Nouvelle approche de la fonction et de l’esthétique grâce au puits d’accès angulé avec ATLANTIS ISUS™ Angulated Screw Access - Implant n° 1 du 01/02/2015
 

Implant n° 1 du 01/02/2015

 

DOSSIER CLINIQUE

Sébastien Rousset*   Uli Hauschild**  


*Docteur en chirurgie dentaire
Attestation d’études universitaires en implantologie
Diplôme universitaire en implantologie clinique
Certificat d’études supérieures en informatique médicale
Fondateur de la société free-implant
Exercice privé
4, boulevard de la République,
06240 Beausoleil
sebastoff@hotmail.com
**Degree in dental technology en Allemagne
Spécialisé en esthétique et en prothèse fonctionnelle
Expert en différents systèmes de chirurgie guidée
Enseignant aux universités de Padoue, Gênes et Varese
Membre certifié de l’International Dental Excellence Laboratory Group
Mentor de la SIMPLANT Academy
Fellowship et IPS Mastership status de l’ICOI
Membre du PEERS
Uli Hauschild Dental Design
Piazza Colombo 29
18038 San Remo, Italie
info@dentaldesign.biz
FB Guided Implantology

Lors de la réalisation de prothèses transvissées comprenant plusieurs éléments, le concept ATLANTIS ISUSAngulated Screw Access (ISUS ASA) va permettre de positionner des puits d’accès angulés par rapport à l’axe implant/pilier jusqu’à 30°.

Un cas clinique va resumer les differentes etapes cliniques d’elaboration de la prothese d’usage et la reflexion qui a abouti a l’utilisation de ce concept. en outre, seront decrites les etapes de planification avec l’aide du logiciel SIMPLANT, la chirurgie avec l’apport de la chirurgie guidee, la mise en charge immediate grace a l’option export stl du logiciel SIMPLANT et enfin, 3 mois plus tard, la finition.

La position optimale obtenue de ces puits d’acces aux vis prothetiques sera benefique tant du point de vue esthetique que fonctionnel.

De nos jours, les restaurations complètes implanto-portées sont des techniques fiables et validées scientifiquement [1, 2].

Nous avons assisté à une véritable révolution ces dernières années avec l’apport des logiciels informatiques de planification de pose d’implants [3, 4] et l’ouverture de ceux-ci vers les logiciels de conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO) pour la conception virtuelle des prothèses.

De nouveaux protocoles permettent la mise en place de bridges solidarisés aux implants immédiatement lors de la chirurgie [5].

Par ailleurs, en fonction du volume osseux résiduel disponible et de la position des dents prothétiques, il n’est pas toujours possible d’avoir une position idéale des implants, avec des puits d’accès aux vis prothétiques mal positionnés entraînant une manipulation difficile et des problèmes fonctionnels et esthétiques.

CONCEPT ATLANTIS ISUS™ ANGULATED SCREW ACCESS (ISUS ASA)

Lors de la réalisation de l’armature sur mesure par cfao de la prothèse transvissée, le concept ATLANTIS ISUSASA offre la possibilité d’avoir des puits d’accès angulés par rapport à l’axe implant-pilier jusqu’à 30° (fig. 1 et 2). cela est possible grâce à un ingénieux tournevis hexalobulaire (fig. 3) facilitant l’insertion de la vis avec la garantie que les forces appliquées seront perpendiculaires à l’axe des vis.

CAS CLINIQUE

Une patiente âgée de 41 ans présentant un édentement complet au maxillaire depuis l’âge de 26 ans souhaite bénéficier d’une restauration fixe avec une temporisation immédiate fixe. Elle ne présente pas de contre-indication à l’implantologie. L’analyse esthétique révèle un sourire gingival. La demande esthétique est élevée (fig. 4 et 5).

PROJET PROTHÉTIQUE ET RÉALISATION DU GUIDE D’IMAGERIE

Le projet prothétique est réalisé en procédant de la même manière que pour une prothèse complète amovible d’usage avec une empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle, la prise des relations intermaxillaires (fig. 6) puis un essayage esthétique. Lorsque le projet est validé par la patiente, le guide radiologique de cette maquette est fabriqué (fig. 7) puis sera porté lors de l’imagerie 3D en technique double scan (fig. 8).

PLANIFICATION IMPLANTAIRE ET BRIDGE PROVISOIRE IMPLANTO-PORTÉ

Après l’intégration des données de l’imagerie 3D et la superposition du guide radiologique avec le logiciel SIMPLANT® (fig. 8), il est possible de réaliser la planification implantaire. C’est le projet prothétique qui va guider le praticien. La patiente présente un volume osseux intéressant malgré une largeur de crête qui n’est pas toujours favorable et une réduction du volume osseux au niveau sous-sinusien. L’objectif de la planification sera de positionner 8 implants parallèles avec des émergences au niveau des collets des dents antérieures et des centres des dents postérieures du projet prothétique matérialisé par le guide radiologique. Les coupes vestibulo-linguales permettent de visualiser le volume osseux, le niveau gingival et la position des dents d’après le guide radiologique (fig. 9 et 10).

PRÉPARATION DU BRIDGE PROVISOIRE

Des implants ANKYLOS® sont planifiés avec le logiciel SIMPLANT® en juxta-crestal et sous-crestal de manière parallèle de façon à pouvoir utiliser des piliers droits. Les piliers prothétiques, ici des piliers ANKYLOS® balance base, sont choisis (fig. 11 à 13) puis le guide chirurgical SIMPLANT® est commandé (fig. 14).

L’option « Export STL » du logiciel va permettre d’exporter cette planification sous forme d’un fichier stl lisible par le logiciel de CFAO pour la réalisation du bridge provisoire (fig. 15). Un modèle 3D est usiné et le bridge provisoire en résine composite armé est réalisé au laboratoire (fig. 16 à 18).

CHIRURGIE

Le jour de la chirurgie, le guide chirurgical SIMPLANT® est fixé à la muqueuse à l’aide de 4 vis d’ostéosynthèse (fig. 19). Puis 8 implants ANKYLOS® (de 3,5 mm de diamètre et de 8 à 11 mm de longueur) sont placés à travers le guide selon le protocole SIMPLANT® EXPERTEASE.

Au retrait du guide, la stabilité primaire est vérifiée et l’enfoncement est corrigé éventuellement (fig. 20 à 22). la comparaison de la radiographie panoramique (fig. 23) et de la reconstruction panoramique sur le logiciel SIMPLANT® (fig. 24) permet d’apprécier la précision du transfert de la planification grâce à la chirurgie guidée. Parce que l’on connaît la marge d’erreur de cette technique avec guide à appui muqueux, il est intéressant d’avoir choisi les implants ANKYLOS® qui autorisent un enfoncement sous-crestal de plus de 1 mm [6]. La planification d’implants parallèles permet une petite marge d’erreur sur l’enfoncement des implants pour que la prothèse, déjà planifiée, reste adaptée.

Les porte-implants sont retirés, les 8 piliers ANKYLOS® Balance Base sont vissés aux implants (fig. 21 et 22) et les coiffes de rétention sont vissées aux piliers.

la prothèse immédiate est solidarisée avec de la résine autopolymérisable (dentsply infinity) aux coiffes de rétention vissées (fig. 25 et 26).

RÉALISATION DU BRIDGE DÉFINITIF

Trois mois plus tard, le bridge provisoire est déposé et l’ostéo-intégration est vérifiée (fig. 27) L’empreinte pick-up est réalisée. Avec cette technique, les transferts restent solidaires dans l’empreinte (fig. 28). Pour limiter les mouvements des transferts d’empreinte et compenser la déformation due à la prise du matériau, les transferts sont solidarisés à l’aide de résine sur une trame de fil de soie [7]. Chaque segment de résine est ensuite découpé puis l’ensemble est de nouveau solidarisé pour éliminer les tensions dues à la rétraction de la résine après la prise [8]. Les analogues de pilier sont connectés aux transferts d’empreinte. Un silicone rose de laboratoire est injecté autour des sites implantaires pour la réalisation de la fausse gencive (fig. 29).

Lors de la séance suivante, la mise en articulateur est effectuée au fauteuil grâce au bridge provisoire immédiat. Après concertation avec la patiente, l’esthétique n’étant pas satisfaisante, les dents seront moins longues et plus palato-versées. Un guide esthétique en résine est réalisé selon les nouveaux critères puis essayé et validé en bouche lors d’une nouvelle séance les modèles de travail avec le guide esthétique sont envoyés au laboratoire ATLANTIS ISUS™ pour être scannés (fig. 30 et 31).

La palato-version des dents antérieures a pour conséquence un positionnement trop vestibulaire des pertuis d’accès aux vis dans le cas où ils sont parallèles à l’axe de ces vis avec le risque compromettre la partie cosmétique. C’est donc dans cette situation que l’ATLANTIS ISUSASA trouve son indication : on va pouvoir décaler l’émergence des puits de vissage en palatin. On voit sur la (fig. 32), en rose, les émergences parallèles et, en bleu, les nouvelles émergences choisies décalées en palatin l’armature est ensuite conçue à l’aide du logiciel intégré de conception ATLANTISVAD (fig. 33 à 36).

Après usinage de l’armature et réception, les finitions sont réalisées au laboratoire (uli hauschild dental design) (fig. 37 à 42).

La passivité et l’adaptation de l’armature sont vérifiées en bouche (fig. 43 et 44) et, au contrôle radiologique (fig. 45), le bridge est transvissé grâce au tournevis adapté (fig. 46).

CONCLUSION

Ce cas clinique vient illustrer les nouvelles possibilités qu’autorisent les dernières avancées en implantologie. Le concept ATLANTIS ISUSASA se révèle un complément indispensable à ajouter à l’arsenal prothétique de l’implantologiste. Sa disponibilité avec les principaux systèmes implantaires en fait un système ouvert. En effet, la possibilité de choisir la position des puits d’accès aux vis prothétiques aura pour conséquence une simplification de la réalisation de la partie cosmétique, pour une meilleure résistance de celle-ci dans les cas où l’émergence serait trop vestibulée, ou une meilleure fonction en cas d’émergence trop distale ou mésiale par rapport aux axes des dents avec un meilleur placement des embrasures prothétiques.

Ainsi, l’outil numérique permet de simplifier les protocoles de planification, de chirurgie et de prothèse mais, surtout, d’apporter un réel confort aux patients.

BIBLIOGRAPHIE

  • 1. Romanos GE, Gaertner K, Nentwig GH. Long-term evaluation of immediately loaded implants in the edentulous mandible using fixed bridges and platform shifting. Clin Imp Dent Res 2014;16:601-608.
  • 2. Bergkvist G. Immediate loading of implants in the edentulous maxilla. Swed Dent J Suppl 2008;196:10-75.
  • 3. Ganz SD. Presurgical planning with CT-derivated fabrication of surgical guides. J Oral Maxillofac Surg 2005;63 (suppl. 2):59-71.
  • 4. Rosenfeld A, Mandelaris G, Tardieu P. Prosthetically directed placement using computer sovware to insure precise placement and predictable prosthetic outcomes. Part 1. Diagnostics, imaging, and collaborative accountability. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:215-221.
  • 5. Hauschild U, Rousset S. Computer-controlled implantology: digital workflow facilitates resource-optimised treatment. Cone beam 2014;2:16-23.
  • 6. Schneider D, Marquardt P, Zwahlen M, Jung RE. A systematic review on the accuracy and the clinical outcome of computer-guided template-based implant dentistry. Clin Oral Implants Res 2009;20:73-86.
  • 7. Brånemark PI, Albrektsson T, Zarb GA. Tissue-integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence, 1985.
  • 8. Moon PC, Eshleman JR, Douglas HB, Garett SG. Comparaison of accuracy of soldering indices for fixed protheses. J Prosthet Dent 1978;40:35-38.

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