Édentement complet maxillaire avec atrophie osseuse terminale : prise en charge thérapeutique À propos d'un cas

Problématique

Dans le cadre d'une reconstruction implantaire et prothétique, le praticien est confronté à trois questions clés qui vont dicter ses choix et décisions thérapeutiques.

Comment évaluer les risques implantaires ?

Les risques sont importants et peuvent, s'ils sont sous-évalués, avoir des conséquences graves pour le patient et le praticien : échecs chirurgicaux irréversibles, échecs prothétiques, poursuites légales. Ces risques sont liés au fait que les apparences sont trompeuses. L'aspect dense et volumineux d'une crête maxillaire édentée peut cacher une résorption presque complète de l'os maxillaire sous-jacent et l'impossibilité d'implanter. Les risques sont aussi des risques chirurgicaux associés à la présence d'éléments anatomiques nerveux et artériels qui sont à éviter (nerf alvéolaire inférieur, artères grande palatine et linguale).

Les écueils implantaires sont multiples et il faudra en tout cas essayer d'éviter :

- d'avoir à utiliser des éléments intermédiaires coûteux et inesthétiques lors de la réalisation prothétique finale ;

- de se retrouver avec des implants inutilisables, car trop près les uns des autres ou bien trop angulés les uns par rapport aux autres, ce qui complique ou interdit l'utilisation des transferts d'empreintes ;

- de changer de projet prothétique au dernier moment (choisir un appareil amovible sur une barre de conjonction, car on s'aperçoit en fin de traitement que la prothèse fixe est impossible à réaliser pour des raisons mécaniques ou esthétiques).

Comment prédéterminer le nombre, la position et la dimension des implants ?

Outre l'analyse clinique, les empreintes d'études, les wax up et les radiographies, l'aide informatique a tendance à s'imposer autant pour les chirurgiens chevronnés que pour les débutants comme une aide permettant de gérer les cas à l'avance, en minimisant considérablement les risques chirurgicaux et en optimisant les réalisations prothétiques.

Comment transférer ces éléments en bouche ?

La différence qui existe entre un implant déjà ostéointégré, facile à utiliser pour la réalisation prothétique, et un implant très difficile à utiliser peut tenir à une erreur d'angulation de quelques degrés ou à une position excentrée inférieure à 1 mm. Le concept thérapeutique où la mise en place des implants est guidée par la prothèse fait l'unanimité. Par contre, la plupart des implants sont mis en place « à main levée » en imaginant la position implantaire idéale. Quels sont les outils qui s'offrent au chirurgien pour transférer ce qui a été planifié sur un modèle d'étude ou un ordinateur ? Quels sont les guides disponibles et réellement utilisables ? Les techniques d'aide au positionnement des implants sont issues de technologies déjà appliquées en neurochirurgie ou en chirurgie générale. Il s'agit de navigateurs guidant les forets grâce à des systèmes magnétiques ou à des systèmes infrarouges. Pour des raisons de précision (systèmes magnétiques), d'une part, et de difficultés d'accès dans la cavité buccale (systèmes infrarouges), d'autre part, ces applications ont du mal à voir le jour dans un exercice implantaire de routine [¹].

Les guides chirurgicaux qui ont été proposés à ce jour ne permettent pas une réelle précision du forage. Les guides réalisés sur mesure par procédé stéréolythographique représentent un progrès décisif dans le transfert des données en bouche [², ³].

Implantologie dirigée par la prothèse

Pour nous aider dans la conception et la réalisation de nos cas implantaires, nous avons utilisé, depuis plusieurs années et avec un certain succès, les différents programmes d'aide à la planification implantaire [¹, ⁴-⁹]. Malheureusement, aucun système n'était complet et ne permettait en fait le réel transfert des données planifiées en bouche au moment de la mise en place des implants [¹⁰].

La société Materialise^™ [¹¹] propose un concept à la fois nouveau et complet qui inclut non seulement la planification des cas à partir des données du scanner en deux et trois dimensions, mais aussi le transfert des projets en bouche grâce à la réalisation de guides chirurgicaux sur mesure, réalisés par procédé de stéréolythographie.

Si l'on souhaite tirer profit de l'ensemble des avantages que procurent ces nouveaux instruments, il est nécessaire de passer par cinq étapes lors d'un traitement implantaire [¹²].

Guide scannographique

Un guide scannographique est remis au patient qui le portera au moment de la prise du scanner. La visualisation sur le scanner des dents à remplacer guidera la planification implantaire comme nous le verrons plus loin.

Prise du scanner, importation et traitement des images

Le patient est adressé chez le radiologue pour la prise du scanner. Les éléments sont alors adressés à un « Centre d'importation des données » (OBL). Le travail réalisé par ce centre consiste à nettoyer les vues de toutes les images parasites (projection de la branche montante de la mandibule, colonne vertébrale, dents antagonistes, flash des éléments métalliques), à réaliser les différents masques correspondant aux différentes vues à superposer (maxillaire, bridge provisoire, dents incluses etc.). Ce centre, après avoir traité les données du scanner et préparé les masques, renvoie directement les données exploitables avec SurgiCase^™ au praticien.

Planification du cas

Les données sont reçues, sur un CD Rom, chez le chirurgien-dentiste qui peut réaliser son projet à l'aide du programme SurgiCase^™.

Guide chirurgical stéréolythographique sur mesure

Une fois le type de traitement envisagé décidé avec le patient, la planification implantaire est adressée par e-mail à la société Materialise^™ qui fabrique le guide chirurgical stéréolythographique sur mesure que le chirurgien utilise lors de la chirurgie implantaire.

Réalisation prothétique

Cette étape est réalisée selon les critères classiques de la prothèse sur implants.

Cas clinique

Après avoir présenté la rationalisation du protocole de traitement, nous allons documenter un cas clinique en passant par les cinq étapes du traitement. La réalisation prothétique finale guide le traitement implantaire.

Guide scannographique

Le guide scannographique est l'élément clé du système et devra être conçu et réalisé avec une attention toute particulière, car il détermine toute la suite du traitement, de la planification en passant par la phase chirurgicale jusqu'à la phase prothétique finale. Il permet de concevoir la réalisation prothétique avant traitement de manière à prendre les décisions chirurgicales en fonction de la prothèse finale et non le contraire [¹⁰-¹²].

Le guide scannographique doit nous permettre :

- de faire apparaître les dents à remplacer sur le scanner ;

- de déterminer l'axe principal des dents à remplacer ;

- de déterminer l'enveloppe des dents à remplacer;

- de positionner les dents avec précision par rapport aux structures anatomiques sous-jacentes ;

- de déterminer les volumes manquants au niveau des zones édentées ;

- de déterminer la hauteur des tissus mous au-dessus de la crête osseuse.

Après avoir expérimenté de multiples types de guides chirurgicaux, nous proposons une méthode de travail qui nous donne des résultats constants et de bonne qualité. Le matériel, les dosages ainsi que les protocoles de laboratoire ont été mis au point après de nombreuses tentatives. Le guide scannographique est réalisé à partir d'un wax up de la reconstruction prothétique envisagée (^{Fig. 1}). C'est la totalité de la dent qui est radio-opaque et non simplement son enveloppe. Le mélange de sulfate de baryum (Micropaque) par rapport à la poudre de résine est à 10 ou 15 % en poids, selon les cas. Plus nous augmentons ce rapport, plus les dents du guide apparaîtront très différenciées sur les coupes du scanner. Seules les dents sont radio-opaques, la plaque base dans ce cas ne l'est pas. Ceci permet d'apprécier exactement la limite cervicale de la dent par rapport à son émergence sur la gencive ou sur la fausse gencive (^{Fig. 2}). L'axe principal de la dent qui était rendu visible par l'utilisation d'un cône de gutta n'a plus lieu d'être et c'est une cavité cylindrique centrée sur la face occlusale de la dent et émergant au centre de la surface cervicale qui détermine l'axe de la dent visible sur le scanner (^{Fig. 3}). Ce travail de conception doit absolument être réalisé en rapport étroit avec le laboratoire de prothèse, car les conséquences d'une mauvaise évaluation à ce stade auront des répercussions irréversibles sur la totalité du traitement.

Prise du scanner, importation et traitement des images

Le patient est adressé avec son guide scannographique chez le radiologue pour la prise du scanner. Le radiologue expédie les données du scanner par courrier postal (disques optiques ou CD) ou bien par courrier électronique (e-mail ou site FTP) au « Centre de traitement des données ». Le bridge est nettement visible sur la coupe axiale, ce qui permet une localisation précise, rapide et aisée de la position optimale des implants (^{Fig. 4}). Les images seront contrôlées en même temps sur les autres plans de coupe avant de passer en 3D. Grâce à plusieurs masques de construction, la reconstruction 3D permettra d'entrer encore plus dans les détails du projet chirurgical comme nous le verrons plus loin. C'est le Centre de traitement des données qui réalise les masques avant d'adresser un CD Rom au praticien pour l'exploitation des données.

Planification du cas

Le programme SurgiCase Dental^™ nous permet d'accéder à quatre fenêtres dont on peut modifier les contours et la résolution d'affichage à loisir (^{Fig. 5}). Chacune de ces fenêtres permet de visualiser soit les coupes en niveau de gris, soit les reconstructions 3D en couleur. Le praticien va pouvoir réaliser son projet implantaire en choisissant lui-même ses plans de coupes en 2D et en 3D.

Plans de coupe en 2D

Plan axial (^{Fig. 6})

Le plan axial peut être modifié et permet d'examiner des coupes jointives de 1 mm d'épaisseur (ou moins suivant les réglages). Il est possible, à l'aide d'une loupe, de réaliser un zoom pour agrandir l'image si on le souhaite. Il est également possible, sur cette coupe et sur toutes les autres, de déterminer un nouveau plan de coupe sur un simple clic de souris. C'est sur cette coupe que l'on déterminera le trajet des courbes de reconstruction panoramiques suivant la crête ou suivant l'arcade dentaire.

Plan crestal (^{Fig. 7})

Ce plan suit l'arcade dentaire et peut être modifié à tout moment : son cadre permet une étude sur plusieurs coupes sériées. Il est à noter que c'est le chirurgien et non le radiologue qui garde le contrôle de ces opérations. Ces images sont perpendiculaires au long axe de l'arcade et ont une précision de 95 % [¹³, ¹⁴]. Les radiographies péri-apicales ont 50 % de précision et les radiographies panoramiques sont seulement précises à 17 % [¹⁵].

Coupe orthogonale frontale oblique (^{Fig. 8})

Ces coupes apparaissent automatiquement si l'on demande ce type de reconstruction à partir du plan de coupe crestal. Ces coupes sont d'un très grand intérêt en implantologie, car elles permettent de visualiser l'épaisseur de l'os disponible, sa qualité et le trajet des structures anatomiques à risque sous-jacentes.

Fonction de positionnement des implants

Selon la marque et le type d'implants utilisés, le programme sélectionne automatiquement l'implant correspondant à la dimension disponible dans la marque choisie. Chaque implant peut être déplacé, incliné et modifié à la demande. Toutes les modifications sont enregistrées et chaque implant est numéroté (^{Fig. 9}). Nous avons pris l'habitude de donneraux implants le numéro des dents qu'ils remplacent pour les retrouver et les manipuler avec plus de facilité (^{Fig. 10}). De même en vision 3D, les implants apparaissent en jaune, rouge et vert (^{Fig. 11}). Le masque du maxillaire est ajouté autour des implants. La longueur des cylindres verts permet d'éviter les interférences entre les transferts d'empreintes lorsque l'on doit poser des implants convergents (^{Fig. 12}). Le masque des dents à remplacer est ajouté ensuite. Ceci permet de vérifier l'émergence dentaire des implants par rapport aux collets des dents (^{Fig. 13}) et aussi par rapport à leurs faces occlusales (^{Fig. 14}). On peut comparer l'aspect clinique à l'image 3D prise au moment de l'élimination du matériel de synthèse (^{Fig. 15}) (avant la prise du scanner) et l'image reconstituée en 3D (^{Fig. 16}). La dimension des piliers est adaptable et permet déjà de se mettre en situation de réalisation prothétique grâce au guide scannographique visible sous forme de masque et préfigurant la position et le volume de la prothèse. Des piliers angulés peuvent aussi être placés sur les implants. Le pilier est prolongé par un cylindre qui permet de se rendre compte de la convergence des implants entre eux. La longueur de ces cylindres sera établie par défaut à la longueur d'un transfert d'empreinte pick-up dans la marque d'implants utilisée. Ceci permet d'éviter les problèmes de convergences d'implants rendant parfois impossible ou difficile l'utilisation des transferts d'empreinte.

Reconstruction colorée en 3D

Comme nous l'avions déjà pressenti, c'est certainement là que le programme permet une aide absolument unique à la décision. On peut transformer une coupe en une image 3D et l'on peut faire apparaître (et disparaître) à loisir chacun des masques réalisés. Le guide scannographique coloré permet de contrôler l'épaisseur de la gencive et le profil d'émergence des implants. En supprimant alternativement les différents masques, il est possible de vérifier les émergences implantaires sur et sous les faces occlusales (^{Fig. 17}). De très nombreux avantages peuvent être tirés de cet outil, en particulier la vérification des rapports apicaux des implants dans les zones sinusales (^{Fig. 18}).

Envoi du projet implantaire et conception des guides chirurgicaux.

Une fois un projet réalisé, il suffit d'adresser un document (Export Planning) à la société Materialise^™ pour la réalisation des guides chirurgicaux. Un formulaire spécial permet au chirurgien de commander un guide sur mesure et suivant ses indications : de ce fait, il reste le concepteur du projet chirurgical. Le guide sera alors réalisé grâce au procédé de stéréolythographie. Il est possible de transférer ces données par courrier électronique (e-mail).

Guide chirurgical stéréolythographique

Le guide chirurgical sur mesure réalisé par stéréolythographie est aujourd'hui ce que nous pourrions appeler le chaînon manquant des traitements implantaires. Par rapport à d'autres techniques en développement (robotisation, contrôle magnétique ou infrarouge de la position des forets), il a d'abord l'intérêt d'exister vraiment et d'être passé du stade expérimental au stade de l'utilisation réelle dans des cabinets dentaires. Les applications industrielles et médicales antérieures aux applications dentaires ont permis de tester la précision de ce procédé. La fabrication des guides par stéréolythographie permet de réaliser couche par couche une reconstruction en 3D d'un objet numérisé. Un bac en résine liquide d'une extrême pureté permet de réaliser une solidification couche par couche sous l'effet d'un rayonnement laser. Petit à petit, l'objet définitif se forme. La résine utilisée pour réaliser les guides chirurgicaux présente une excellente stabilité dimensionnelle [¹⁶] et un minimum de toxicité. Elle est classée en USP Class IV et de grade médical approuvé par la FDA. Le guide est formé d'une plaque stabilisatrice qui s'applique directement sur l'os (^{Fig. 19}). La plaque est transvissée par plusieurs vis d'ostéosynthèse pour être bien stabilisée pendantles opérations de forage (^{Fig. 20}). Des cylindres de 5 mm de haut permettent de guider les forets avec une excellente sensation de stabilité. Il faudra donc prévoir un foret de 15 mm pour un forage de 10 mm (^{Fig. 21}). Les cylindres mesurent deux dixièmes de millimètres de plus que le diamètre des forets utilisés. Il est possible d'utiliser des cylindres de 2 mm de diamètre puis de 3 mm, selon les séquences de forage. Il est aussi possible de n'utiliser que des guides finaux de 3 mm de diamètre (pour des implants de 3,75 mm de diamètre par exemple). Si on le souhaite, il est possible de pratiquer des évents permettant un accès direct des liquides de refroidissement externe sur les forets. Après le forage, le guide est enlevé et les implants (Osseotite) sont mis en place (^{Fig. 22}).

Réalisation prothétique

À ce stade du traitement nous réalisons un transfert de la positions des implants en utilisant des transferts « pick-up » (^{Fig. 23}). On notera que, malgré des implants très rapprochés dans la zone incisive, les directions des transferts n'interfèrent pas. La prothèse est réalisée sur piliers standards et elle est transvissée. Une vue palatine permet d'apprécier les émergences des puits d'accès aux piliers sous obturation temporaire (^{Fig. 24}). La vue vestibulaire de la réalisation finale montre la similitude qui existe entre le bridge définitif et le guide scannographique (^{Fig. 25}). Une radiographie de fin de traitement permet d'apprécier l'adaptation des différents éléments du système prothétique et implantaire (^{Fig. 26}). Ce protocole nous a donc permis, sans jamais briser la chaîne de la précision des transferts de données, depuis le guide scannographique jusqu'à la prothèse finale, de réaliser un cas implantaire complètement dirigé par la conception prothétique.

Conclusion et voies d'avenir

Comme nous le pressentions depuis quelques années, l'informatique va profondément bouleverser notre exercice professionnel. Les traitements deviendront plus précis, plus rapides et plus sûrs pour les patients. Les outils développés pour l'industrie existent et sont à notre disposition en médecine. Les chirurgiens-dentistes ne sont pas les premiers à s'ouvrir à ces techniques, déjà les chirurgiens orthopédistes et les neurochirurgiens utilisent ce matériel depuis plusieurs années. Des applications nouvelles s'ouvrent à nous de jour en jour. Le Dr Virelinck utilise les guides stéréolythographiques pour mettre en place des implants zygomatiques sans ouverture sinusale latérale [¹⁷], il utilise aussi des guides à appui muqueux [¹⁷]. Après une approche rationalisée des mises en charge immédiates [¹⁸, ¹⁹], nous avons mis à profit l'utilisation des guides pour des mises en charge immédiates que ce soit lors d'extractions extemporanées ou différées (classe A et classe B) [²⁰]. La prochaine étape sera probablement la robotisation de la chirurgie implantaire, robotisation déjà quelque peu banalisée en neurochirurgie et en chirurgie générale.

Néanmoins, ce n'est pas l'accumulation des outils qui transformera un chirurgien médiocre en un excellent chirurgien. C'est donc avec tout le recul nécessaire qu'il convient d'appréhender et d'utiliser ces outils qui ne seront en fin de compte que le prolongement de la compétence des praticiens.

Remerciements :

Les auteurs remercient toutes les personnes qui ont participé à ce travail: le Dr Éric Escolano (radiologue) qui a pris les éléments du scanner, Anne-Laure Tardieu (prothésiste dentaire) qui a réalisé le guide scannographique, Ellen Dhoore (ingénieur chez Materialise) qui a réalisé le guide chirurgical stéréolythographique, Paul Antonmattei (prothésiste dentaire) qui a réalisé la prothèse définitive et Fabienne Fourré (assistante dentaire) qui a participé à toute la phase implantaire et prothétique.

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

SURGICASE^™ - VIS D'OSTÉOSYNTHÈSE - OBL - 127, Avenue de la Republique, 92120 Montrouge. Tél. : 01 46 56 31 52 - Fax : 01 46 54 14 04

MATERIALISE NV - TECHNOLOGIELAAN 15, 3001 Leuven, Belgium -

MICROPAQUE - LABORATOIRE GUERBET - BP 50400, 95943 Roissy-Charles-de-Gaulle cedex

OSSEOTITE - IMPLANT INNOVATIONS 3I FRANCE - 38, Rue Anatole-France, 92300 Levallois-Perret. Tél. : 01 41 05 43 43 - Fax : 01 41 05 43 40 - E-mail : implant3ifrance@aol.com -

1 - SurgiCase Dental a précédé différentes versions dont la version SurgiCase Lite disponible aujourd'hui.

2 - Vis d'ostéosynthèse de la Ste OBL à utiliser avec un tournevis spécial.

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