Le risque esthétique chez l'édenté partiel en implantologie

Introduction

Les critères esthétiques appliqués en implantologie orale ne diffèrent en aucune manière de ceux appliqués généralement en odontologie. Le respect de ces critères doit conduire à la réalisation d'une prothèse implanto-portée qui, tout en s'intégrant à l'environnement buccal, doit participer également à l'équilibre général de la face. En effet, la réussite esthétique dépend de l'harmonie établie entre la morphologie des dents, l'alignement des collets, la forme des lèvres pendant le sourire, et aussi, à distance, la ligne bipupillaire ^{(Chiche et Pinault, 1994)}. Il faut également souligner que les règles biomécaniques permettant La prise en compte de ces multiples paramètres, propres à chaque patient, constitue la difficulté de ce type de traitement. Le but de cet article est de mettre en évidence le risque esthétique lié à chaque étape du traitement implantaire, tant chirurgical que prothétique.

RISQUE ESTHÉTIQUE LIÉ A LA CHIRURGIE IMPLANTAIRE

Présence d'implants au niveau des embrasures

En implantologie orale, les impératifs de positionnement des racines artificielles varient suivant l'indication et le type de prothèse.

Dans les cas d'une prothèse de recouvrement tant au maxillaire qu'à la mandibule, la situation des implants n'influe pas sur le résultat esthétique final puisque les implants sont totalement recouverts par la prothèse totale adjointe ^{(Engqvist et coll., 1988} ; ^{Bert, 1994)}.

Il en est de même lors de la réalisation de bridges sur pilotis à la mandibule, décrits par les Suédois ^{(Adell et coll., 1981)}, où les implants sont judicieusement répartis entre les deux trous mentonniers. Les émergences implantaires, dans tous les cas masquées par la lèvre inférieure, peuvent ne pas être à l'aplomb des dents prothétiques. Les piliers supportent une armature monolithique sur laquelle des dents du commerce sont solidarisées à l'aide de résine rose, autopolymérisable.

Dans ce type de situations cliniques, la position des implants est plus guidée par le volume de la crête que par la prothèse. Dans tous les autres cas de prothèse fixe implanto-portée, l'émergence des implants doit se situer en regard d'un élément prothétique, les éléments de référence ne sont plus anatomiques mais prothétiques (^{fig. 1}, ² et ³).

La position idéale des implants est alors assurée par un guide chirurgical réalisé à partir d'une cire de diagnostic répondant aux impératifs fonctionnels et esthétiques propres à chaque situation clinique. Quelle que soit la conception du guide employé, avec ou sans tube de guidage, le positionnement des implants dans le sens mésio-distal doit se faire facilement et avec précision afin d'éviter une embrasure (^{fig. 4}, ⁵ et ⁶). En effet, la présence d'un pilier au niveau d'un espace interdentaire constitue un grave préjudice esthétique qui ne peut être résolu que de deux façons :

- si l'implant est situé au milieu de l'espace interdentaire, il est possible de masquer la pièce métallique de prothèse par adjonction de céramique rose ;

- si l'implant empiète légèrement sur l'embrasure, il est parfois préférable de décaler l'émergence de toutes les couronnes implantaires afin de corriger cette erreur. Cette correction entraîne une modification de la morphologie établie lors de la cire de diagnostic, et peut conduire à un chevauchement des éléments prothétiques.

Dans les deux cas, les solutions proposées ne constituent que des compromis esthétiques qui devront être soumis et acceptés par le patient avant la mise en place définitive de la prothèse. En cas de refus, l'implant peut être soit remis en nourrice et « oublié », soit déposé (^{fig. 5}, ⁶, ⁷ et ⁸).

Harmonie des collets et longueur coronaire

La présence d'une couronne prothétique trop longue à la fin d'un traitement implantaire doit être évitée, surtout lorsqu'il s'agit d'une restauration maxillaire antérieure. Cette situation peut être évitée, au stade chirurgical, en veillant à la position de l'implant dans le sens vestibulo-lingual. En effet, si l'inclinaison de l'implant est trop vestibulée, au moment de la mise en fonction, le point d'émergence sera situé à un niveau plus apical que les dents voisines ^{(Parell et Sullivan, 1989)}.

Cette mauvaise orientation survient fréquemment dans les situations où l'alvéole d'extraction est « utilisé » comme guide chirurgical, notamment dans les cas d'implantation immédiate ou bien lors du remplacement d'une dent atteinte de maladie parodontale ayant migré vestibulairement ^{(Buser et coll., 1994)}.

L'alvéole, contrairement à ce qu'on pourrait penser, ne constitue pas nécessairement un guide chirurgical précis. Le centrage de l'implant au sein de la cavité fraîchement déshabitée conduit souvent à déporter le col implantaire en vestibulaire. Dans le cas d'une dent absente dans le secteur maxillaire antérieur, le placement idéal dans le sens vestibulo-palatin consiste alors à positionner le col de l'implant à l'aplomb, en vue occlusale, d'une ligne virtuelle réunissant les bords incisifs des dents adjacentes ^{(Chiche et Leriche, 1998)}.

Absence des papilles

L'absence d'une papille peut entraîner un échec esthétique lorsqu'elle se situe dans la zone découverte par le cadre des lèvres.

Le développement et le maintien d'une papille dépendent de deux éléments qui doivent être appréhendés dès le stade chirurgical :

- l'existence de tissu osseux au niveau interdentaire. La présence de pics osseux interdentaires visibles radiologiquement constitue la meilleure garantie concernant la présence des papilles à la fin du traitement prothétique ;

- la présence d'un espace minimal de 1,5 mm dans le sens mésio-distal entre deux implants ou bien entre une dent et un implant.

Il est généralement décrit que l'espace mésio-distal minimal requis entre deux dents pour placer un implant est de 7 mm ^{(Lekholm et Jemt, 1989)}.

Cette valeur correspond au diamètre standard de 4,1 mm du col d'un implant de type vis de Brånemark, qui doit être distant de part et d'autre des dents adjacentes de 1,5 mm, afin de ménager un espace suffisant pour le développement et le maintien des papilles interdentaires.

Cet espace de 1,5 mm peut cependant être ramené à 1 mm dans les cas où l'implant est situé hors de la zone esthétique.

Dans le cas du remplacement d'une dent du secteur antérieur, et particulièrement au maxillaire, la présence des papilles constitue l'un des éléments indispensables au résultat esthétique final. Leur présence évite l'apparition de « trous noirs » qui ne peuvent être éliminés par un artifice prothétique de manière satisfaisante.

La mise en place d'un implant vissé standard est dans la plupart des cas possible car la dimension mésio-distale moyenne d'une incisive centrale ou bien d'une canine est comprise entre 7,5 et 9 mm ^{(Reynolds, 1968)}.

Toutefois, lorsque la distance mésio-distale est inférieure à 7 mm, limitée par les faces proximales des dents voisines ou encore par un orifice du canal incisif volumineux, il est alors nécessaire de choisir un implant dont les dimensions plus réduites du col ^{(Khayat et coll., 1994)} permettant de préserver l'espace minimal de 1,5 mm pour chaque papille (Screw-vent-Paragon, 3,5 mm/Microminiplant-3I, Narrow Platform - Nobel Biocare, 3,5 mm HL 3,25, Steri-Oss).

On peut souligner qu'il est illusoire de vouloir traiter tous les cas avec un seul diamètre implantaire et qu'il est nécessaire d'adapter le col de l'implant à la distance mésio-distale disponible ^{(Bert et Missika, 1996)}.

Enfin, il est encore possible de favoriser et de guider la création des papilles au stade de la prothèse transitoire ^{(Touati, 1995)} :

• D'une part, il faut à ce stade privilégier la forme d'émergence idéale de la couronne provisoire, quitte à obtenir, voire à rechercher une certaine compression de la gencive péri-implantaire au niveau de l'espace interdentaire. Cette compression, se traduisant par un blanchiment momentané des tissus mous, va guider le développement des papilles dans les embrasures.

• D'autre part, la couronne provisoire doit présenter un point de contact situé idéalement à 7 mm de la crête osseuse. En effet, si on établit une analogie avec les données recueillies en denture naturelle, c'est à cette distance que les papilles sont systématiquement présentes ^{(Tarnow et coll., 1992)}.

Morphologie idéale des dents mono et pluriradiculées

Le respect de la morphologie des dents prothétiques dépend d'une part du diamètre du col implantaire et d'autre part de l'élément intermédiaire (pilier ou bien inlay-core).

Plus le diamètre du col implantaire sera proche du diamètre mésio-distal de la dent à remplacer, et plus l'évasement de l'élément intermédiaire sera limité ^{(Lazzara, 1994)}.

Dans le secteur antérieur, l'emploi de vis standard au col de 4,1 mm permet d'assurer avec succès la transition entre le diamètre implantaire et celui des futures dents prothétiques monoradiculées. Cette remarque est particulièrement valable en ce qui concerne le remplacement des incisives centrales maxillaires et celui des canines maxillaires et mandibulaires comme nous l'avons énoncé précédemment. Dans tous les cas, l'épaisseur de la gencive péri-implantaire représente l'espace de transition dans lequel s'effectue la correction entre le diamètre de l'implant et celui de la future prothèse. Dès lors, on comprend mieux l'impact, au niveau prothétique, de l'enfouissement de l'implant. Si l'implant n'est pas assez enfoui dans l'os, et que la gencive est fine, l'espace de transition gingival n'est plus assez important pour masquer l'évasement de l'élément intermédiaire. La limite prothétique ne peut plus être sous-gingivale.

Pour éviter ce risque, la situation de l'implant dans le sens vertical doit être précise et établie suivant un critère dentaire, de telle sorte que le col implantaire se situe 2 à 3 mm apicalement par rapport à la ligne de jonction amélo-cémentaire de l'incisive centrale naturelle voisine ^{(Parell et Sullivan, 1989)}. Le respect de cette règle conduit alors, dans bien des cas, à laisser des spires de l'implant exposées qui devront être recouvertes par la mise en œuvre de techniques de greffe ^{(Collins et Nunn, 1994} ; ^{Friberg, 1995)} ou bien de régénération osseuse guidée ^{(Lazzara, 1989)}.

Cette situation est fréquemment rencontrée dans les cas de traumatisme, d'agénésie ou bien encore de crête depuis longtemps édentée. Il est alors indispensable d'anticiper la position idéale de l'implant unitaire en analysant, préalablement à toute chirurgie, le volume résiduel de la crête afin d'appliquer la meilleure technique de reconstruction ^{(Garber et Belser, 1995)} (^{fig. 7}, ⁸, ⁹, ¹⁰, ¹¹ et ¹²).

Dans les secteurs postérieurs, l'emploi d'une vis standard risque fortement de perturber la morphologie des dents pluriradiculées, surtout au niveau des molaires où le différentiel diamètre du col/diamètre de la future prothèse est important (^{fig. 13} et ¹⁴).

Le degré de divergence des parois de l'élément intermédiaire sera variable et dépendra de la hauteur inter-arcade :

- si la hauteur est faible, l'évasement sera d'autant plus brutal que la dent à remplacer est large, cette situation ayant pour inconvénient majeur de favoriser, par manque d'accessibilité au nettoyage, l'accumulation du biofilm bactérien ;

- si la hauteur est normale, l'évasement sera plus progressif et le degré de divergence des parois évitant cet effet de becquet autorisera un meilleur contrôle de la plaque.

Dans la plupart des cas, la présence d'un col standard au niveau molaire conduit à une prémolarisation, non pour répondre à un concept occlusal, non prouvé cliniquement, de réduction de surface triturante, mais afin d'éviter d'obtenir un évasement trop brutal de l'inlay-core.

L'emploi des implants de large diamètre, compris en moyenne entre 4,5 et 6 mm, permet ainsi d'établir des formes d'émergence transgingivales douces et harmonieuses, même en présence d'une hauteur inter-arcade faible, tout en assurant au niveau molaire le rétablissement d'une morphologie occlusale idéale, en accord avec les principes d'une occlusion fonctionnelle (¹⁵ et ¹⁶).

RISQUE ESTHÉTIQUE LIÉ A LA PROTHÈSE IMPLANTO-PORTÉE

Profil d'émergence idéal

Le profil d'émergence est également un facteur déterminant qui, agissant directement sur la morphologie coronaire, participe à l'édification d'une prothèse esthétique. Il est obtenu à partir d'un composant prothétique inséré dans l'implant, qui devra amorcer, dans sa portion transgingivale, un profil d'émergence identique à celui d'une dent naturelle.

De tels composants sont nombreux sur le marché et peuvent être classés en quatre catégories :

- les piliers usinés en titane non modifiables, comme le Cera-One (Nobel Biocare), le Single Tooth Abutment (3I) ;

- les piliers usinés en titane modifiables par soustraction, comme le Dia System (Steri-Oss), Inlay-core en titane (3I) ;

- les faux moignons en céramique modifiables par soustraction, comme le Ceradapt (Nobel Biocare) ;

- les faux moignons usinés en alliage précieux surcoulables dits « inlay-cores anatomiques », GLA (Paragon), pilier UCLA Or, proposé par pratiquement tous les fabricants.

C'est ce dernier type de composant que nous utilisons le plus souvent dans toutes les situations où les exigences esthétiques sont les plus grandes.

L'intérêt majeur de ce composant est d'adapter, le plus fidèlement possible, le profil d'émergence du faux moignon en fonction du diamètre mésio-distal de la dent qu'il remplace ^{(Lewis, 1992)}.

En effet, comme nous l'avons souligné précédemment, il existe une différence parfois importante entre le diamètre moyen d'une incisive centrale maxillaire, qui est de 9 mm, et celui d'un implant standard type vis de Brånemark system^®, au col de 4,1 mm de diamètre.

La possibilité de modifier par surcoulée ce faux moignon donne une grande souplesse d'utilisation au système. Il suffira d'adjoindre plus ou moins de cire au stade de l'élaboration de la maquette pour établir le contour mésio-distal idéal de la dent à remplacer.

Absence de limites cervicales visibles

Si la présence de limites sous-gingivales au niveau postérieur n'est pas toujours exigée, elle l'est systématiquement au niveau des implants situés dans le secteur antérieur.

L'utilisation de ce faux moignon surcoulé, contrairement aux autres composants, comme les piliers usinés en titane non modifiables ou encore les piliers usinés en titane modifiables par soustraction, permet de localiser avec précision la ligne de finition prothétique la plus adaptée à la situation de l'implant et à son environnement.

Lorsque la ligne de finition doit être sous-gingivale, il est possible, au stade de la cire, de fixer vestibulairement la profondeur de l'épaulement à 1,5 mm en suivant le feston gingival et de situer cette limite à une profondeur équivalente au niveau des papilles interproximales. Cette limite pourra éventuellement être sus-gingivale au niveau de la face palatine. La surcoulée permet ainsi de réaliser un véritable faux moignon anatomique, parfaitement individualisé au niveau de chacune de ses faces (^{fig. 17}, ¹⁸, ¹⁹ et ²⁰).

Cette adaptation très souple aux conditions locales est appréciable lorsque le profil gingival présente un relief important.

Dans cette situation, la profondeur du sulcus au niveau proximal est d'autant plus grande que la déclivité entre le sommet des papilles et le bord gingival vestibulaire le plus apical est importante.

En utilisant un faux moignon surcoulé surmonté d'une couronne céramo-métallique, on peut opérer un meilleur contrôle de l'élimination des excès de ciment de scellement. Les limites sont établies à une profondeur bien déterminée et n'excèdent pas 2 mm sur toute la périphérie, quelle que soit l'épaisseur de la gencive péri-implantaire.

Enfin, tout en étant transvissé, ce système offre les vastes possibilités d'angulation des faux moignons coulés, permettant de corriger l'axe de la future couronne par rapport à l'implant.

Absence d'émergence de vis au niveau des faces occlusales

Du point de vue du patient, la présence de puits d'accès aux vis de prothèse au niveau des faces occlusales des dents cuspidées peut constituer un grave préjudice esthétique. Certains patients ont du mal à concevoir qu'après de nombreux mois de traitement rythmés par l'alternance de séances de chirurgie et de prothèse sophistiquées, on réponde à leur demande fonctionnelle, psychologique et esthétique par la mise en place de prothèses dont les trous seront bouchés au mieux avec du composite.

Du point de vue du clinicien, et hormis leur aspect inesthétique, la présence de ces puits fait appel à deux interrogations :

- Comment règle-t-on l'occlusion sur des trous puisque les puits sont situés, dans les cas les plus favorables, au milieu des faces occlusales, c'est-à-dire dans les fosses qui doivent s'articuler avec les cuspides d'appui antagonistes ?

- Si, sur des prothèses céramo-métalliques, ces puits sont obturés par du composite, sur quelle surface les glissements se font-ils, et après quelle période ?

Ces différents problèmes, aussi bien fonctionnels qu'esthétiques, trouvent leur solution dans la réalisation de prothèses implanto-portées scellées sur des éléments intermédiaires transvissés.

A nouveau, l'emploi d'un faux moignon transvissé permettant la surcoulée présente des avantages directement liés à l'esthétique. Lorsqu'il est vissé dans l'implant, ce composant se comporte comme un faux moignon de prothèse conventionnelle, et peut recevoir une couronne de type « céramo-métal », scellée avec un ciment de type Temp-Bond^®.

Comme tous les composants transvissés, il peut être déposé par un simple dévissage afin de pouvoir revenir au stade initial de la réalisation prothétique en cas de problème.

Sa rétention sur l'implant est assurée par le serrage d'une vis, en or de préférence, au couple de 32 Ncm effectué à l'aide d'un tournevis dynamométrique. Ce dispositif est suffisamment fiable pour éviter l'utilisation de tout ciment ou composite de scellement à la jonction sous-gingivale implant/faux moignon, quelle que soit l'épaisseur de la fibro-muqueuse.

Enfin, l'émergence de la vis, qui peut être linguale ou vestibulaire, n'a d'incidence ni sur l'occlusion, ni sur le résultat esthétique final puisque la couronne n'est pas transvissée. Cette conception, dite « transvissée-scellée », présente l'avantage d'être totalement démontable : il suffit, pour un descellement aisé, d'incorporer au niveau de la face palatine de la couronne une encoche destinée à y insérer l'extrémité d'un arrache-couronne. Le scellement se fait à l'aide d'un ciment de type « ciment temporaire », dont la rétention peut être diminuée par addition de vaseline, ou bien augmentée en obturant le puits d'accès de la vis du faux moignon ^{(Koka et coll., 1995)} (^{fig. 21}, ²² et ²³).

Conclusion

Toute thérapeutique comporte en elle-même un risque qu'il est indispensable d'évaluer tout au long de l'élaboration du plan de traitement.

En implantologie, ce risque est d'autant plus grand qu'il existe une phase chirurgicale unique de mise en place d'implants, dont l'exacte situation dans l'espace conditionne de manière irréversible le résultat final.

La difficulté majeure liée à l'esthétique des prothèses implanto-portées réside dans son aspect pluridisciplinaire. Il faut une parfaite coordination des différents intervenants de l'équipe thérapeutique : le chirurgien, le praticien prothésiste et le céramiste.

Leurs compétences respectives, une bonne communication ainsi que la constante référence au guide chirurgico-prothétique représentent la meilleure garantie de réaliser une prothèse implanto-portée fonctionnelle et esthétique.

Demande de tirés à part

Frédéric A. CHICHE, 49, boulevard de Courcelles, 75008 PARIS - FRANCE.

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