L'étanchéité coronaire : facteur de réussite du traitement endodontique

La prévention de l'apparition des lésions périapicales ou leur guérison constituent le but de tout traitement ou retraitement endodontique. Aujourd'hui encore, et malgré la disponibilité de nombreuses études publiées, la méconnaissance des différents facteurs intervenant dans l'apparition ou dans la guérison des lésions, notamment ceux liés au rôle de la reconstitution coronaire après le traitement endodontique, aboutit à des attitudes thérapeutiques erronées.

Le but de cet article est de proposer une interprétation exhaustive des études publiées sur ce sujet, afin d'en tirer les conclusions pratiques qui dictent les différentes étapes cliniques permettant d'améliorer le pronostic des traitements endodontiques.

Le rôle des bactéries intracanalaires et de leurs toxines dans la pathogenèse de la parodontite péri-apicale d'origine endodontique est actuellement clairement établi [¹-⁴].

L'objectif du traitement endodontique est de supprimer l'infection, par l'éradication des bactéries et de leurs toxines du système canalaire ainsi que par l'élimination de tous les débris susceptibles de servir de support et de nutriments à la prolifération bactérienne. Cette étape est assurée par la désinfection et la mise en forme du système canalaire. Elle est suivie par une obturation tridimensionnelle étanche qui a pour rôle [⁵] :

• de prévenir la réinfection en supprimant les voies de contamination du système canalaire par la cavité orale ou par les tissus péri-apicaux ;

• d'« emmurer » dans le système canalaire les irritants qui n'ont pu être éliminés lors de l'étape de désinfection et de mise en forme ;

• de combler les espaces vides susceptibles d'abriter des bactéries et de favoriser leur développement.

L'obturation étanche du système canalaire est donc un facteur déterminant du succès du traitement endodontique. Néanmoins, l'atteinte de cet objectif est totalement dépendante de la qualité de la désinfection et de la mise en forme réalisées au préalable (^{fig. 1a} et ^1b).

Différents autres facteurs peuvent influencer le résultat final du traitement endodontique tels que les techniques et les matériaux utilisés ou l'interprétation des images radiographiques. Il est généralement admis que la qualité de l'obturation canalaire est un facteur important du pronostic du traitement endodontique [⁶].

L'analyse des différents facteurs pouvant influencer le développement et la guérison des lésions d'origine endodontique (LOE) a montré qu'une période d'un an est généralement suffisante pour évaluer l'apparition d'une LOE ou son évolution vers la guérison, mais qu'il existe néanmoins un certain nombre d'échecs tardifs. Certains échecs pouvant survenir longtemps après la réalisation du traitement endodontique, il devient évident que des facteurs autres que la qualité intrinsèque immédiate du traitement lui-même jouent un rôle dans le développement d'une LOE survenant à moyen ou à long terme [⁷].

Un facteur longtemps négligé du pronostic à moyen et à long terme du traitement endodontique est l'influence de la qualité de la restauration coronaire définitive.

Si on considère que la percolation bactérienne est la principale cause d'échec du traitement endodontique, il apparaît actuellement évident que la contamination ou la recontamination bactérienne du réseau canalaire, à travers le joint coronaire défectueux d'une restauration coronaire de mauvaise qualité, constitue un facteur important du succès ou de l'échec d'un traitement endodontique correctement réalisé [⁸].

D'après Weine [⁹], il est probable que plus de dents sont perdues suite à des restaurations coronaires inadéquates que suite à un échec réel de la thérapeutique endodontique (^{fig. 2a}, ^2b et ^2c).

Depuis plusieurs années, de nombreux auteurs se sont penchés sur le rôle joué par l'étanchéité coronaire dans le succès ou l'échec à long terme du traitement endodontique. En 1987, l'une des premières études in vitro publiée a montré que des dents, dont le traitement endodontique avait été parfaitement réalisé, étaient infiltrées sur près de 85 % de la hauteur radiculaire entre 3 et 56 jours après ce traitement, lorsque les cavités d'accès étaient exposées à de la salive artificielle mélangée à un colorant [¹⁰]. Par la suite, d'autres études ont confirmé que, dans plus de 50 % des cas, les bactéries sont retrouvées à l'apex 19 jours seulement après traitement endodontique, lorsque les cavités d'accès sont exposées à Staphylococcus epidermidis, et au bout de 52 jours après exposition à Proteus vulgaris [¹¹]. Khayat et al. [¹²] ont rapporté, après obturation canalaire en condensation latérale à froid ou verticale à chaud de gutta-percha et après exposition de la cavité coronaire à de la salive humaine colorée, en l'absence de restauration coronaire, que tous les canaux sont contaminés en moins de 30jours, quelle que soit la technique d'obturation utilisée. Après traitement endodontique et exposition à la salive humaine pendant 3 mois, puis évaluation par colorant et histologie, Magura et al. [¹³] ont conclu qu'il est préférable de retraiter les dents dont les canaux ont été contaminés coronairement, pendant une période de 3 mois ou plus, par une exposition à l'environnement oral, et ce, avant la mise en place d'une restauration définitive.

Selon le même principe d'expérimentation, il a été montré que les endotoxines bactériennes peuvent atteindre le foramen apical en moins de 20 jours, donc bien plus rapidement que les bactéries elles-mêmes [¹⁴, ¹⁵].

De nombreuses autres études in vitro concernant l'étanchéité ont été publiées, avec des résultats variables quant au temps de recontamination complète du canal, en fonction de la technique d'évaluation utilisée (infiltration de colorant, infiltration de bactéries, etc.) ainsi qu'en fonction de la méthode d'obturation et des matériaux utilisés. Néanmoins, toutes ces études s'accordent à dire que, quelle que soit la qualité du traitement endodontique réalisé, l'absence de restauration coronaire aboutit à une recontamination, à plus ou moins long terme, du système canalaire.

Si les études in vitro abondent dans la littérature, les études cliniques corrélant la qualité du traitement endodontique et la qualité de la restauration coronaire au succès de la thérapeutique endodontique sont relativement peu nombreuses.

En 1995, Ray et Trope [¹⁵] ont étudié les pourcentages de succès obtenus en fonction de la qualité du traitement endodontique et de la qualité de la restauration coronaire. Cette étude rétrospective, fondée sur l'examen de radiographies de 1 010 dents traitées à l'université de Temple (États-Unis), a montré que le pourcentage de succès le plus élevé était obtenu quand le traitement endodontique ainsi que la restauration coronaire étaient de bonne qualité. Le taux de succès le plus faible a été observé quand le traitement endodontique ainsi que la restauration coronaire étaient de mauvaise qualité. Les dents dont la restauration coronaire est de bonne qualité et le traitement endodontique inadéquat ont montré un taux de succès plus élevé que les dents dont le traitement endodontique est adéquat mais dont la restauration coronaire est de mauvaise qualité (^{tabl. I}).

Les résultats quelque peu surprenants de cette première étude incitent à penser que la qualité de la restauration coronaire est plus importante pour le succès de la thérapeutique endodontique que la qualité du traitement endodontique lui-même.

Plus récemment, d'autres études cliniques ont tenté de corréler le taux de succès de la thérapeutique endodontique avec la qualité technique du traitement endodontique et de la restauration coronaire.

L'étude de Tronstad et al. [¹⁶], évaluant à partir de radiographies la qualité de 1 001 dents traitées à l'université d'Oslo, a bien confirmé que le taux de succès le plus important est obtenu lorsque le traitement endodontique ainsi que la restauration coronaire sont tous deux de bonne qualité (81 % de succès). Quand le traitement canalaire est de bonne qualité et que la restauration coronaire est inadéquate, le taux de succès n'est plus que de 71 %, soulignant ainsi l'importance de la restauration coronaire après la réalisation d'un traitement endodontique adéquat.

En revanche, les résultats (^{tabl. II}) montrent que, lorsque le traitement canalaire est de mauvaise qualité, le pourcentage de succès est plus faible, que la restauration coronaire soit jugée bonne (56 % de succès) ou mauvaise (57 % de succès), ce qui est en désaccord avec l'étude de Ray et Trope qui, eux, trouvaient qu'une bonne restauration coronaire compense les carences d'un mauvais traitement endodontique.

Ainsi, ces résultats indiquent que :

• la qualité de la restauration coronaire joue un rôle certain dans le pronostic du traitement endodontique correctement réalisé ;

• la qualité technique du traitement endodontique est significativement plus importante pour la santé péri-apicale que la qualité de la restauration coronaire, puisque le taux de succès est identique pour un traitement endodontique inadéquat quelle que soit la qualité de la restauration coronaire (^{fig. 3a}, ^3b et ^3c).

Les résultats de l'étude de Tronstad et al. [¹⁶] ont été confirmés par les études de Sidaravicius et al. [¹⁷], de Ricucci et al. [¹⁸] et de Kirkevang et al. [¹⁹] qui montrent que le facteur primordial du succès reste la qualité du traitement endodontique et que la qualité de la restauration coronaire joue un rôle important dans le succès à terme de ces traitements.

Les résultats obtenus sur des dents traitées par la voie endodontique conventionnelle sont identiques à ceux obtenus après traitement par voie chirurgicale : en effet, les meilleurs taux de succès après chirurgie endodontique sont obtenus sur les dents ayant été restaurées correctement de manière permanente après chirurgie [²⁰].

Les résultats des études in vitro réalisées sur les matériaux de restauration coronaire en odontologie restauratrice montrent qu'aucun de ces matériaux n'est indéfiniment totalement étanche [²¹].

De même, les résultats des études in vitro réalisées en endodontie, après obturation canalaire et après contamination coronaire, montrent que, quels que soient les matériaux et les techniques utilisés lors de l'obturation, les solutions colorantes ainsi que les bactéries et leurs toxines finissent par atteindre la zone apicale.

Les études cliniques montrent que le taux de succès le plus important est obtenu lorsque le traitement canalaire et la restauration coronaire sont de bonne qualité, et qu'une mauvaise restauration coronaire diminue le pourcentage de succès des dents correctement traitées.

En conséquence, la restauration coronaire doit être considérée comme la continuité de l'obturation canalaire [²²].

Toutes les études cliniques rétrospectives sont fondées sur l'évaluation de la qualité radiographique du traitement canalaire et de la restauration coronaire. Le fait que le taux de succès maximal soit de l'ordre de 80 % sur des dents présentant une obturation canalaire et une restauration coronaire jugées correctes montre que des facteurs autres que la qualité radiographique du traitement entrent en ligne de compte pour permettre d'expliquer les échecs rencontrés dans les 20 % restants [²³].

Cela confirme clairement que l'image radiographique finale ne reflète pas forcément la qualité générale de la thérapeutique réalisée et qu'un taux de succès idéal ne peut être obtenu qu'en codifiant les différentes phases cliniques de l'acte [²³, ²⁴].

Considérations cliniques

La percolation bactérienne étant, sans aucun doute, le facteur d'échec de la thérapeutique endodontique entraînant parfois l'échec de la thérapeutique prothétique, il devient clair que tous les actes cliniques réalisés doivent être dirigés vers la prévention de la contamination bactérienne de l'espace endodontique, lors du traitement endodontique initial ou lors de la reprise du traitement endodontique ainsi que lors des étapes intermédiaires précédant la restauration coronaire définitive.

Avant traitement endodontique

• Les instruments endodontiques, même neufs, doivent subir un cycle de stérilisation avant toute utilisation dans les canaux.

• La digue constitue un prérequis au traitement endodontique et doit impérativement être posée. Elle reste, actuellement, le seul moyen efficace d'éviter la contamination du réseau canalaire par les bactéries lors du traitement. Elle permet, en outre, de protéger le patient des risques d'inhalation et d'ingestion des solutions d'irrigation, des solvants et des instruments, et améliore la visibilité en rétractant les tissus mous.

• Il faut reconstituer les parois de la cavité endodontique, en mettant en place une matrice et un composite ou un ciment verre-ionomère, dans le cas de perte d'une ou de deux parois (surtout la paroi distale), ou en utilisant une bague de cuivre dans le cas de perte de substance plus importante. Cette étape, négligée parce que considérée comme une perte de temps, est primordiale : outre le fait qu'elle crée un réservoir pour les solutions d'irrigation lors du traitement canalaire, elle permet aussi et surtout la pose d'un pansement provisoire étanche en inter-séance ou après le traitement endodontique (^{fig. 4a}, ^4b, ^4c et ^4d).

Pendant le traitement endodontique

• Le traitement endodontique doit être réalisé sous irrigation constante et abondante d'hypochlorite de sodium, dont les actions antiseptique et solvante sont reconnues, en association avec des lubrifiants et des chélatants.

• Chaque fois que cela est possible, le traitement endodontique doit être réalisé en une séance. Une fois la préparation canalaire effectuée, si la siccité des canaux peut être obtenue et si la dent est asymptomatique, l'obturation doit être réalisée dans la séance, si le temps disponible est suffisant. Cela minimise, pendant l'inter-séance, le risque de recontamination des canaux mis en forme, désinfectés et non obturés. Dans certains cas de dents très infectées, dont les canaux ont été exposés longtemps à l'environnement oral, une inter-séance peut être décidée afin de permettre de parfaire la désinfection canalaire par utilisation d'un pansement d'hydroxyde de calcium en inter-séance [²⁴, ²⁵].

• Dans le cas où une inter-séance est décidée (manque de temps pour l'obturation, suintement, dent symptomatique, dent infectée dont les canaux ont été longtemps exposés à l'environnement oral), l'utilisation de l'hydroxyde de calcium permet, en fonction du cas, d'obtenir une siccité, de parfaire la désinfection canalaire ou de protéger les canaux déjà préparés [²⁴, ²⁵].

• Lors de l'interséance, l'utilisation d'un pansement provisoire de type Cavit n'est efficace que si son épaisseur est supérieure à 3,5 mm [²⁶]. Seule la reconstitution des parois coronaires de la cavité endodontique avant traitement permet d'obtenir cette épaisseur, condition sine qua non de l'étanchéité (^{fig. 3c}). L'étanchéité des pansements temporaires se dégradant rapidement dans le temps, la reconstitution coronaire définitive doit être entreprise le plus rapidement possible.

Après traitement endodontique

• La probabilité croissante de reprise de carie autour d'obturations temporaires qui se dégradent, la vulnérabilité à la fracture des structures dentaires coronaires ainsi que le possible effet accru de la percolation marginale impliquent la réalisation rapide et adéquate de la restauration de la dent dès la fin du traitement endodontique [²⁷].

• Afin d'éviter les problèmes dus à la temporisation après traitement endodontique, certains praticiens prônent la réalisation d'une restauration coronaire immédiate par l'endodontiste, par-achevant ainsi, dans la séance, digue en place, le scellement de la dent. Southard [²¹] définit la restauration coronaire immédiate comme « le complément du scellement endodontique » (the rest of the seal) (^{fig. 5a}, ^5b et ^5c).

Lors de la réalisation d'une désobturation en vue de la création d'un logement pour un ancrage radiculaire, différentes études ont montré que l'étanchéité était proportionnelle à la longueur de l'obturation canalaire résiduelle [²⁸] et qu'un minimum de 5 mm d'obturation canalaire devait être conservé, l'étanchéité d'une longueur d'obturation résiduelle de moins de 5 mm devenant totalement aléatoire [²⁹]. Dans le cas de reconstitution nécessitant la présence d'un ancrage, il est préférable, afin d'éviter une réinfection du système canalaire, de restaurer la dent immédiatement avec un tenon préfabriqué et un composite ou un amalgame plutôt que de placer une dent provisoire à tenon dans l'attente de la réalisation d'un inlay-core [²¹, ³⁰]. En effet, la pénétration bactérienne in vitro jusqu'à l'apex des canaux obturés puis préparés pour recevoir un tenon se fait entre 48 et 84 jours [³¹], avec un temps de percolation moyen pour franchir 5 mm d'obturation résiduelle de 23 jours pour les endotoxines et de 62 jours pour les bactéries elles-mêmes [³²]. La littérature abonde d'études traitant de l'utilisation de différents types de tenons pour la réalisation des ancrages radiculaires. Les différentes formes de tenons ne seront pas abordées, puisque ce critère n'influence pas les résultats de la percolation qui est directement liée à l'interface tenon-ciment et ciment-dent, donc à la méthode de scellement. Les études in vitro suggèrent que, lors du scellement des tenons (acier ou carbone), la percolation est moins importante avec des ciments adhésifs à la dentine qu'avec des ciments traditionnels à l'oxyphosphate de zinc [³³]. Ainsi, dans le cas d'un plan de traitement pluridisciplinaire complexe et dans l'attente de la mise en place des prothèses définitives, il est recommandé de réaliser le plus rapidement possible les restaurations intracoronaires définitives et d'éviter le maintien de prothèses provisoires sur tenon, source de contamination bactérienne du canal par manque d'étanchéité des joints coronaires.

• Dans le cas où des inlay-cores sont indiqués, il est recommandé, lors de la prise d'empreintes, d'éviter toute contamination par la salive du logement réalisé, d'utiliser si possible pendant l'interséance de l'hydroxyde de calcium dans l'espace libre du logement canalaire et de rincer à l'hypochlorite de sodium le logement du tenon avant le scellement de l'inlay-core.

Indications de la reprise de traitement canalaire

Les différentes études in vitro montrent clairement, lorsque la restauration coronaire est inexistante ou non étanche, qu'une recontamination par voie coronaire a lieu et que les bactéries et leurs toxines migrent en direction apicale. Néanmoins, le temps nécessaire pour que la percolation atteigne la zone péri-apicale est variable. Il est fonction de la qualité du traitement endodontique (matériaux et techniques utilisés), de la technique d'évaluation utilisée (colorant ou bactéries, systèmes passifs ou actifs) et, quand il s'agit d'études bactériennes, des souches bactériennes testées, certaines souches possédant une motilité plus importante que d'autres.

Dans une étude in vivo comparant deux groupes de dents traitées endodontiquement, avec ou sans restauration coronaire, une différence dans la réponse histologique des tissus péri-apicaux correspondant à une inflammation péri-apicale n'a été notée qu'à 5 mois [³⁴].

Il est donc fortement recommandé de reprendre le traitement endodontique :

• dans le cas où la restauration coronaire doit être remplacée et a fortiori dans le cas de projet prothétique, s'il semble inadéquat à la radio, même en l'absence de signes d'échecs clinique ou radiologique évidents. En effet, il est avéré que des dents dont les canaux ont été contaminés par les bactéries peuvent rester asymptomatiques tant que l'équilibre entre les défenses de l'organisme et la virulence des bactéries n'a pas été rompu. Mais la perturbation de cet équilibre et/ou la recontamination lors du renouvellement de la restauration coronaire, de la réalisation d'un ancrage radiculaire ou de la prise d'empreintes peuvent entraîner l'apparition d'une pathologie apicale quelques semaines après le scellement de la prothèse définitive (^{fig. 6a} et ^6b) ;

• dans le cas où le traitement endodontique d'une dent a été exposé à l'environnement oral pendant 3 à 5 mois, suite à une perte d'étanchéité de la restauration temporaire par exemple, même si la qualité du traitement endodontique paraît satisfaisante.

Endodontie, prothèse et plan de traitement

Lors d'une restauration prothétique de grande étendue, un plan de traitement bien étudié doit prévoir, après diagnostic, la réalisation des traitements et retraitements endodontiques. L'endodontie doit immédiatement être suivie par la réalisation des ancrages canalaires et des restaurations intracoronaires, qui permettent de rendre étanche le réseau canalaire, puis par la mise en place des prothèses provisoires. Les étapes de chirurgie apicale ou parodontale peuvent alors être effectuées pour permettre enfin la réalisation de la prothèse définitive.

Les échecs endodontiques sont dus à la percolation bactérienne, essentiellement par voie orale. La qualité du traitement endodontique constitue le facteur essentiel du succès, l'obturation canalaire constituant une barrière à la migration bactérienne.

Néanmoins, en l'absence de restauration coronaire étanche, les bactéries et leurs toxines peuvent recontaminer le système canalaire et le péri-apex à plus ou moins long terme, entraînant ainsi l'échec de la thérapeutique endodontique.

La restauration coronaire doit être envisagée comme la continuité de l'obturation canalaire, et constitue une barrière supplémentaire à la percolation bactérienne en direction apicale. Elle doit être réalisée le plus rapidement possible après le traitement canalaire, et doit utiliser des matériaux et des techniques qui permettent d'empêcher la recontamination canalaire et d'assurer la meilleure étanchéité possible.

bibliographie

• 1 Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effect of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965;20:340-349.
• 2 Bergenholtz G. Microorganisms from necrotic pulp of traumatized teeth. Odont Rev 1974;25:347-358.
• 3 Sundqvist G. Bacteriological studies of necrotic pulps. Thèse, Université d'Umea, Suède, 1976.
• 4 Möller AJR, Fabricius L, Dahlen G, OhmanAE, Heyden G. Influence on periapical tissues of indegenous oral bacteria and necrotic pulp tissues in monkeys. Scand J Dent Rest 1981;89:475-484.
• 5 Gutmann JL, Whiterspoon DE. Obturation of the cleaned and shaped root canal system. In: Cohen S, Burns RC, eds. Pathways of the pulp, 7th ed. St Louis : Mosby, 1998:258-361.
• 6 Sjögren U, Hagglung B, Sundqvist G, Wing K. Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J Endod 1990;16:498-504.
• 7 Orstavik D. Time-course and risk analysis of the development and healing of chronic apical periodontitis. Int Endod J 1996;29:150-155.
• 8 Saunders W, Saunders E. Coronal leakage as a cause of failure in root canal therapy. A review. Endod Dent Traumatol 1994;10:105-108.
• 9 Weine FS. Endodontic therapy, 5th ed. St Louis : Mosby, 1996:4.
• 10 Swanson K, Madison S. An evaluation of coronal microleakage in endodontically treated teeth. Part 1. Time periods. J Endod 1987;13:56-59.
• 11 Torabinejad M, Ung B, Kettering JD. In vitro bacterial penetration of coronally unsealed endodontically treated teeth. J Endod 1990;16:566-569.
• 12 Khayat A, Lee SJ, Torabinejad M. Human saliva penetration of coronally unsealed obturated root canals. J Endod 1993;19:458-461.
• 13 Magura ME, Kawravy AH, Brown CE, NewtonCW. Human saliva coronal microleakage in obturated root canals: an in vitro study. J Endod 1991;17:324-333.
• 14 Trope M, Chow E, Nissan R. In vitro endo-toxin penetration of coronally unsealed endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol 1995;11:90-94.
• 15 Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int Endod J 1995;28:12-18.
• 16 Tronstad L, Asbjorsonsen K, Doving L, Pedersen I, Eriksen HM. Influence of coronal restorations on the periapical health of endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol 2000;16:218-221.
• 17 Sidaravicius B, Aleksejuniene J, Eriksen HM. Endodontic treatment and prevalence of apical periodontitis in an adult population in Vilnius, Lithuania. Endod Dent Traumatol 1999;15:210-215.
• 18 Ricucci D, Gröndahl K, Bergenholtz G. Peri-apical status of soot-filled teeth exposed to the oral environment by loss of restoration or caries. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2000;90:354-359.
• 19 Kirkevang LL, Orstavik D, Hörsted-BindslevP, Wenzel A. Periapical status and quality of root fillings and coronal restorations in a Danish population. Int Endod J 2000;33:509-515.
• 20 Rapp EL, Brown CE, Newton CW. An analysis of success and failure of apicoectomies. J Endod 1991;17:508-512.
• 21 Zivkovic S, Bojovic S, Pavlica D. Bacterial penetration of restored cavities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod 2000;91:353-358.
• 22 Southard DW. Immediate core buildup of endodontically treated teeth: the rest of the seal. Pract Periodont Aesthet Dent 1999;11:519-526.
• 23 Eckerbom M, Magnusson T. Evaluation of technical quality of endodontic treatment-reliability of intraoral radiographs. Endod Dent Traumatol 1997;13:259-264.
• 24 Sundqvist G, Fidgor D. Endodontic treatment of apical periodontitis. In: Orstavick D, Pitt Ford TR, eds. Essential endodontology. Prevention and treatment of apical periodontitis. London : Blackwell Science Ltd, 1998:242-269.
• 25 Sjögren U, Fidgor D, Spangberg L, Sundqvist G. The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing. Int Endod J 1991;24:119-125.
• 26 Webber RT, Del Rio CE, Brady JM, Segall RO. Sealing quality of a temporary filling material. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978;46:123-130.
• 27 Safavi KE, Dowden WE, Langeland K. Influence of delayed coronal permanent restoration on endodontic prognosis. Endod Dent Traumatol 1987;3:187-191.
• 28 Metzger Z, Abramovitz I, Abramovitz L, Tagger M. Correlation between remaining length of root canal filling after immediate post space preparation and coronal leakage. J Endod 2000;26:724-728.
• 29 Abramovitz I, Lev R, Fuss Z, Metzger Z. The unpredictability of seal after post space preparation: a fluid transport study. J Endod 2001;27:292-295.
• 30 Fox K, Gutteridge DL. An in vitro study of coronal microleakage in root-canal-treated teeth restored by the post and core technique. Int Endod J 1997;30:361-368.
• 31 Barrieshi KM, Walton R, Johnson WT, -DrakeD. Coronal leakage of mixed anaerobic bacteria after obturation and post-space preparation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1997;84:310-314.
• 32 Alves J, Walton R, Drake D. Coronal leakage: endotoxin penetration from mixed bacterial communities through obturated, post-prepared root canals. J Endod 1998;24:587-591.
• 33 Bachicha WS, Di Fiore PM, Miller DA, Lautenschager EP, Pashley DH. Microleakage of endodontically treated teeth restored with posts. J Endod 1998;24:703-708.
• 34 Soluti A. Histologic study of periapical tissue reaction to endodontic treatment with and without coronal microleakage in cats. J Endod 2000;26:540 [abstract].