Le programme scientifique de ce séminaire a été conduit par le Dr Allan Schaffran, directeur du Centre de restauration implantaire chirurgical et prothétique de Toronto, et le Dr Michel Abbou. Il a permis de confronter nos techniques et nos attentes en implantologie. Si l'on peut faire une analyse précise des évolutions et des résultats des techniques implantaires, il est évident que l'implantologie est une discipline prothétique avec une composante chirurgicale qui met en cause toute une équipe. Cette équipe implantaire, qui intègre patient et praticien, va permettre d'apporter, par un plan de traitement réfléchi, un résultat fonctionnel et esthétique.
Plan de traitement et communication : rôle de chaque membre de l'équipe
La complexité du protocole thérapeutique implantaire est due à l'obligation d'intégrer et de coordonner plusieurs acteurs. Un projet, qui permette la mise au point d'une organisation rationnelle, doit être formulé. Un collègue, pilote de 747 en retraite et néanmoins dentiste, ironisait et affirmait qu'il était plus facile de faire voler un avion, car la liste de tous les contrôles à effectuer était fournie. Une liste précise des préliminaires pourrait également être une aide précieuse pour mener à bien un traitement implantaire. Le facteur essentiel de la réussite tient en la qualité du plan de traitement. C'est une formulation spécifique à toute thérapeutique de l'adage « une fois que le bateau a coulé, tout le monde sait comment il aurait pu être sauvé ». En dogmatique clinique, les diagnostics très élaborés précèdent les prothèses sophistiquées.
Notre objectif premier en implantologie, comme dans les autres disciplines, est de procéder à un examen, de poser un diagnostic raisonnable afin de présenter les différentes options thérapeutiques au patient. Il faut être conscient du fait que, bien que les implants soient ce qu'il y a de plus récent pour restaurer les édentements partiels et complets, il ne sont pas la panacée et ne permettent pas de résoudre tous les problèmes.
L'implantologie est une discipline prothétique comportant un préliminaire chirurgical. Sans vouloir minorer le rôle du chirurgien, l'aspect prothétique est sans conteste le plus complexe et fait appel à des connaissances dans toutes les disciplines. Le praticien traitant doit fournir au patient le résultat final succédant aux prises en charge préalables de ses confrères. Pour moi, le traitement implantaire relève d'une approche multidisciplinaire assumée par les membres d'une équipe au sein de laquelle certains ont un rôle clé : le chirurgien, le spécialiste en prothèse et le prothésiste dentaire [1, 2] (fig. 1). Les autres, dont le rôle est peut-être moins fondamental, sont : le fabricant des implants, l'assistante dentaire et, bien sûr, le patient.
Nous sommes guidés tout au long de l'élaboration du plan de traitement par une check-list (fig. 2) dont nous devons contrôler chaque point. Un historique précis du patient et l'identification de ses objectifs thérapeutiques ponctuent le diagnostic et l'élaboration du plan de traitement. Le dossier clinique comprend l'observation clinique des tissus mous et durs, des radiographies, des photographies et des modèles montés en articulateur. Respecter ces étapes permet de formuler une solution au succès assurée. Quelquefois, les cinq ou dix premières minutes passées face au patient dans le cabinet dentaire suffisent pour cerner le type d'individu que vous allez traiter et l'ampleur de ses attentes. Des patients du même âge seront traités de façon totalement différente selon leur état de santé.
Le premier examen clinique ne donne qu'une connaissance superficielle de la topographie des tissus mous et durs. L'éventuelle nécessité d'augmenter le volume du lit implantaire sera déterminée par le chirurgien et spécialiste en prothèse lorsqu'ils confronteront les résultats de leurs examens cliniques respectifs.
L'examen radiographique est le plus souvent composé d'un panoramique, cliché donnant une vue globale, complétée par des clichés rétroalvéolaires et céphalométiques de profil et, si besoin est, de clichés plus sophistiqués comme les scanners [3] ( fig. 3a et 3b ). Il faut rester conscient du coût de ces examens pour le patient lors de leur prescription.
Les modèles mis en articulateur donnent un supplément d'informations pour nous aider à parvenir à nos objectifs. Montés sur un articulateur semi-ou entièrement adaptable, les modèles permettent de visualiser l'espace inter-crêtes, l'espace interocclusal, la largeur des crêtes et la position des dents adjacentes. L'étape suivante la plus logique consiste en la réalisation d'un projet en cire anticipant la position finale idéale des dents. Sur les modèles ainsi réalisés, un guide chirurgical est réalisé qui sera remis au chirurgien et lui permettra d'objectiver facilement le résultat de son intervention. Ces dispositifs peuvent être fixes ou amovibles selon la préférence. Les références sont nombreuses dans la littérature, mais leur rôle essentiel est d'assurer le transfert aisé d'un projet esthétique à une situation chirurgicale précise [4] ( fig. 4a 4b 4c 4d ). Souvenez-vous, l'objectif majeur est de placer l'implant dans une position tridimensionnelle qui permette une restauration esthétique et fonctionnelle. C'est le résultat qui est le moteur des interventions ; la quantité d'os disponible sur le site retenu pour placer les implants n'est pas toujours garante du succès. Il faut optimiser le lit implantaire avant la mise en place de chaque fixture en gardant à l'esprit ce que doit être la prothèse finale [5] ( fig. 5a 5b 5c 5d ). Le projet thérapeutique est maintenant réparti entre des acteurs dont on sait qu'ils satisferont les critères personnels de réussite les plus rigoureux. Le nombre et la répartition des implants dentaires peuvent être établis selon les prévisions [6, 7] ( fig. 6a 6b 6c 6d ). Lors d'un traitement des secteurs postérieurs, il est vivement recommandé, pour des raisons biomécaniques, de placer un implant pour remplacer chaque dent. Lorsque la chronologie et le coût du traitement sont déterminés, le spécialiste en prothèse ou l'implantologiste précisent ces données au patient au cours d'un entretien. Ils doivent enfin obtenir son consentement éclairé. Les nombreux volets de la thérapeutique préimplantaire nous guident vers la réalisation d'une restauration fonctionnelle du site implantaire [8]. Saadoun a élaboré ce concept et Touati l'a affiné avec son approche « double entrée » [9]. La thérapeutique préimplantaire doit tenir compte de la prothèse et de la chirurgie. Nous ne considérons pas seulement les espaces édentés, mais l'intégralité des arcades. Par exemple, l'orthodontie permet de déplacer les dents non seulement pour améliorer l'harmonie occlusale et fonctionnelle, mais aussi pour créer un environnement plus facile à nettoyer. Il est facile d'optimiser les tissus mous et durs du lit implantaire avant la mise en place des implants grâce aux nombreuses techniques d'augmentation des volumes verticaux et horizontaux des crêtes. Les autogreffes, xénogreffes et matériaux alloplastiques, avec ou sans membranes, sont à considérer. Une amélioration finale des tissus mous peut être obtenue en réalisant une greffe lors de la deuxième étape chirurgicale pour augmenter la hauteur de gencive kératinisée.
Le parcours apparemment ennuyeux que nous devrons suivre peut être résumé en abordant trois chapitres :
- la mise en place des fixtures ;
- le composant transmuqueux ;
- la couronne clinique.
Lorsque le chirurgien fait sa première incision, il a déjà à l'esprit le résultat final. Il nous incombe de lui fournir des informations spécifiques sur la situation des implants (fig. 7) selon ce qui a été décidé précédemment. Même les piliers angulés plus sophistiqués ne permettent pas de surmonter la médiocrité de l'implantation. Le guide chirurgical en place permet au chirurgien implantaire de respecter les situations mésiodistale, vestibulo-linguale et verticale de l'implant. Un implant correctement placé, avec un profil d'émergence adéquat, conduit à une couronne clinique naturelle.
Les tissus mous péri-implantaires sont comparables aux tissus mous péridentaires. L'épithélium de jonction, les fibres de tissu conjonctif et l'os crestal ressemblent au complexe dento-gingival. Ruggeri et al. [10] ont montré que les fibres conjonctives circulaires autour du corps de l'implant sont parallèles et forment une barrière protectrice de tissus mous. Cela accentue le besoin de placer la fixture dans des tissus kératinisés. Berglundh [11], dans d'autres études, compare l'espace biologique autour des dents naturelles avec celui autour des implants et démontre que leurs dimensions sont semblables. La connexion des piliers ou des colliers de cicatrisation lors de la seconde étape semble favoriser l'invasion de cet espace par les bactéries et provoquer la résorption osseuse et la perte concomitante de l'attache.
La couronne prothétique, stade ultime de mois d'attente pour le patient, peut maintenant être élaborée sur les bases posées par les interventions préalables. Il a longtemps été difficile d'élaborer des contours coronaires « naturels »sur une fixture circulaire standard. Souvent, la couronne était en surcontour et le surplomb prothétique posait des problèmes d'ordres esthétique, biomécanique et d'entretien ( fig. 8a et 8b ). L'apparition de piliers de cicatrisation « profilés », Bioesthetic de la gamme Steri-Oss [12], des piliers Anatomic, DIA de la gamme Steri-Oss [13] et des fixtures de plusieurs diamètres ont permis de reproduire plus fidèlement la nature.
La prise de conscience des complexités du plan de traitement et des relations interdisciplinaires peuvent permettre d'accéder à la beauté et à la simplicité d'une restauration implanto-portée.
Suissor, 16, rue Jules-Vallès, 75011 Paris. Tél. : 01 44 93 87 00. Fax : 01 44 93 87 62.
Bibliographie
- 1. Callan DP, Strong S. Creating the environment for implant success: an interdisciplinary approach. Int J Dent Symposia 1995;3:48-51.
- 2. Smiler DG, Finley JM, Melton B. Proper function, phonetics and aesthetics achieved with implant-supported restorations: a multi-plidisciplinary approach. Int J Dent Symposia 1995;3:52-55.
- 3. Zosky J. In-office linear tomography: a new technology for definitive preplanning of endosteal implant sites. Int J Dent Symposia 1995;3:26-29.
- 4. Misch CM. Bur guide surgical template for implant placement in grafted jaws. J Oral Implantol 1997;4:170-173.
- 5. Block MS. Hard and soft tissue grafting to achieve the aesthetic expectations of the patients. Int J Dent Symposia 1997;4:10-13.
- 6. Garg AK, Reiche OJ. Principles for the placement of endosteal implants in the patient. Implant Society 1992;3:6-8.
- 7. Hobo S, Ichida E, Garcia L. Osseointegration and occlusal rehabilitation. Chicago : Quintessence Publishing Co., 1989:76-83.
- 8. Saadoun AP. Proper restoration-generated site development leads to exemplary implantations. Dent Implantol Update 1997;8:73-78.
- 9. Touati B. The double guidance concept. Int J Dent Symposium 1997;4:4-9.
- 10. Ruggeri A, Franchi M, Trisi P, Piattelli A. Histologic and ultrastructural findings of gingival circular ligament surrounding osseoin-tegrated non-submerged loaded titanium implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1994; 9:636-643.
- 11. Berglundh T. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res 1991;2:81-96.
- 12. Daftary F. The bio-esthetic abutment system: an evolution in implant prosthetics. Int J Dent Symposium 1995;3:10-15.
- 13. Daftary F. Enhancing esthetics by bridging the gap between implant and natural tooth geometrics. Esthetic Dent Update 1995; 6:49.