Couronnes télescopes sur implants, éléments de rétention de suprastructures amovibles

La perte de dents chez des patients de tout âge est très souvent à l'origine non seulement de problèmes d'ordre physique mais aussi de sérieux troubles psychiques. Toute possibilité de compenser cette perte à l'aide d'un ancrage prothétique efficace représente pour le patient un rétablissement inestimable de sa qualité de vie. Aussi, la pose d'implants trouve-t-elle ici une indication afin d'améliorer la rétention et l'appui des prothèses complètes, voire partielles, en particulier lorsqu'il s'agit de la mandibule totalement ou partiellement édentée [¹].

Certes, si les souhaits des patients se portent, la plupart du temps, vers une construction prothétique fixée, un important déficit osseux ou encore une anatomie désavantageuse (quant à sa structure et sa topographie) en restreignent considérablement l'indication.

En revanche, à l'aide d'une prothèse amovible implanto-portée, associée ou non à des supports naturels subsistants, ce problème peut être résolu d'une manière satisfaisante dans la plupart des cas. Un système télescopique de type « couronne conus » peut être envisagé, même si cette technique est encore controversée de nos jours, sous prétexte que les forces résultant des manœuvres de désinsertion de la suprastructure pourraient endommager l'assise implantaire.

Il convient toutefois de noter que, selon Körber, et compte tenu des résultats incontestables obtenus [²], la pratique du système « couronne conus » implanto-portée est appliquée avec succès depuis de nombreuses années. Le but de cette étude est de démontrer la fiabilité de cette technique.

Matériel et méthode

Sélection des patients

Issues de la patientèle d'un service d'odontologie, 27 personnes, choisies au hasard, ont été traitées par pose d'un total de 111 implants, tous munis de couronnes télescopes. Seuls ont été pris en compte dans cette étude les résultats à long terme ainsi que la disponibilité des patients pour les différentes opérations de contrôle s'échelonnant sur plusieurs années.

Tous les patients ont été pourvus d'implants multiples au niveau de la mandibule partiellement ou totalement édentée. Les suprastructures ont été exclusivement implanto-portées ou à appuis mixtes en ce qui concerne l'édentement partiel.

La répartition entre hommes et femmes était respectivement de 41 et 59 %.

Le plus jeune des patients avait 35 ans lors de l'examen initial, le plus âgé 81 ans, la moyenne d'âge se situant à 65ans. Quant au temps de port moyen des implants étudiés, il s'élevait à 3,5 années avec un maximum de 7 ans et un minimum de 6 mois.

Traitement prothétique

Après chirurgie implantaire et ostéo-intégration des implants, la même planification clinique prothétique a été appliquée à tous les patients (^{fig. 1}, ², ³, ^4a, ^4b, ^4c, ^5a, ^5b, ^5c, ^5d, ^6a, ^6b, ^7a, ^7b, ^8a, ^8b, ^9a, ^9b, ^10a, ^10b et ^10c). Les empreintes ont été réalisées à l'aide de porte-empreintes individuels et d'un matériau de type polyéther. Les dents prothétiques en résine ont été montées selon le concept occlusal de Gerber.

Méthodologie

Un orthopantomogramme a été établi pour chaque patient. L'état des implants et des tissus péri-implantaires a été analysé sur le plan clinique selon les paramètres décrits ci-après. L'ensemble de l'appareillage a été photographié. Par la suite, les patients ont été soumis à une interrogation précise et détaillée concernant l'amélioration de la mastication, de l'esthétique et du confort.

De même, certaines questions ont été posées concernant la maniabilité de l'appareillage et son entretien ; on a demandé également au patient s'il se soumettrait volontiers à une nouvelle intervention de ce type. Finalement, les patients ont noté chacun des critères évoqués à l'aide d'une échelle de valeurs allant de 1 (très bien) à 6 (insuffisant).

Pour vérifier que la situation de départ n'était pas perturbée par des causes iatrogènes dans la zone des tissus péri-implantaires, nous avons analysé en premier lieu l'indice de fluidité du liquide sulculaire ainsi que la mesure du pH du liquide sulculaire vestibulaire recueilli à l'aide de papier indicateur de pH. Quant aux sondages (mésiaux, distaux, linguaux et vestibulaires) au niveau de l'attache et de la gencive kératinisée, ils ont été mesurés à l'aide d'une sonde parodontale, selon les références de Monbelli [³] ; une mobilité éventuelle étant retenue à l'aide d'un dispositif servant à tester le périoste. L'indice de plaque et l'indice hémorragique ont été évalués à l'aide de l'indice de Monbelli modifié. Une perte osseuse éventuelle pouvait être mesurée de façon métrique en se servant d'un orthopantomogramme.

Résultats

Profondeur des sondages

La moyenne de la profondeur de sondage à tous les endroits de mesure, aussi bien des côtés mésial et distal que lingual et vestibulaire, se situait à 2,5 mm, avec une profondeur maximale de 9 mm et minimale de 0,5 mm (^{fig. 11}).

Degré de mobilité

Nous avons obtenu 97,9 % d'implants cliniquement fixes. Deux des implants présentaient une mobilité 1. Un implant accusait non seulement une mobilité palpable mais également visible (^{fig. 12}).

Indice de saignement selon Monbelli

Lors du sondage, 57,7 % des aires péri-implantaires analysées étaient cliniquement saines et sans signes hémorragiques, 20,5 % présentaient des petites hémorragies isolées (degré 1) et 14,6 % une ligne de saignement continue alors que, dans 7,2 % des cas, une hémorragie très importante au niveau des tissus marginaux a été constatée (^{fig. 13}).

Indice de plaque selon Monbelli

Si 37,7 % des implants étaient dépourvus de plaque dentaire, 29,7 % présentaient un léger dépôt, en particulier au niveau des régions linguales, difficiles à nettoyer (degré 1). Dans 37,6 % des cas, un important dépôt de plaque (degré 2) a été constaté (^{fig. 14}).

Largeur de la gencive kératinisée

Quatre-vingts pour cent des implants étudiés étaient entourés d'une gencive kératinisée de 2,7 mm de largeur en moyenne (^{fig. 15}).

Interrogation des patients

Quatre-vingt-quinze pour cent des patients se sont trouvés satisfaits du résultat de leur traitement implantaire. En approfondissant l'interrogation et à de rares exceptions près, seul le degré de friction de l'appareil était évoqué comme posant problème. Alors que 62 % des patients ont trouvé la manipulation de leur prothèse excellente, 34 % l'ont jugée satisfaisante et seuls 4 % (2 patients) ont estimé que la friction des couronnes télescopes était trop forte et ont ressenti ce défaut comme très gênant : leurs prothèses ne pouvaient pratiquement pas être désinsérées, ce qui impliquait une impossibilité de nettoyage (^{fig. 16}).

Finalement, la plupart des patients étaient prêts à renouveler l'intervention, en raison de l'importante amélioration en confort et en efficacité masticatoire (^{fig. 17}).

L'excellente assise de leur prothèse totale, due essentiellement aux implants, apportait à tous les patients une nette amélioration de leurs capacités d'intégration dans leur milieu social (^{fig. 18}).

Discussion

Le système des doubles couronnes (télescopes ou couronnes conus) utilisé comme moyen de rétention des prothèses dentaires est, encore jusqu'à présent, sujet à controverse. On suppose, tout particulièrement lorsqu'il s'agit de couronnes conus, que la friction provoque un effet nocif sur l'ostéo-intégration des implants. Différentes analyses ont cependant démontré que l'on pouvait maintenir intégrés, sans problème particulier, jusqu'à quatre implants avec de telles constructions [⁴-⁶]. Les résultats de cette étude et des travaux cités [⁴-⁶] montrent que la crainte évoquée précédemment est sans fondement. Une prothèse amovible à appuis implantaires représente, à tous les points de vue, une thérapeutique justifiée et fiable à long terme, la liaison secondaire des piliers, implantaires ou mixtes, étant possible. Elle présente une excellente alternative par rapport aux constructions fixes [⁷, ⁸].

Il ressort, en particulier des essais expérimentaux de Besimo, que les couronnes « conus » sont supérieures à tous les autres ancrages. Les piliers distaux subissent certes une charge plus importante, mais l'ensemble des supports présente néanmoins un meilleur équilibre dans la mobilité, facteur laissant prévoir une fiabilité à long terme [⁷, ⁹].

Avec la solidarisation d'un petit nombre de piliers, la mise en œuvre de couronnes « conus » permet la réalisation d'une unité fonctionnelle rigide, sans discontinuité au niveau occlusal. En outre, dans le cas où des piliers naturels, à parodonte réduit, sont incorporés en tant qu'ancrages, leur solidarisation secondaire par la prothèse peut avantageusement compenser leur faiblesse [¹]. La présence de piliers naturels assumant une fonction sensorielle améliore le confort et l'efficacité masticatoire et représente l'avantage d'une telle construction mixte.

Afin de favoriser une répartition équilibrée des forces de mastication, il y a lieu de réaliser un polygone de sustentation aussi large que possible. Un appui linéaire, en raison d'une situation de levier défavorable, est fortement déconseillé [¹⁰]. À la mandibule, une réduction du trapèze des piliers jusque dans la région canine est possible quand les conditions topographiques le permettent [¹¹].

Lorsque le nombre de piliers est supérieur à quatre, l'angle de la couronne « conus » étant de 6°, la friction au début de l'insertion est souvent trop forte, comme cela a été le cas chez deux patients de cette étude. De ce fait, la suprastructure a tendance à se désinsérer très difficilement : une hygiène défectueuse et une insatisfaction compréhensible en sont les conséquences. Ce dilemme ne peut être levé que par une modification de l'angle d'insertion de la couronne « conus ».

Cette étude a montré, d'une part, que quatre couronnes télescopes à appui polygonal sont largement suffisantes et, d'autre part, qu'une friction trop importante peut être évitée.

Nous n'avons mis en évidence aucune détérioration des structures implantaires ni du tissu parodontal des piliers naturels résiduels, solidaires de la construction.

Dans de telles situations, la prothèse amovible présente l'avantage non seulement de réaliser une hygiène dento-prothétique facilitée et efficace mais aussi d'apporter un soutien labial lorsque la résorption est importante. Cette situation, à appuis mixtes, est bénéfique pour les implants et pour les dents résiduelles [¹²].

Les structures marginales sont parfaitement accessibles dans leur périphérie, permettant ainsi une maintenance de ces zones sensibles : les excellentes valeurs des indices parodontaux analysés en témoignent. Deux tiers des implants se sont avérés exempts de plaque et plus de la moitié des tissus marginaux étaient tout à fait sains. Seules 7,2 % des aires péri-implantaires présentaient une hémorragie importante. Ces résultats peuvent être considérés comme très satisfaisants, compte tenu du fait que la moyenne d'âge des patients se situait à 65 ans.

Quatre-vingts pour cent des implants étaient entourés de muqueuse kératinisée et 20 % d'une muqueuse péri-implantaire mobile qui ne semblait pas particulièrement influencer la bonne santé parodontale marginale ; ce facteur n'a entraîné aucune perturbation notable.

Les valeurs de l'attache épithéliale montrent que la cicatrisation péri-implantaire des parties molles constitue un joint fiable. La profondeur sondée, d'une moyenne de 2,5 mm, plaide en faveur du matériel transgingival utilisé (implants ITI^®, Straumann) [¹³, ¹⁴].

Les examens radiologiques présentent des images objectivant une bonne guérison et la pérennité de l'ostéo-intégration. Aucune lyse osseuse n'a en effet pu être constatée au niveau des dents naturelles et/ou des implants, à la suite d'éventuelles surcharges, toujours possibles. Les valeurs qualitatives du périoste, constatées dans plus de 90 % des implants, renforcent ce constat. Le jugement critique de la perte osseuse marginale constitue, malgré les variations individuelles, un paramètre fiable pour le pronostic à long terme et le succès implantaire [¹⁵, ¹⁶]. L'étude quantitative d'un déficit osseux marginal est tout à fait possible à l'aide d'un orthopantomogramme. Toutefois, notons de façon critique que cet examen n'est valable que pour les zones mésiale et distale. Les pertes osseuses des côtés vestibulaire et lingual, lorsqu'il s'agit de structures fines, sont fréquentes et dans ce cas difficiles à apprécier radiographiquement [¹⁷-¹⁹]. Le fait que les suprastructures soient amovibles n'a pas d'effets délétères sur le parodonte et/ou sur les parties molles péri-implantaires. Bien au contraire, en raison de la possibilité de désinsertion fréquente et aisée des appareils, les espaces marginaux peuvent bénéficier d'une excellente hygiène grâce à leur bonne accessibilité. La profondeur de sondage est en moyenne de 2,5 mm, ce qui milite en faveur d'une guérison selon les normes des valeurs biologiques. Les données subjectives quant à la manipulation de l'appareillage sont très satisfaisantes ; même les personnes très âgées n'ont pas été gênées par la désinsertion de leur prothèse. Seuls quelques rares cas présentaient une friction trop forte, empêchant une dépose régulière et aisée de l'appareil ; il est toutefois toujours possible de libérer légèrement cette friction. Enfin, l'absence de crochets donne l'impression aux patients d'une construction fixe.

Conclusion

On peut estimer que des supra-structures prothétiques à appuis implantaires combinées à des éléments rétenteurs, telles des couronnes « conus », peuvent être conseillées à tous points de vue. De telles restaurations s'avèrent être, aussi bien sur le plan hygiénique et esthétique que sur celui de leur manipulation, des constructions sûres et efficaces. Elles représentent, compte tenu des résultats de cette étude à long terme, une solution intéressante, même pour les personnes âgées.

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