Sélection des patients en implantologie orale : paramètres locaux et généraux

L'essentiel de ce qu'il faut retenir : L'évaluation des facteurs de risque de la thérapeutique implantaire passe en premier lieu par la connaissance la plus précise possible des interactions entre les désordres pathologiques généraux ou locaux avec l'obtention et le maintien d'une ostéointégration durable.

La sélection des patients doit pouvoir s'effectuer à travers la définition d'un « état de santé raisonnable », comme le décrivent les auteurs. Cet état est communément défini par la classification de l'ASA (American Society for Anesthesiology) qui restreint la pose d'implants aux stades 1 et 2 (et quelques cas de stade 3 après évaluation minutieuse).

En tout premier lieu, les différentes études confirment l'absence totale de relation entre l'échec implantaire et l'âge ou le sexe des patients.

Le diabète peut être considéré comme un important facteur de risque général.

Les différentes études menées à ce sujet permettent de conclure à la possibilité de recourir aux implants lorsque la maladie est bien équilibrée.

Seuls les diabètes non contrôlés doivent contre-indiquer la chirurgie implantaire.

Une attention toute particulière méritera toutefois d'être portée dans les cas de diabète de type 1 (insulinodépendants ; 5 à 10 % des diabétiques).

L'ostéoporose n'influence pas globalement la survie implantaire. A contrario, les implants peuvent stimuler la formation osseuse à la mandibule sous l'effet d'une charge fonctionnelle.

L'absorption de différentes médications va influencer la prise de décision.

Ainsi, les anticoagulants ou les corticostéroïdes au long cours sont considérés comme une contre-indication (transitoire ?) à l'implantologie.

La chimiothérapie, lorsqu'elle est ultérieure à la pose des implants, n'influence pas leur survie. L'effet de la chimiothérapie est variable et la pose d'implants (décidée en accord avec le médecin traitant) ne sera effectuée qu'après normalisation durable des constantes sanguines, une hygiène buccale rigoureuse étant toujours requise.

En revanche, la conjugaison de plusieurs traitements de chimiothérapie est associée à un important taux d'échec implantaire et représente une contre-indication.

Les troubles neurologiques (dyskinésies) contre-indiquent également la technique.

La radiothérapie cervico-faciale entraîne des phénomènes de mucosite, xérostomie et atrophie des muqueuses buccales. Chez ces patients, une prothèse implanto-portée serait bien mieux tolérée par les muqueuses qu'une prothèse amovible conventionnelle. Les nombreuses études menées sur le sujet suggèrent une période d'attente de 6 à 12 mois après radiothérapie pour implanter. Les séances préchirurgicales d'oxygène hyperbare semblent réduire le risque d'échec. Une maintenance à long terme est toujours impérative.

Dans les cas de cancers buccaux traités, le risque de récidive implique une période de deux années d'attente avant d'entamer une thérapeutique implantaire.

Les auteurs insistent sur les risques locaux de transmission bactérienne représentés par les lésions parodontales évolutives environnantes et les sites implantaires préalablement infectés. Une éradication des infections parodontales et péri-apicales est impérative avant la chirurgie.

Ce que j'en pense : Les articles de synthèse portant sur ce sujet ne sont pas légion dans la littérature actuelle, ce qui en fait son intérêt (en particulier les tableaux récapitulatifs).

Dans certains cas de pathologies, les auteurs, pour étayer leur argumentation, s'appuient sur la relation d'un cas clinique et non sur une étude scientifique portant sur de nombreux patients. Il conviendrait d'être particulièrement prudent avec les pathologies ou les thérapies affectant le système immunitaire.

Les auteurs considèrent la prise de tabac comme une contre-indication à la pose d'implants. D'autres publications sont moins catégoriques sur le sujet (certains préconisent un protocole d'arrêt).

Il en est de même pour les patients séropositifs pour lesquels l'article ne donne pas de position claire.

Il semble que de nombreuses pathologies n'ont pas encore livré leur réelle interaction avec les phénomènes de cicatrisation osseuse.

Ce que j'ai appris : La thérapeutique implantaire représenterait une option de choix et d'amélioration du confort buccal dans de nombreuses pathologies : atteintes du support osseux maxillaire (résorption, cancers, traumas, anomalies congénitales), atteintes de la muqueuse buccale (pemphigus vulgaire, lichen plan, lupus érythémateux, sclérodermie), problèmes de xérostomie (syndrome de Sjögren, radiothérapie cervico-faciale), dysplasies ectodermiques (anodonties, hypodonties).

Dans toutes ces atteintes, le port d'une prothèse amovible conventionnelle représenterait une source d'inconfort supplémentaire à un état buccal déjà lourdement grevé.