrouvons donc le principe d'une face vestibulaire d'incisive centrale assez frontale à torque proche de 0 ou légèrement positif [²⁷].

• Axe corono-radiculaire et LACC des I¹ : il est intéressant de noter que les valeurs angulaires du LACC des incisives centrales par rapport à la perpendiculaire au plan d'occlusion (7° selon L. F. Andrews) sont beaucoup plus faibles que les valeurs angulaires d'axe corono-radiculaire de ces mêmes incisives par rapport à la perpendiculaire au plan d'occlusion (26° selon Bjork) [cité dans ²⁷]. Cette différence tient à la morphologie coronaire cunéiforme de l'incisive centrale maxillaire qui rend différents de l'axe corono-radiculaire, l'axe coronaire et encore plus l'orientation de la face vestibulaire (^{fig. 26}).

Bien sûr, le critère esthétique est loin d'être le seul paramètre intervenant dans le positionnement des incisives centrales maxillaires, les critères fonctionnels en particulier occlusaux sont essentiels. Le positionnement des incisives centrales s'inscrit dans un ordre logique de construction occlusale. Il n'intervient qu'après le positionnement des incisives centrales mandibulaire, et après la détermination des courbes de compensation, en particulier dans le plan sagittal de la courbe de SPEE.

Sexe et formes des dents antérieures

Il est classique de dire que les formes douces et arrondies sont l'apanage des femmes alors que les hommes ont des dents plus anguleuses et rectangulaires. Il faut bien comprendre que le travail de la forme n'est qu'un moyen d'expression pour caractériser les prothèses. Les dents ne constituent pas en anthropologie un indicateur de diagnostic sexuel, l'identification sexuelle se faisant par l'étude de l'os iliaque ou des os du crâne.

Aspects de surface et caractérisations

Au-delà du travail de la sculpture unitaire des dents dans la composition de l'arc dentaire antérieur, le travail de laboratoire des aspects de surface est un élément déterminant de la réussite esthétique des prothèses. Il résulte de l'observation de la « microgéographie de surface » des dents. Certaines dents peuvent avoir un aspect brillant et présenter de nombreuses fossettes et striations, ces reliefs sont toujours adoucis et émoussés sur les dents naturelles (^{fig. 27a}). D'autres dents ont un aspect de surface totalement lisse et satiné qui résulte en général d'une usure vestibulaire par la charge abrasive du bol alimentaire (^{fig. 27b}). Le traitement des aspects de surface de la céramique au laboratoire représente un temps de travail long et qui demande de l'expérience et un sens de l'observation poussée. L'aspect satiné, fréquent en denture naturelle, peut être obtenu par un auto-glaçage suivi d'un polissage mécanique à la ponce blanche. Il est possible de se référer occasionnellement à un teintier dont l'aspect de surface aura été satiné par passage à la ponce pour l'observation des dents âgées. Un aspect de surface lisse et brillant, fréquent dans les dentures jeunes augmente l'« effet de miroir », c'est-à-dire la réflexion spéculaire de la lumière incidente. La luminosité de la dent augmente et rend l'appréciation de la tonalité chromatique plus difficile [¹⁷]. Un aspect de surface plus rugueux et mat favorise un « effet de halo » lumineux, c'est-à-dire que la réflexion diffuse de la lumière incidente à la fois en surface et en profondeur dans la céramique. La luminosité de la dent diminue, mais les effets de teinte en profondeur apparaissent [²⁹] (^{fig. 28a} et ^28b).

Enfin, les caractérisations représentent des particularités individuelles propres à chaque dent, comme le sont les taches blanchâtres de perturbation de la calcification de l'émail (^{fig. 29a}), les fissures de l'émail claires ou sombres (^{fig. 29b}), les puits de l'émail, les infiltrations alimentaires des bords libres, les opalescences des bords incisifs des dents jeunes et peu abrasées. Tous ces aspects peuvent être reproduits sur les dents artificielles dans un travail artistique en « trompe l'œil » (^{fig. 30a}, ^30b et ^30c).

Âge et usure dentaire

Les dents subissent des modifications de formes considérables au cours de la vie. À leur éruption, les bords incisifs sont trilobés ou en forme de fleurs de lys, les stries de croissance de l'émail ou périchématies sont nettement visibles (^{fig. 31a} et ^31b). Ces aspects disparaissent dans les premières années de fonction.

L'usure occlusale physiologique, liée à la mastication et au caractère plus ou moins abrasif de l'alimentation développe rapidement des facettes d'usure amélaires dont l'anatomie a été largement étudiée par A. M. Gourdon et A. Woda [³⁰] (^{fig. 32a}). L'usure s'accompagne sur les faces axiales du développement d'un aspect émoussé luisant dû à l'action abrasive du bol alimentaire, ainsi que d'une augmentation de la saturation de la couleur (^{fig. 32b}). Cependant, dans les populations actuelles, l'usure dentaire reste faible par rapport à l'usure chez les populations préhistoriques dont certains aspects sont illustrés par des dents du néolithique récent (- 7 000 ans before present) (^{fig. 33a}, ^33b et ^33c) et du néolithique ancien (-10 000 ans before present) (^{fig. 33d}).

Conclusion

L'apparition de nouvelles procédures cliniques et de nouveaux matériaux performants incite généralement à proposer plusieurs solutions thérapeutiques pour un même cas clinique. L'évaluation de la prise de risque et la maîtrise de la chaîne technologique orientent les choix.

Le diagnostic esthétique n'est certainement pas qu'une affaire de point de vue, mais il repose sur une culture esthétique et une éducation du sens artistique du praticien et de son prothésiste. Il se fonde sur des règles d'harmonie dentaire et des moyens d'analyse établis par plusieurs générations de chirurgiens-dentistes et prothésistes spécialisés dans ce domaine.

Dans toutes les restaurations antérieures, le praticien doit penser en termes de forme et couleur dans un domaine qui est à l'intersection entre l'art et la science [³¹]. Lorsque l'environnement parodontal est sain et préservé, l'objectif est de donner l'apparence de dents naturelles saines et vivantes, il s'agit d'un travail artistique en trompe l'œil. On cherche à recopier, point par point, l'esthétique des dents naturelles avec toute la variabilité qu'elle comporte. Cependant, dans la plupart des grandes restaurations esthétiques du secteur antérieur, l'environnement parodontal, très perturbé, est stabilisé par la chirurgie préprothétique. Les règles, précédemment évoquées doivent être adaptées. L'analyse esthétique est plus large, elle oblige parfois à modifier les relations intermaxillaires. Des compromis esthétiques sont fréquents et notre travail s'apparente plus à celui d'un illusionniste. Pour Georges Braque, « en art, il n'y a pas d'effet sans entorse à la vérité » [³²].

Remerciements à « Visual Concept »Mérignac, Bordeaux

bibliographie

• 1 Lasserre JF. Conception actuelle de l'esthétique dentaire : son intérêt dans les restaurations prothétiques des dents antérieures. Thèse de doctorat en chirurgie dentaire, Bordeaux, 1983.
• 2 Frush JP, Fischer RD. Dentogenics : its pratical application. J Prosthet Dent 1959;9:914-921.
• 3 Golstein RE. Esthetics in dentistry. Philadelphia: JB Lippincott, 1976.
• 4 Chiche G, Pinault A. Esthétique et restauration des dents antérieures. Paris : Édition CdP, 1994.
• 5 Magne M, Magne M, Belser U. Natural and oral esthetics. Part III : fixed partial dentures. J Esthet Dent 1994;6:15-22.
• 6 Ubassy G. Analysis. Paris : Julien Prélat, 1996.
• 7 Müterthies K. Incisives céramo-métalliques, modelage en fonction des quatre saisons de la vie. Paris : Éditions CdP, 1991.
• 8 Kuwata M. Théorie et pratique des restaurations céramo-métalliques. Paris : Éditions CdP, 1982.
• 9 Mariani P. Bases fondamentales de la couleur. Applications de la colorimétrie à la détermination de l'« espace couleur » des dents artificielles. Thèse de 3^e cycle, Marseille, 1993.
• 10 Born M, Pyrmont B. Considérations sur la théorie des couleurs. Revue d'Iena 1963;7:235-248.
• 11 Müller-Gerbes L. La pratique de la colorimétrie. Bulletin technique ZEISS 1959;31:22-24.
• 12 Le Denmat D, Nguyen T, Bonifay P. La couleur en odontologie : caractéristiques objectives. Cah Prothèse 1987;57:49-70.
• 13 Nathans J. Les gênes de la vision des couleurs. In : Les mécanismes de la vision. Paris : Bibliothèque pour la science, 1989:57-68.
• 14 Schapf J, Baylor D. Les cellules photoréceptrices de l'œil. In : Les mécanismes de la vision. Paris : Bibliothèque pour la science, 1989:30-42.
• 15 Bigou A, Kaoun K, Laalou Y, Mariani P. Enquête épidémiologique sur la vision des couleurs. Cah Prothèse 1997;98:6-16.
• 16 Nordmann JP. Sensibilité au contraste. Paris: Éditions techniques, Encycl Med Chir Ophtalmologie 1991:210-27-A-20.
• 17 Fradeani M. Anterior maxillary esthetics utilizing all-ceramic restaurations. Pract Periodont Aesthet Dent 1995;7:53-66.
• 18 Le Huche B. Couleur et céramique dentaire. Cah Prothèse 1982;40:53-68.
• 19 Paris JC, Guindoz M, Lucci D, Makarian MH, Soubayroux P, Faucher AJ. Le sourire: démarche esthétique à propos d'un cas clinique. Cah Prothèse 1998;101:63-73.
• 20 Frusch JP, Fischer RD. Introduction to dento-genic restaurations. J Prosthet Dent 1955;5:586-595.
• 21 Miyoshi Y, Yamamoto M, Kataoka S. Bases fondamentales de l'esthétique. Technique de « contourage » pour restaurations céramo-métalliques. Art Tech Dent 1991;2:265-273.
• 22 Tjan A, Miller G, Theo J. Some esthetic factors in a smile. J Prosthet Dent 1984;51:24-28.
• 23 Lang NP, Siegrist Guidener BE. Couronnes et bridges. Atlas de médecine dentaire. Paris: Flamarion Médecine - Sciences, 1996.
• 24 Kay HB. Critères de modelage des couronnes prothétiques en fonction d'un environnement parodontal modifié. Rev Int Parodont Dent Rest 1985;3:43-63.
• 25 Hawkins CH, Sterrett JD, Murphy HJ, Thomas JC. Ridge contour related to esthetics and function. J Prosthet Dent 1991;66:165-168.
• 26 Lambruschini GM, Paris JC, Casu JP. Approche esthétique d'une réhabilitation orale. Cah prothèse 1996;94:5-24.
• 27 Demange C. Valeurs angulaires moyennes de torque dans une population « normale ». L'orthodont franç 1991;62:935-951.
• 28 Olivier G. Pratique anthropologique. Paris: Vigot frères, 1960.
• 29 Falta W. Bases de la mesure de la blancheur: appareils, expériences et standardisation dans diverses branches de l'industrie. Rev d'Iena 1967;7:211-219.
• 30 Gourdon AM, Woda A. Usure dentaire et contacts occlusaux. Cah Prothèse 1983;43:91-111.
• 31 Meyenberg K. Dental esthetics : a European perspective. J Esthet dent 1994;6:274-281.
• 32 Braque G. Le jour et la nuit, cahiers de Georges Braque 1917-1952. Paris : Gallimard, 1985.