Ostéotomie maxillaire avec greffon et implants en un-temps

En 1989, Sailer présente une technique de réhabilitation implantaire du maxillaire comprenant, pour la première phase chirurgicale, une ostéotomie de Lefort I avec greffe osseuse et implantation [¹]. Cet article rend compte d'une étude rétrospective de quatre cas d'atrophie extrême du maxillaire, traités selon cette technique, à laquelle quelques modifications ont été apportées. Les modalités prothétiques de prise en charge seront précisées, alors que la technique chirurgicale déjà décrite ne sera pas reprise dans son ensemble. Nos quatre patients sont appareillés en prothèse définitive.

Matériel et méthode

Notre étude porte sur quatre patients (deux hommes et deux femmes), âgés de 20 à 65 ans, présentant un édentement total maxillaire. La technique chirurgicale est celle du Professeur Sailer avec quelques modifications (voir la discussion ci-dessous). Les implants posés sont de type endo-osseux vissés Steri-Oss ; leur taille varie de 14 à 18 mm, leur diamètre est de 3,8 ou 4,5 mm.

La phase prothétique est débutée six mois après l'ostéotomie, la partie prothétique est réalisée selon les méthodes suivantes :

- dans deux cas, elle est implanto-portée sur barre fraisée ;

- dans un cas, elle est implanto-stabilisée sur barre de conjonction ;

- dans un autre cas, elle est implanto-portée par prothèse conjointe.

Le suivi des patients va de un à trois ans et demi avec un port de prothèse définitive supérieur à trois ans pour le premier patient. L'évaluation clinique est codifiée comme suit :

- stabilité prothétique : bonne, mauvaise ;

- évaluation du degré de satisfaction esthétique et fonctionnelle (manducation, élocution) : excellent, satisfait, insatisfait.

L'évaluation paraclinique est scanographique en coupes coronales. Elle permet d'évaluer la hauteur osseuse présente dans le secteur molaire à ce jour. Tout implant mobile, douloureux ou présentant des images radiographiques suspectes est immédiatement retiré. Les autres implants sont considérés comme ostéointégrés.

Cas cliniques

Cas n° 1

Il s'agit d'un patient âgé de 73 ans qui consulte pour une difficulté de port prothétique. En fait, la réhabilitation actuelle n'est pas fonctionnelle, le patient refusant de porter sa prothèse lors de l'alimentation. L'examen clinique met en évidence un édentement total haut et bas, une classe III squelettique. Le panoramique dentaire objective une atrophie verticale alvéolaire. Devant l'association d'un décalage antéro-postérieur et d'une atrophie verticale, il est décidé de réaliser une thérapeutique comprenant une ostéotomie greffon/implants en un-temps opératoire.

L'intervention est réalisée le 17 janvier 1995 avec pose de huit implants. Le patient n'étant pas demandeur d'une prothèse fixée, une réhabilitation prothétique supportée par barre fraisée est effectuée. La barre est fixée en septembre 1995. Actuellement, la stabilité prothétique est bonne, et la satisfaction du patient excellente. Aucun implant n'a été perdu (^{fig. 1a}, ^1b, ^1c, ^1d et ^1e).

Cas n° 2

Il s'agit d'une femme âgée de 46 ans qui consulte pour une dysfonction temporo-mandibulaire. L'examen clinique objective une classe III squelettique importante avec édentement total du haut et partiel du bas. On note une atrophie osseuse verticale, une densité osseuse alvéolaire réduite. Le décalage des bases osseuses et l'atrophie maxillaire sont responsables d'une instabilité prothétique qui ne permet pas d'équilibrer l'occlusion. Devant l'association décalage de classe III-atrophie verticale alvéolaire, une chirurgie de Lefort 1 greffon/implants en un-temps est décidée ainsi qu'une ostéotomie de recul mandibulaire.

L'intervention est réalisée le 21 juin 1995. Sept implants sont posés. Au troisième, puis au quatrième mois, la mobilité implantaire sur deux sites nous fait retirer les implants. L'un des implants perdus se trouvant sur un site stratégique, son remplacement est envisagé. La qualité de l'os sur ce site nous paraissant incertaine, nous renonçons à ce remplacement. Une barre de conjonction est posée en janvier 1996. Le choix d'une prothèse implanto-stabilisée est décidé devant l'absence de soutien prothétique sur un point stratégique. A ce jour, la stabilité prothétique est bonne et la satisfaction de la patiente est excellente, même si la dysfonction articulaire a nécessité des ajustages prothétiques mandibulaires (^{fig. 2a}, ^2b, ^2c, ^2d et ^2e).

Cas n° 3

Il s'agit d'un homme de 28 ans qui consulte pour une instabilité prothétique majeure. L'examen clinique objective un décalage des bases osseuses, associé à une atrophie verticale des procès alvéolaires. Devant ce tableau clinique, il est décidé de réaliser une ostéotomie greffon/implant en un-temps, associés à un recul mandibulaire.

L'intervention est réalisée le 12 décembre 1995. Sept implants sont posés. Au cinquième mois, une légère mobilité et une douleur à la percussion nous obligent à retirer un implant. En septembre 1996, une réhabilitation par bridge sur pilotis est réalisée. A ce jour, la stabilité est bonne et la satisfaction du patient excellente (^{fig. 3a}, ^3b, ^3c, ^3d et ^3e).

Cas n° 4

Il s'agit d'une femme de 30 ans qui se présente avec un important délabrement dentaire maxillo-mandibulaire. Il existe un décalage des bases osseuses en classe III. Après édentation totale haut et bas obligatoire, une réhabilitation prothétique est entreprise. Compte tenu du tableau clinique rencontré, il est décidé de réaliser une ostéotomie de Lefort 1 greffon/implant en un-temps. L'intervention est réalisée le 6 octobre 1997 : six implants sont posés. Néanmoins, la 23 étant incluse après son extraction, réalisée simultanément à l'ostéotomie, l'implantation sur ce site est impossible. En octobre 1998, une réhabilitation sur barre fraisée est réalisée. A ce jour, la stabilité est bonne et la satisfaction de la patiente est excellente (^{fig. 4a}, ^4b, ^4c, ^4d et ^4e).

Résultats

Tous les implants sont ostéointégrés, sauf trois d'entre eux : deux sur le patient n° 2, un sur le patient n° 3. Les résultats sont résumés dans le ^{tableau I} .

Discussion

Les difficultés prothétiques rencontrées

L'édentation est reconnue par plusieurs auteurs comme une cause majeure d'atrophie maxillaire [²-⁷]. Dans les formes extrêmes, l'atrophie maxillaire réalise une hypomaxillie dans les trois sens de l'espace. Cette situation explique que certains auteurs aient relié la chirurgie préprothétique, réalisée dans ces cas, à la chirurgie orthognatique [⁸].

Les solutions proposées

Pour compenser cette situation, qui est à l'origine de difficultés prothétiques, plusieurs solutions furent proposées :

- les greffes d'addition maxillaire ;

- les ostéotomies en sandwich ;

- les ostéotomies de Lefort I avec greffe osseuse et implantation en un-temps ou différée.

Les inconvénients

Si la technique de greffe en addition permet la correction d'atrophies mineures, plusieurs inconvénients restent présents, en particulier pour les atrophies majeures :

• la résorption osseuse est inéluctable et d'importance variable en fonction de la nature de ces greffes, du site greffé et de la date d'implantation [⁹]. Dans ces cas, ce sont les greffons d'origine membraneuse qui semblent donner les résultats les plus stables [¹⁰-¹²] ;

• la correction de l'hypomaxillie est souvent insuffisante, ainsi :

- dans le sens vertical, la greffe de sinus augmente la hauteur osseuse, mais laisse la dimension maxillaire crestale inchangée. Dans la région prémaxillaire, la fonte osseuse peut être importante, d'où les difficultés rencontrées parfois pour obtenir des rapports labio-prothétiques satisfaisants ;

- dans le sens vestibulo-lingual, l'endomaxillie n'est que très faiblement corrigée par les greffes d'addition ou techniques de pose en sandwich [¹³]. Le manque d'os oblige souvent à un positionnement en inclinaison vestibulaire de l'implant, nécessitant des adaptations prothétiques souvent difficiles et risquées [¹⁴].

La technique utilisée : sa chronologie

• La technique que nous utilisons est celle du Professeur Sailer [¹](^{fig. 5}).Cependant, quelques modifications y ont été apportées :

- nous n'effectuons jamais de vestibuloplastie, l'implantation assurant à elle seule une bonne stabilité prothétique ;

- notre voie, qui était au début crestale, est actuellement vestibulaire basse, permettant un accès satisfaisant au maxillaire tout en dévascularisant le moins possible l'os alvéolaire. L'ostéotomie est réalisée d'autant plus basse que l'augmentation de hauteur recherchée sera importante. La pose implantaire s'effectue alors en transmuqueux dans les positions déterminées par le set-up prothétique, l'implant étant utilisé comme moyen d'ostéosynthèse du greffon.

• Certains auteurs [²] associent à la traditionnelle ostéotomie de Lefort 1, une ostéotomie sagittale du plateau palatin, permettant ainsi un approfondissement de l'arche palatine. Cette technique, si elle redonne une profondeur palatine plus importante se rapprochant de l'état denté, ne nous semble pas indispensable, car la stabilité prothétique est assurée par le seul fait d'être implanto-portée ou implanto-stabilisée.

• Certains auteurs ont proposé de réaliser une correction en deux-temps comprenant une ostéotomie de Lefort 1 avec greffe osseuse, puis quatre à cinq mois plus tard, une pose des implants [¹⁵]. Cette technique permettrait d'assurer un positionnement plus précis des implants en fonction des données prothétiques. Cependant, elle rallonge la procédure de prise en charge et ne nous paraît pas justifiée, compte tenu du bilan prothétique préchirurgical qui assure déjà un positionnement implantaire optimal. Enfin, la pose des implants dans un deuxième temps nous semble être un facteur supplémentaire de résorption osseuse. Une procédure en un- ou deux-temps reste néanmoins un point à débattre.

La prise en charge prothétique (fig. 6 et 7)

Si la technique de reconstruction du maxillaire par ostéotomie et implants en un-temps semble donner des résultats satisfaisants, cette prise en charge nécessite une approche prothétique rigoureuse et spécifique. Elle est indispensable ici plus qu'ailleurs, car elle est non seulement la finalité qui doit donner satisfaction au patient, mais permet aussi d'assurer une facilité de travail au chirurgien, une contention stable de l'ostéotomie maxillaire et une réhabilitation provisoire indispensable (pendant la durée de l'ostéointégration). Enfin, elle sert de test probatoire et assure le transfert des données implantaires, occlusales et esthétiques.

La phase prothétique s'effectue en quatre étapes :

- réalisation de la maquette prothétique préchirurgicale ;

- temps chirurgical ;

- période de temporisation ;

- réalisation des prothèses définitives.

Le temps préchirurgical

• La prise en charge débute par la prise d'empreintes primaires et secondaires. Dans ce contexte, une attention particulière est apportée à la réalisation des bourrelets d'occlusion réalisés en matériau thermoplastique résistant, permettant des manipulations multiples sans déformation.

• Les règles de la réalisation prothétique sont classiques. Elles comprennent l'enregistrement des rapports d'occlusion en relation centrée, l'utilisation du plan de Camper comme plan d'occlusion favorable à un concept d'occlusion bilatéralement équilibrée [¹⁶]. Enfin, l'utilisation d'un arc facial capable d'assurer un transfert fiable sur articulateur semi-adaptable est impérative.

• Le laboratoire réalise des maquettes en accord avec les données de l'occlusion. Leur confection ne présente pas de particularité. Néanmoins, les incisives supérieures et inférieures ainsi que la dernière molaire maxillaire sont souvent en matériau radio-opaque permettant un repérage radiographique.

• Les données fournies par l'articulateur semi-adaptable permettent de maintenir plusieurs points comme référentiels (axe charnière de l'ATM, plan horizontal de Francfort, plan d'occlusion par rapport au plan de Camper) [¹⁷]. A partir de l'analyse téléradiographique de profil de Delaire, qui permet de quantifier le décalage des bases osseuses et donc la correction à réaliser, une simulation chirurgicale sur les modèles est réalisée [¹⁸] ;

• Les prothèses sont réalisées dans ces nouveaux rapports maxillo-mandibulaires. Des potences vestibulaires sont insérées afin de permettre un blocage intermaxillaire. La position des futurs implants est repérée idéalement par rapport à la structure prothétique en perforant celle-ci au niveau du site d'émergence de l'implant. Un amincissement de l'intrados sur chacun des sites est réalisé afin d'éviter une surpression prothétique.

Le temps chirurgical

• La position des implants est repérée par forage à travers la prothèse à partir des sites prévus. La prothèse maxillaire est fixée par une vis transpalatine médiane ; la prothèse mandibulaire est maintenue par une ligature périmandibulaire.

La période de temporisation

• Le blocage intermaxillaire est levé au bout de quatre à cinq semaines. Un éventuel rebasage peut être réalisé à l'aide de matériaux conditionneurs tissulaires lors du déblocage. Un délai minimum de cinq mois est nécessaire avant de passer à la phase finale. Cette durée correspond à la durée de l'ostéointégration. Elle est mise à profit pour s'assurer de la qualité de l'aspect esthétique, de la bonne position du plan d'occlusion, des bons rapports dentaires [¹⁹].

La réalisation des prothèses définitives

• Dans la majorité des cas, les prothèses donnent satisfaction et la phase de prothèse implantaire habituelle sans spécificité peut débuter.

• En cas d'insatisfaction du praticien ou du patient, tous les temps prothétiques devront être repris : prise d'empreintes, vérification de la fiabilité des empreintes, prise de l'occlusion, essayage des maquettes, essayage des infrastructures, essayage des montages sur infrastructures, pose des prothèses [²⁰, ²¹].

Comme en implantologie traditionnelle, plusieurs types de prothèse sont possibles :

- réhabilitation implanto-portée (monolithique, type pilotis ou téléscopique sur barre fraisée) [²²] ;

- réhabilitation implanto-stabilisée (sur barre de conjonction).

Idéalement, la réhabilitation implanto-portée est toujours préférable. Ce choix peut néanmoins être modifié en fonction de la demande, du passé prothétique et de l'âge du patient. Nous remarquons cependant que les futurs rapports maxillo-mandibulaires induits par l'ostéotomie sont définis également en fonction de la décision prothétique.

Le choix entre pilotis et barre fraisée est plus délicat. Plusieurs points doivent être pris en compte :

- le “site d'émergence” implantaire : en particulier, si le set-up chirurgical définit précisément les sites d'émergence ; dans certains cas, malgré la greffe osseuse qui fournit l'os nécessaire sur un site faiblement pourvu, la situation d'un implant peut différer de sa position théorique en raison de certaines contraintes anatomiques (par exemple : la forme très concave d'un sinus maxillaire). Dans certains des cas, le choix se portera sur une barre fraisée pour la fiabilité de ce type de réhabilitation ;

- la “dépendance psychologique” du patient au fait de ne pas pouvoir “ enlever ses dents ” : lorsque celle-ci est importante, il convient de s'orienter préférentiellement vers une prothèse de type pilotis.

L'ostéointégration implantaire, la pérennité de l'os greffé

• Dans cette technique, le pourcentage d'ostéointégration semble variable en fonction des auteurs [²³, ²⁴]. Néanmoins, ce taux est habituellement inférieur à celui rencontré dans les poses traditionnelles. Le phénomène peut s'expliquer selon nous par une vascularisation moindre du greffon. Pour certains, la technique proposée par Sailer est modifiée en réalisant une ostéotomie avec élévation de la muqueuse sinusienne afin d'assurer une meilleure vascularisation osseuse. En fait, les résultats de l'ostéointégration implantaire ne semblent pas meilleurs [²⁵].

• Chez nos patients, la mobilité implantaire de trois éléments a nécessité leur ablation (dans les cas n° 3 et n° 2). Sur les quatre cas réalisés, l'ostéointégration est donc de 89,1 %. La résorption verticale de la greffe est faible ou absente (l'épaisseur osseuse verticale reste toujours supérieure à 12 mm). La résorption transversale est importante dans un cas et est responsable de la perte d'un implant (cas n° 3). Cette perte osseuse semble pouvoir s'expliquer par une dévascularisation de l'os alvéolaire, liée à la voie d'abord crestale que nous utilisions auparavant. Dans le cas n° 2, où deux implants furent perdus, il s'agissait d'une patiente présentant également un très faible capital osseux général ainsi qu'un os très peu dense.

La question de la vascularisation des greffons a été résolue par certains auteurs qui ont proposé de réaliser une greffe vascularisée en onlay sur la crête atrophique [²⁶].

Avantages de la technique proposée

Les avantages sont considérables :

- résolution en un seul temps opératoire du décalage des bases osseuses (donc des rapports de crêtes maxillo-mandibulaires) et de l'insuffisance osseuse responsable des difficultés de pose implantaire ;

- positionnement optimum des implants en fonction des données prothétiques préchirurgicales. L'implant est posé selon un axe et sur le site nécessaire à la prothèse, la pose ne dépendant plus exclusivement de l'os maxillaire présent ;

- résorption osseuse moindre, en comparaison des pertes osseuses retrouvées dans les greffes en onlay, implantées secondairement [²⁷] (^{fig. 8}) ;

- un des avantages considérables de l'ostéotomie faciale est son retentissement morphologique. En effet, l'avancée maxillaire normalise non seulement les rapports de crêtes, mais entraîne également un soulèvement des tissus mous à l'origine d'un effet de rajeunissement [²⁸] (^{fig. 9a} et ^b). Ainsi, les “surcharges” prothétiques destinées à compenser les insuffisances de projection labiale ne sont plus nécessaires, permettant de ce fait un confort prothétique amélioré (^{fig. 10a}, ^10b et ^10c).

Inconvénients

Les inconvénients de l'ostéotomie sont peu nombreux en regard des bénéfices obtenus en finalité. Néanmoins, ils sont à prendre en compte avant toute décision thérapeutique :

- la fragilité du plateau palatin atrophié est parfois extrême et peut exposer à des risques de fracture, en particulier lors de la disjonction ptérygo-maxillaire ou lors de la pose des implants. Cette complication grave est pour nous un élément limitant de la technique nécessitant une équipe chirurgicale entraînée à la chirurgie maxillo-faciale. Sur nos patients, cette complication est survenue une fois, obligeant à une synthèse du plateau palatin. Les suites furent simples.

- enfin, l'ostéotomie maxillaire, elle-même, peut être un geste important pour des sujets parfois âgés, candidats à ce type de réhabilitation. Il conviendra donc de s'assurer d'un état général permettant ce type d'intervention sans prendre de risque inconsidéré en regard du bénéfice à obtenir.

Conclusion

L'ostéotomie du maxillaire supérieur avec greffe et pose des implants en un-temps reste pour nous le traitement de choix d'un nombre important d'atrophies majeures maxillaires. Ses avantages sont nombreux :

- réalisation prothétique simple avec positionnement des implants de manière optimale avec les meilleurs rapports de crête possibles ;

- résorption osseuse moindre en comparaison des greffes en onlay ;

- amélioration esthétique.

La réalisation en un-temps donne actuellement satisfaction, même si la perte implantaire semble plus élevée. Ses inconvénients sont modiques sous réserve d'être réalisée dans le cadre d'une équipe entraînée, sur des sujets pouvant sans risque bénéficier d'une ostéotomie faciale.

(1) Nobel Biocare, 80, avenue des Terroirs-de-France, 75607 Paris Cedex 12. Tél. : 01 53 33 89 10. Fax : 01 53 33 89 33.

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