Gestion prothétique des restaurations fixées implanto-portées chez le patient partiellement édenté

Durant ces 12 dernières années, l'éventail des indications implantaires s'est sensiblement élargi et les patients édentés partiels représentent aujourd'hui une nette majorité des patients recherchant un traitement avec des implants dentaires. Les patients auxquels il manque des dents ne demandent généralement pas directement des implants. Ils souhaitent plutôt que leurs dents soient remplacées de la façon la plus élégante et la plus durable possible. Cela inclut certains critères tels que préserver au maximum les dents saines, éviter les prothèses amovibles, réduire le risque chirurgical au minimum, obtenir un bon rapport coût/efficacité et parvenir à une configuration qui ne requiert pas une maintenance trop assidue. Avec les innovations récentes telles que l'implant de large diamètre (WBI, wide body implant) et l'implant à col étroit (NNI, narrowneck implant), le Système d'implants dentaires ITI^® est devenu un système complet permettant au clinicien de traiter toutes les indications implantaires possibles dans des zones esthétiques ou non (^{Fig. 1} et ²). Les concepts cliniques actuels sont fondés à la fois sur un résultat thérapeutique prévisible et sur la rentabilité. Ainsi, le choix d'un protocole chirurgical et prothétique direct est généralement préféré dans les zones postérieures de la cavité buccale, à savoir la mise en place d'implants non enfouis avec une localisation de l'épaulement implantaire facilement accessible, suivie d'une restauration implantaire scellée, selon une approche prothétique traditionnelle. Dans les zones esthétiques, on utilise le plus souvent un implant enfoui pour satisfaire des demandes esthétiques spécifiques, c'est-à-dire pas de limite marginale métallique visible et un profil d'émergence qui est en harmonie avec la denture naturelle adjacente. Dans ce contexte, les restaurations implanto-portées vissées ont la préférence : elles sont réalisées à partir de composants prothétiques préfabriqués comme les chapes usinées pour surcoulées, afin de garantir des propriétés de surface et des contours optimaux, ainsi qu'une fidélité d'adaptation marginale de la suprastructure.

Le présent article traite essentiellement de la gestion prothétique des patients édentés partiels dans le programme d'utilisation des implants dentaires ITI^®. Plus spécifiquement, les accords établis par les membres de la section de prothèse, réunis à la conférence de consensus qui s'est tenue en 1997 à Vitznau (Suisse) seront présentés et complétés par les commentaires explicatifs jugés nécessaires.

Remplacement d'une seule dent dans la zone esthétique

Le remplacement d'une seule dent par un implant dentaire est récemment devenu une option thérapeutique de plus en plus fréquente dans la région antérieure maxillaire [¹] et les études rétrospectives et prospectives disponibles à ce jour rapportent des résultats favorables en la matière [²-¹⁸].

Dans les cas d'agénésie congénitale des incisives latérales et de perte dentaire d'origine traumatique ou iatrogène (échecs endodontiques ou parodontaux), il est fréquent d'envisager une prothèse fixée implanto-portée, avant tout pour sa nature conservatrice vis-à-vis des dents adjacentes intactes. La solution implantaire représente incontestablement l'approche la plus adéquate en présence de dents voisines parfaitement saines ou en cas de diastèmes antérieurs [¹⁹].

Ces situations spécifiques se rencontrent souvent chez des patients plutôt jeunes, pour lesquels une approche prothétique fixée traditionnelle, impliquant un recouvrement total ou partiel des dents voisines, pourrait être utilisée dans la plupart des cas. Étant donné que les prothèses conventionnelles procurent normalement d'excellents résultats esthétiques et fonctionnels à long terme [²⁰], toute restauration implanto-portée réalisée dans ces conditions bien définies doit être avant tout comparée à ce standard de référence. Si la solution implantaire est retenue, il y a souvent peu de liberté d'action pour des compromis esthétiques, en particulier en présence d'un « sourire gingival » [¹⁹, ²¹] et d'une exigence esthétique importante de la part du patient. En d'autres termes, le praticien doit assurer un résultat thérapeutique optimal et esthétique à long terme, intégrant la restauration de façon complète et harmonieuse dans la denture antérieure existante, de sorte que l'artificiel paraisse naturel et ne puisse être détecté comme tel, même lorsque le patient sourit (^{Fig. 3} et ⁴). La phrase bien connue : « Ce n'est pas mal... pour un implant » est une excuse de moins en moins acceptable dans les situations où une prothèse partielle fixée (PPF) peut conduire de façon prévisible à un résultat à long terme plaisant sur le plan esthétique [²²].

Diagnostic et plan de traitement

Idéalement, la position de l'implant doit être déterminée par la future prothèse et non par la seule anatomie osseuse locale. Comme l'implant doit finalement représenter l'extension apicale d'une suprastructure prothétique optimale et non le contraire, on parle de pose d'implants « guidée par la restauration » plutôt que « guidée par l'os » [²², ²³]. Cette approche implique un positionnement implantaire précis, tridimensionnel (^{Tableau I}), permettant une émergence transmuqueuse de la suprastructure identique à celle des dents adjacentes et/ou contro-latérales.

Dans le contexte spécifique des restaurations implantaires ITI^® unitaires situées dans une zone esthétique, plusieurs accords de consensus ont été formulés ; ils seront présentés et discutés dans la suite de cet article.

« Le succès d'un traitement fonctionnel et esthétique dépend d'un diagnostic adéquat et du plan de traitement. »

L'examen préchirurgical comprend une analyse tridimensionnelle du site, soulignant en particulier la dimension et la configuration de la crête osseuse alvéolaire édentée, la configuration des tissus mous, les dents voisines, la relation interarcade et les paramètres esthétiques spécifiques (^{Tableau II}). Dans ce contexte, la présence d'un aspect festonné de la muqueuse vestibulaire est d'une importance primordiale. Une fois que l'on a opté pour une restauration implanto-portée par rapport à une prothèse conventionnelle dento-portée, il faut appliquer un protocole thérapeutique systématique, permettant d'atteindre les objectifs avec le degré le plus élevé de prévisibilité possible. Dans une situation standard où, par définition, tous les éléments thérapeutiques requis pour une restauration implantaire sont déjà réunis, l'utilisation d'un protocole pratique et approprié doit simplement garantir que le potentiel inhérent du site n'est pas compromis.

« Un résultat esthétique optimal peut être obtenu en utilisant des modèles diagnostiques et la fabrication de guides chirurgicaux (montages diagnostiques et gabarits). »

La plupart des experts signalent qu'ils n'utilisent pas de guide chirurgical de façon systématique pour la pose d'un implant antérieur unitaire, étant donné que les dents adjacentes offrent suffisamment de repères pour une insertion correcte de l'implant. Cependant, il est à noter que les guides chirurgicaux sont principalement utilisés dans des situations cliniques particulièrement complexes, telles qu'un espace mésio-distal extrêmement limité, une convergence radiculaire des dents voisines et/ou une crête osseuse alvéolaire proéminente.

« L'enregistrement de la crête alvéolaire ou l'imagerie tridimensionnelle peut apporter une information diagnostique supplémentaire valable. »

L'imagerie tridimensionnelle sophistiquée, qui occasionne une irradiation et un coût non négligeables, doit cependant être limitée aux situations cliniques qui requièrent réellement ce supplément d'information particulier. De plus, on peut observer une tendance générale montrant que la valeur purement légale de tels documents est largement discutable.

« Dans les sites esthétiques, il est suggéré que l'emplacement sous-muqueux de l'épaulement implantaire ne doit pas excéder 2 mm sur la face vestibulaire. »

« Les contours optimisés des tissus mous sont obtenus à l'aide des composants Esthetic Plus^® (coiffes de cicatrisation et de protection) et/ou des restaurations provisoires individuelles. »

D'un point de vue prothétique, l'utilisation du système de pilier Octa^® en association avec les composants Esthetic Plus^® (^{Fig. 5}, ⁶, ⁷ et ⁸) et, plus récemment, celle du système SynOcta^® en association avec les implants ITI^® standard ou de diamètre réduit (3,3 mm) sont hautement recommandées parce qu'elles comprennent un système de transfert précis et une variété de composants préfabriqués pour la suprastructure [³⁵]. Ceci est essentiel pour assurer à la fois une précision marginale et une qualité de surface optimales, ainsi que la possibilité de dépose. Ces mesures sont justifiées dans le contexte d'un épaulement implantaire situé en position nettement sous-gingivale (élimination du ciment en excès difficile et limite inaccessible aux mesures d'hygiène du patient), en particulier au niveau interproximal, afin d'éviter des réactions indésirables possibles au niveau de la santé des tissus péri-implantaires. La rétention de la vis est obtenue en utilisant un axe transocclusal ou transversal (^{Fig. 9}, ¹⁰, ¹¹, ¹², ¹³, ¹⁴, ¹⁵, ¹⁶, ¹⁷, ¹⁸, ¹⁹, ²⁰, ²¹, ²², ²³ et ²⁴). En ce qui concerne l'utilisation des implants à col étroit, pour lesquels l'équivalent d'un pilier octogonal est déjà intégré dans l'implant, le protocole prothétique recommandé ci-dessus demeure globalement inchangé.

« Une distance mésio-distale d'au moins 7 mm au niveau des tissus mous et d'au moins 6 mm au niveau osseux est nécessaire pour utiliser un implant standard ITI^®. »

« Un minimum de 5 mm au niveau osseux et de 4 mm au niveau du contact proximal est nécessaire pour utiliser les implants à col étroit. »

« Les irrégularités crestales doivent être corrigées avant ou pendant la pose de l'implant. »

L'obtention d'un résultat optimal, stable, esthétique et fonctionnel, requiert souvent des techniques d'élargissement de crête ainsi que des greffes de tissus mous [²⁴-³⁴].

« Normalement, les implants antérieurs ne doivent pas être placés avant la fin de la croissance (pas avant 16 ans pour les filles et 18 ans pour les garçons). »

En ce qui concerne les complications cliniques possibles, celles qui suivent font l'objet d'un accord :

« La modification de l'épaulement implantaire doit seulement intervenir de façon exceptionnelle, c'est-à-dire dans les cas où la visibilité d'un collier métallique est inévitable, car cela exclut l'utilisation de chapes d'empreinte préfabriquées par la suite. »

« La rétention par vis transversales est indiquée pour corriger des défauts d'axe. »

Étant donné que les implants à col étroit ne possèdent actuellement pas de composants permettant une rétention vissée transversale, la fabrication d'une mésio-structure comme base pour une couronne scellée peut s'avérer nécessaire pour surmonter des défauts d'axe majeurs (^{Fig. 25}, ²⁶, ²⁷, ²⁸, ²⁹, ³⁰, ³¹, ³², ³³ et ³⁴). Cependant, il faut noter que la deuxième limite marginale, la plus coronaire, doit suivre le feston de la muqueuse péri-implantaire à une profondeur qui permet une élimination facile des excès de ciment et l'utilisation efficace des mesures d'hygiène telles que le superfloss.

Restaurations multiples dans la zone esthétique

La perte de deux ou plusieurs dents adjacentes au maxillaire antérieur conduit normalement à une résorption caractéristique de la crête alvéolaire et de la muqueuse qui la recouvre. On observe essentiellement un aplatissement de la crête qui perd à la fois son aspect festonné d'origine dans le plan frontal et ses proéminences radiculaires, ou jugae alveolaria, dans le plan horizontal [³⁶].

Bien souvent, une prothèse fixée dento-portée conventionnelle peut rétablir un aspect esthétique de façon tout à fait convenable, étant donné que les intermédiaires des bridges respectifs - représentant une selle modifiée - sont adaptés à la partie vestibulaire de la crête édentée, créant ainsi l'illusion d'une gencive festonnée avec des papilles interdentaires bien dessinées [³⁷]. Dans le cas d'une atrophie crestale plus importante, l'utilisation de techniques d'apport tissulaire et/ou d'élargissement de crête [³⁸-⁴⁰] doit normalement suffire à obtenir un excellent résultat esthétique.

Cependant, lorsqu'il s'agit d'utiliser des implants pour supporter une prothèse partielle fixée aux contours traditionnels, le rétablissement d'un aspect esthétique naturel est souvent beaucoup plus complexe (^{Fig. 35}, ³⁶, ³⁷, ³⁸, ³⁹, ⁴⁰, ⁴¹ et ⁴²). Le contour du tissu papillaire interimplantaire reste un paramètre difficile à contrôler car les implants actuels sont fabriqués avec une configuration plate, ronde et symétrique, dépourvue d'un contour festonné tel que celui de la jonction émail-cément et qui ne procure pas de support aux tissus interproximaux, pas plus qu'elle ne permet l'insertion de fibres collagènes [⁴¹, ⁴²]. Étant donné ce problème spécifique à l'implant, l'approche thérapeutique à choisir dépend en priorité de la position de la ligne du sourire du patient. Dans les situations où la lèvre est plutôt basse, une reconstruction prothétique du tissu papillaire perdu peut se faire soit à l'aide d'épithèses amovibles, soit en colorant en rose une partie de la prothèse elle-même, et constituer ainsi une solution de remplacement thérapeutique viable.

En ce qui concerne les restaurations implantaires multiples fixées dans la zone esthétique, les déclarations suivantes ont fait l'objet d'un consensus général.

« Les restaurations multiples dans des sites esthétiques doivent être supportées par un minimum de 2 implants. »

« La mise en place d'un implant par dent manquante n'est pas nécessaire. »

« Les piliers angulés et la rétention par vissage transversal sont indiqués pour corriger les défauts d'axe. »

Remplacement d'une seule dent dans la zone non esthétique

Dans les régions où les considérations esthétiques ne sont pas primordiales, l'objectif principal du traitement va être de rétablir la fonction, l'esthétique pouvant passer au second plan. D'autres objectifs incluent l'obtention d'un résultat à long terme avec un protocole nécessitant le moins d'étapes chirurgicales et prothétiques possibles, de façon à réduire le temps de travail au fauteuil et les suppléments de coût afférents, à la fois pour les patients et pour le praticien. D'un point de vue chirurgical, on préfère généralement un traitement en une seule étape avec un implant non enfoui, car il permet d'éviter une deuxième intervention. Si cela est nécessaire, des étapes spécifiques visant à aménager les tissus mous sont réalisées pour maintenir ou créer une muqueuse péri-implantaire kératinisée au moment de la mise en place de l'implant. Par conséquent, l'épaulement intégré de l'implant se situe normalement au niveau de la muqueuse, permettant un accès aisé aux techniques prothétiques. Dans la plupart des cas, les implants sont restaurés avec des prothèses scellées sur des piliers coniques pleins. La connexion implant/pilier est fondée sur le principe du cône morse avec un cône interne de 8° [³⁵, ⁴³, ⁴⁴, ⁴⁵]. Cette interface procure une adaptation par friction optimale, qui transmet les forces fonctionnelles directement du pilier vers le corps de l'implant, puis à l'intérieur de la structure osseuse environnante, sans exercer de moments de flexion indésirables sur la vis de pilier. D'un point de vue biomécanique, cet aspect est nettement supérieur à une connexion plate surmontée d'un hexagone [³⁵, ⁴⁶]. Le couple d'insertion est établi à 35 Ncm en utilisant une clé dynamométrique calibrée. Le système de transfert correspondant comporte des chapes de transfert auto-centrable par clipsage, jetables et peu onéreuses, ainsi que les répliques correspondantes. Cette approche est directe, comme pour la réalisation d'un bridge conventionnel, et autorise des corrections mineures sur les piliers coniques. De plus, l'absence d'ouverture pour une vis occlusale simplifie le concept de la restauration céramo-métallique, sans pour autant compromettre sa résistance mécanique [⁴⁷].

Depuis l'introduction de l'implant à col large, qui présente un épaulement de 6,5 mm de diamètre, le remplacement d'une seule molaire a bénéficié d'un progrès très net. En fait, il est aujourd'hui souvent possible d'éviter des suprastructures implantaires au surcontour mésio-distal excessif ou des embrasures interproximales très larges favorisant le tassement alimentaire et/ou les habitudes parafonctionnelles. D'un point de vue prothétique, un consensus a été obtenu sur les généralités suivantes :

« Dans les régions situées en dehors de la zone esthétique, il n'est pas nécessaire d'avoir un épaulement implantaire sous-muqueux. »

« Un implant unitaire doit être centré dans le sens mésio-distal. »

« Dans les espaces de 14 mm ou plus au niveau du contact proximal, 2 implants sont indiqués. »

Restaurations multiples dans la zone non esthétique

Dans la plupart des cas, les restaurations implanto-portées ne sont pas prolongées au-delà de la première molaire, et ce pour des raisons fonctionnelles, pratiques et économiques. Ceci est en accord avec des études à long terme bien documentées qui ont évalué le nombre d'unités occlusales nécessaires pour une fonction masticatrice suffisante [⁴⁸]. Si la présence d'une deuxième molaire supérieure requiert une butée occlusale pour éviter une égression, la restauration implanto-portée mandibulaire peut être étendue jusqu'à la partie mésiale de la deuxième molaire. Dans ces conditions, la première molaire mandibulaire est remplacée par 2 implants devant supporter 2 prémolaires d'environ 8 mm de diamètre mésio-distal.

La recommandation d'utiliser des unités prémolaires pour réaliser des bridges fixés a prouvé sa validité sur plus de 10 ans d'expérience clinique [⁴, ⁴⁹-⁵²]. En fait, une couronne d'un diamètre mésio-distal de 7 à 8 mm est idéale pour obtenir un profil axial harmonieux, émergeant progressivement de l'épaulement implantaire (diamètre : 4,8 mm) pour atteindre la circonférence maximale.

De plus, la table occlusale est réduite, diminuant ainsi le risque des moments de flexion sur les implants et sur leurs composants.

Le remplacement de chaque unité prémolaire par un implant est réservé aux situations cliniques dans lesquelles il faut utiliser soit des implants de diamètre réduit, soit des implants courts de 6 à 8 mm de longueur (^{Fig. 43}, ⁴⁴ et ⁴⁵). Si l'on ne peut pas insérer un implant mésial en raison de limites anatomiques, un bridge de 3 éléments avec une extension mésiale s'avère être une solution de remplacement viable. L'utilisation d'un élément en extension distale ou d'une connexion aux dents naturelles doit être réservée à des situations exceptionnelles.

Un consensus a été établi pour les déclarations suivantes :

« Le remplacement de chaque prémolaire manquante par un implant est réservé à des situations cliniques où l'on doit utiliser soit des implants de diamètre réduit, soit des implants courts. »

« La position, le diamètre et le nombre d'implants sont déterminés par les paramètres prothétiques ainsi que par l'anatomie locale. »

« En l'absence de 3 unités occlusales et en présence d'une anatomie osseuse suffisante, la solution standard consiste à placer 2 implants pour supporter un bridge de 3 éléments avec un intermédiaire de bridge central. »

« Si l'on ne peut pas insérer un implant mésial en raison de limitations anatomiques, un bridge de 3 éléments avec une extension mésiale s'avère être une solution de remplacement viable. »

« L'utilisation d'un élément en extension distale ou d'une connexion aux dents naturelles doit être réservée à des situations exceptionnelles. »

Récemment, il a été proposé d'insérer un minimum de 3 implants pour supporter une extension distale et de placer les fixtures en tripode (l'implant central étant décalé vestibulairement) plutôt que de les aligner [⁵³], ceci afin de réduire les moments de flexion et les complications biomécaniques potentielles (desserrement de vis ou de pilier, fracture des composants du complexe implant-pilier).

Cependant, cette recommandation théorique semble impraticable sur le plan clinique du fait des limitations d'espace dans le sens mésio-distal ou oro-facial et parce qu'elle augmente le coût du traitement de façon significative. En ce qui concerne les implants ITI^®, ce concept ne trouve pas son application en raison :

- de l'ancrage osseux nettement supérieur des implants ITI^® avec leur surface rugueuse (TPS/SLA) par rapport aux surfaces en titane usiné [⁵⁴] ;

- du complexe implant-pilier beaucoup plus solide fondé sur le principe du cône morse [⁴³, ⁴⁴, ⁴⁵] ;

- de la préférence de restaurations scellées dans les régions postérieures [⁵⁰, ⁵²].

Par conséquent, un accord supplémentaire a été établi pour les restaurations implantaires multiples fixées dans la zone non esthétique :

« La tripodisation (non-alignement des implants) n'est pas nécessaire pour le succès de restaurations implantaires dans les secteurs postérieurs. »

« Dans des conditions de charges occlusales normales, un implant remplace une dent naturelle comme un pilier » (^{Fig. 46}, ⁴⁷ et ⁴⁸).

« Les zones édentées de 5 prémolaires ou plus sont généralement une indication pour la pose d'implants supplémentaires » (^{Fig. 49}, ⁵⁰, ⁵¹, ⁵², ⁵³, ⁵⁴, ⁵⁵, ⁵⁶, ⁵⁷, ⁵⁸, ⁵⁹, ⁶⁰, ⁶¹, ⁶², ⁶³, ⁶⁴, ⁶⁵, ⁶⁶, ⁶⁷, ⁶⁸ et ⁶⁹).

Liaison implants/dents naturelles

Dans une récente revue de la littérature scientifique [⁵⁵], une question encore controversée a été abordée : faut-il ou non relier des implants ostéointégrés et des dents naturelles pour supporter un bridge ? Les études cliniques prospectives rapportant des données documentées ne montrent pas d'effets néfastes à relier des dents et des implants [⁵⁶]. Le résultat de la connexion de dents et d'implants par des moyens rigides ou semi-rigides n'est pas fixé à ce jour. L'intrusion de la dent naturelle a été signalée comme étant un hasard clinique potentiel d'une connexion non rigide [⁵⁷].

En se fondant sur les données acquises de la science disponibles à ce jour, le consensus suivant a été prononcé :

« L'association d'un implant et d'une dent naturelle pour réaliser un bridge est acceptable. »

Remerciements :

Les auteurs souhaitent exprimer leur gratitude aux cliniciens suivants : Dr Daniel Buser (Université de Berne), Dr Viviana Coto-Hunziker, Dr Stephan Dieth, Dr Deborah Herzfeld et Dr Jean-Paul Martinet (tous de l'Université de Genève) pour leur importante collaboration aux traitements des patients présentés dans cet article. Les auteurs remercient également les prothésistes/céramistes suivants : Michel Bertosa (Université de Genève), Michel Magne (Montreux), Étienne Martini (Genève) et Alwin Schönengerger (Glattbrugg), qui ont participé à la réalisation des suprastructures céramo-métalliques sur implants.

Titre original : Prosthetic management of the partially dentate patient with fixed implant restorations. Clinical Oral Implants Research 2000:11(suppl.):126-145. Traduit et reproduit avec l'aimable autorisation de Munksgaard. Merci de ne pas reproduire, quel qu'en soit le motif, sans l'autorisation de l'éditeur.

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