Prévention des neuropathies postimplantaires

L'absence de neuropathies postimplantaires est un des critères de succès proposés par Albrektsson et al. [¹]. La chirurgie implantaire implique un décollement mucogingival et la préparation d'un site osseux qui peuvent entraîner un traumatisme des branches sensorielles du nerf trijumeau. La fréquence de ces atteintes neurologiques postimplantaires, tous nerfs confondus, est de 6 %. Les territoires atteints, par ordre décroissant de fréquence, sont : la lèvre (64 %), le menton (46 %), la gencive (32 %) et la langue (14 %) [²]. La fréquence des paresthésies labio-mentonnières varie de 0,50 % [³] à 1,7 % [⁴] selon les séries. Ce faible taux confirme l'idée généralement admise selon laquelle une chirurgie implantaire bien planifiée entraîne rarement des complications [⁵, ⁶]. Toutefois, les conséquences physiologiques et psychosociales de ces paresthésies [⁷] sont parfois suffisamment invalidantes (symptomatologie obsessionnelle, etc.) pour ne pas en négliger les moyens de prévention. Ces neuropathies peuvent apparaître après la pose d'implants antérieurs ou postérieurs, les techniques de latéralisation du nerf alvéolaire ou de prélèvement mentonnier et chez certains patients à profil psychologique prédisposant.

Lésions par pose d'implants antérieurs

La prévention des lésions nerveuses dans le cas d'implants antérieurs réside surtout dans le respect du canal mentonnier, en particulier, dans le cas de canaux mentonniers récurrents. Bavitz et al. [⁸] ont montré sur une série de 47 nerfs mentonniers disséqués qu'il n'y a pas de corrélation entre la distance moyenne, visualisée sur une radiographie rétroalvéolaire, séparant le bord antérieur du trou mentonnier du point le plus antérieur du canal récurrent et la même distance mesurée sur le cadavre.

Selon l'étude de Solar et al. [⁹] portant sur 74 nerfs mentonniers (soit le double de l'étude précédente), la présence d'un canal mentonnier récurrent est notée dans plus de la moitié des cas. Dans ces cas, la distance mesurée entre le trou mentonnier et le point le plus antérieur du canal peut atteindre jusqu'à 5 mm.

En pratique, une distance de sécurité entre la face distale de l'implant et le bord antérieur du foramen d'au moins 5 mm est de règle. Seule l'appréciation in situ de cette distance est de mise, l'examen radiologique permettant toutefois une première évaluation.

Lésions par pose d'implants postérieurs

La fréquence d'apparition des neuropathies n'est pas significativement différente entre les implants posés en avant et ceux posés en arrière du trou mentonnier. Les implants postérieurs (^{fig. 1a}, ^1b, ^1c, ^1d, ^2a, ^2b, ^2c, ^2d, ^2e, ^2f, ^2g et ^2h) présentent toutefois un taux (50 %) de lésions persistantes (au-delà de six mois) supérieur à ceux posés en avant (30 %) [²].

Une étude préalable sur des coupes tomodensitométriques, d'une part, et une anesthésie locale de préférence à une anesthésie locorégionale à « l'épine de Spix », d'autre part, constituent la meilleure prévention de la lésion du nerf alvéolaire inférieur.

Étude préalable des coupes tomodensitométriques

Elle permet une mesure exacte de la profondeur du canal mandibulaire [¹⁰, ¹⁴]. La distance de sécurité nécessaire entre l'extrémité de l'implant et la corticale supérieure du canal doit être de l'ordre de 2 mm [¹⁵, ¹⁶]. Il peut y avoir, d'après Lacan et al. [¹⁶], une différence de profondeur du canal mandibulaire entre un Dentascan^® () angulé dans les futurs axes implantaires et un Dentascan^® classique de ± 2 mm. Il est donc impératif que l'axe de coupe passe par l'axe d'implantation.

Préférence d'une anesthésie locale à une anesthésie locorégionale à « l'épine de Spix »

Bien que discutée par certains auteurs [¹⁵], l'anesthésie para-apicale est la technique de choix puisqu'elle permet de préserver la sensation douloureuse lorsque les instruments rotatifs approchent le canal à moins de 1 ou 2 mm [¹⁰, ¹²] ; dans ce cas, le retrait immédiat du foret s'impose et la longueur de l'implant est à reconsidérer [¹², ¹⁷]. Quant à l'anesthésie générale, outre le fait qu'elle ne présente pas d'indication spécifique à la chirurgie implantaire, elle fait perdre l'avantage de la préservation d'une certaine sensibilité et donc du contrôle du geste opératoire [¹¹].

La lésion du nerf lingual, exceptionnellement rapportée [², ¹⁸], est généralement provoquée par une insertion d'implant trop lingualée venant au contact du nerf [¹⁸] (^{fig. 2e} et ^2f).

En pratique, avant la pose d'implants postérieurs, la mesure de la longueur de l'implant sur les coupes tomodensitométriques coronales doit tenir compte d'une distance de sécurité entre l'implant et le canal mandibulaire de 2 mm [¹⁵, ¹⁶] ; l'anesthésie para-apicale est faite sur le versant vestibulaire sur toute la longueur de la zone à implanter plus 1 cm de part et d'autre ; un complément du même type est fait sur le versant lingual et une infiltration du nerf buccal termine l'anesthésie [¹¹]. L'appréciation du point d'impact et de l'orientation de l'implant est faite grâce au guide chirurgical et à l'étude radiologique coronale complétés par l'évaluation in situ de l'orientation des tables osseuses après décollement bilatéral. Par ailleurs, le décollement lingual doit être prudent pour éviter la lésion du nerf lingual.

Lésions par latéralisation du nerf alvéolaire inférieur

Les pourcentages de neuropathies consécutives à la technique de repositionnement du nerf alvéolaire inférieur diffèrent selon les variantes utilisées et selon le nombre d'implants posés par site. Smiler [¹⁹] note une « neuropraxie unilatérale » légère sur dix, disparaissant au bout de trois semaines. Guedj [²⁰, ²¹] observe une « dysesthésie permanente minime » dans un cas sur huit. Rosenquist [²²] observe, sur dix cas, une perte de la fonction neurosensorielle une semaine après l'intervention chez 47 % des patients. Selon Jense et Nock [²³], les complications varient en fonction du nombre d'implants posés : les dysfonctions neurosensorielles sont plus importantes sur les sites où trois implants ont été placés que sur ceux où deux implants sont posés. Ces résultats sont à relativiser étant donnée la faiblesse de l'échantillon.

La complexité (nombre, orientation, enchevêtrement) de l'arborisation terminale du nerf mentonnier, constituée en trois groupes (rameaux labiaux inférieurs, mentonniers et vestibulaire) doit amener le chirurgien à proscrire les techniques décrites par Tatum [²⁴] et Rosenquist [²²], qui entraînent une manipulation des branches terminales du nerf mentonnier et de sa portion intraosseuse, ces techniques nécessitant en outre la section du nerf incisif. En revanche, les techniques, décrites par Emanuelli et al. [²⁵] et Smiler [¹⁹], n'entraînant le déplacement que du tronc principal permettent une manipulation moins longue du nerf, réduisant ainsi les risques de paresthésies permanentes. Dans tous les cas, le patient doit être prévenu d'une éventuelle paresthésie postopératoire et ce type d'intervention ne doit être indiquée qu'en dernier recours.

En pratique, la technique chirurgicale qui permet de diminuer le temps de manipulation du nerf est basée sur un abord vestibulaire du canal mandibulaire et la latéralisation du paquet vasculo-nerveux à l'aide d'un cordon de silicone, sans manipulation du nerf mentonnier. La modification récemment apportée par certains auteurs [²⁶, ²⁷] est la réduction du temps de mise en tension du nerf grâce, d'une part, à la réalisation du forage préliminaire avant la résection du volet osseux et, d'autre part, à l'utilisation d'implants impactés ou autotaraudants. L'intervention sera faite avec une prémédication d'anti-inflammatoires stéroïdiens à la dose de 1 mg.kg^-1 le jour de l'intervention et à doses dégressives les deux jours suivants.

Lésions par prélèvement mentonnier

Selon la série de Jense et al. [²⁸], une dysesthésie est retrouvée chez 5 % des patients qui ont subi un prélèvement mentonnier. La sensation normale a été recouvrée, chez tous les patients, en moyenne à six mois. D'après la série (n = 121) d'Antoun et al. [²⁹], les séquelles du nerf mentonnier et du nerf incisif « … quand elles existent, sont minimes ». Si l'hématome mentonnier peut expliquer, par compression des branches nerveuses, une paresthésie cutanée transitoire, cette étiologie ne peut plus raisonnablement être incriminée au-delà d'une semaine. Dans ce cas, c'est la lésion des rameaux labiaux inférieurs les plus médiaux (^{fig. 3}) par les extrémités de l'incision qui peut être évoquée. Afin d'éviter la lésion des rameaux les plus médiaux des branches labiales inférieures du nerf mentonnier, l'incision peut être avantageusement faite en intrasulculaire [²⁹]. Si cette approche met l'opérateur à l'abri d'une section directe des rameaux nerveux, la traction du lambeau peut toutefois entraîner une lésion par étirement des rameaux puisque le décollement se fait sur toute la hauteur osseuse. Pour prévenir la lésion des rameaux labiaux dans les cas d'abord vestibulaires, l'incision doit être parallèle au trajet nerveux qui est oblique d'arrière en avant et latéro-médialement, entre le trou mentonnier et le plan sagittal médian. Cette orientation est d'environ 35° par rapport au muscle orbiculaire de la bouche [³⁰] (^{fig. 3}). Ainsi, l'incision dans le vestibule devrait être en « V » allongé à pointe antérieure entre les premières prémolaires (^{fig. 4}). Si elle est linéaire, il faut l'arrêter à hauteur des canines.

En pratique, l'opérateur doit garder en mémoire l'orientation oblique des rameaux labiaux inférieurs du nerf mentonnier. L'incision dans le vestibule antérieur peut être en « V » allongé à pointe antérieure (^{fig. 4}) ou intrasulculaire. L'incision intrasulculaire diminue le risque de lésion nerveuse directe par section mais ne met pas à l'abri d'une lésion par traction des branches nerveuses au moment du décollement.

Psychalgies postimplantaires

Les psychalgies postimplantaires sont de description relativement récente [¹⁷]. Elles apparaissent chez des patients dont les troubles émotionnels sont tels qu'ils souhaitent la dépose des implants tout en réclamant par la suite leur repose. Les antécédents de ces patients, persuadés d'une origine implantaire à leurs douleurs faciales, révèlent souvent des extractions multiples sans résultats probants. Ils sont demandeurs d'implants pour ensuite en souhaiter la dépose, se plaignant d'une douleur équivalente à celle qui les a amenés aux extractions dentaires. Cette cause psychiatrique de dépose d'implants est confirmée par l'étude d'Albrektsson et al. [¹]. Selon cette série (n = 400 patients), trois patients ont nécessité, toutes causes confondues, la dépose de dix implants. Parmi ces trois patients, une patiente âgée de 60 ans a nécessité la dépose de sept implants vissés, supports de bridge, pour troubles psychiatriques. Ces implants, situés au maxillaire, avaient 30 mois de mise en charge.

En pratique, la meilleure prévention des psychalgies postimplantaires est la contre-indication implantaire systématique chez les patients présentant des troubles psychologiques [³¹, ³²] ainsi que chez les patients peu motivés. Pour de tels patients, le meilleur choix thérapeutique est la prothèse conventionnelle [¹⁷].

Conclusion

Des différentes complications de la chirurgie implantaire, les complications neurologiques constituent fort heureusement un « parent pauvre » si l'on se réfère aux pourcentages des études publiées à ce jour. Toutefois, les conséquences psychosociales des douleurs neuropathiques sont parfois telles qu'il est impératif de parfaitement connaître la neuroanatomie de la sphère orofaciale, de choisir des longueurs d'implants adaptées, d'avoir une approche chirurgicale parfaitement codifiée. Enfin et surtout, la contre-indication de l'implantologie à des patients peu motivés et de surcroît présentant des troubles psychologiques mettra le praticien à l'abri d'éventuelles psychalgies postimplantaires. Dans l'avenir, les progrès dans la prévention des lésions neurologiques viendront d'une amélioration de l'exploration radiologique et d'un contrôle des instruments rotatifs par l'imagerie.

Remerciements

Nous remercions les Drs David Abensur, Pascal Valentini et Alain Lacan pour l'aide qu'ils nous ont apportée.

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