Apport des progrès de la chirurgie orale et maxillofaciale à l'implantologie

L'essentiel de ce qu'il faut retenir : L'évolution des techniques chirurgicales dans le domaine buccal et maxillofacial a permis d'élargir les indications implantaires et d'en améliorer la fiabilité.

Les greffes osseuses d'augmentation figurent au premier rang de ces techniques et permettent de compenser les importantes pertes tissulaires consécutives à l'édentement. Certaines règles ont été établies afin d'optimiser les résultats : maquettes prothétiques prospectives, qualité des incisions et forme du lambeau afin de conserver le maximum de connexions vasculaires, contact intime du greffon avec le site receveur, ancrage rigide pour minimiser la résorption, épaisseur minimum d'os greffé autour des implants (1,5 mm), fermeture du lambeau sans tension, restauration provisoire non compressive. Les principes de régénération osseuse guidée peuvent également être utilisés en complément des greffes ou seules avec l'avènement des membranes résorbables.

Pour ce qui concerne les greffes d'augmentation sinusiennes, l'apparition des techniques d'utilisation d'ostéotomes permet d'éviter une intervention plus lourde dans les cas de déficits osseux limités.

Les patients ayant subi de larges résections tissulaires (chirurgie carcinologique) ou des irradiations de la sphère buccale voient aujourd'hui se développer des techniques reconstructrices comme les greffes pédiculées (pectorales, sterno-cleido-mastoidiennes ou scapulaires) amenant sur le site receveur leur vascularisation originelle. Ils peuvent également subir des greffes libres (radius, péroné, crête iliaque, os temporal). Les facteurs essentiels au succès de ces greffes résident dans la présence de tissus mous permettant de recouvrir le greffon avec un lambeau sans tension ; ainsi que dans la qualité de la vascularisation (cicatrisation). Une période d'attente de 4 à 6 mois est idéalement requise avant la pose des implants.

Chez les patients irradiés, c'est la zone antérieure mandibulaire qui présente le meilleur potentiel de succès implantaire, étant moins exposée dans les irradiations de la tête et du cou. Dans les autres sites, l'apport des thérapies à l'oxygène hyperbare semble améliorer très sensiblement les taux de réussite.

De nouvelles voies de développement voient le jour en implantologie. Dans les cas de maxillaires fortement atrophiés, l'utilisation d'implants zygomatiques permet d'éviter de lourdes interventions de greffes totales de recouvrement avec prélèvement extra-oral. Ces implants sont placés dans le corps du zygoma et émergent symétriquement dans la région de la première molaire. Ils mesurent de 30 à 50 mm pour un diamètre variant de 4,5 à 3,75 mm.

Deux implants supplémentaires dans la région antérieure permettent une restauration maxillaire totale.

L'utilisation de facteurs de croissance (rhBMP-2) semble accélérer les processus de cicatrisation et de régénération osseuse. Leur utilisation future, en particulier dans les greffes sinusiennes, pourrait être prometteuse.

Des études humaines montrent à deux ans la viabilité implantaire dans les zones traitées de cette manière.

Enfin, les implants endo-osseux commencent à être utilisés comme ancrages fixes pour des systèmes orthodontiques.

Ce que j'en pense : C'est une vaste revue de techniques chirurgicales et d'indications implantaires que les auteurs présentent dans cet article. Chaque domaine est largement analysé avec d'excellents rappels d'histophysiologie aidant à la compréhension des indications et du pronostic.

Les auteurs semblent soutenir la thèse selon laquelle les greffes autogènes constitueraient la technique de choix pour les augmentations osseuses sinusiennes. C'est un fait incontestable, mais une plus large revue de littérature montre aujourd'hui que de nombreuses autres techniques et matériaux de comblement semblent procurer des résultats probants avec l'avantage de chirurgies moins « lourdes ».

On peut regretter que cette revue ait occulté l'utilisation des dérivés plaquettaires (« plateled rich plasma » = PRP) ainsi que les techniques de distraction osseuse.

Ce que j'ai appris : Les auteurs mettent l'accent sur le problème de la résorption imprévisible consécutive aux greffes osseuses (les premières techniques avec pose des implants en un temps procuraient une résorption moyenne de 30 % à un an !). Plus récemment, Jemt a mis en garde contre des résorptions importantes de certains greffons antérieurs maxillaires.

Le rôle de la vascularisation du site et l'importance de la gestion des tissus mous de recouvrement dans les techniques de greffes osseuses situent la place de la technique chirurgicale et la qualité de l'opérateur en chirurgie préimplantaire quant à la pose des indications et à la parfaite exécution gestuelle.

À la lisière des indications implantaires se situent les patients ayant subi de lourdes pertes tissulaires (traumas, cancers).

La pose d'implants devient la seule solution de maintien de prothèses pour ces patients chez qui la réalisation de restaurations amovibles conventionnelles relève du funambulesque thérapeutique et expose à de lourdes conséquences (ulcérations, exposition osseuse, ostéoradionécrose, fractures).