La parodontite à progression rapide: une terminologie non spécifique

Introduction

Les diverses classifications des maladies parodontales font état de parodontites à début précoce incluant la parodontite pré-pubertaire, la parodontite juvénile et la parodontite à progression rapide, et de parodontite de l'adulte représentant la forme la plus fréquente des maladies parodontales.

Chacune de ces maladies a été décrite en fonction de l'âge du patient et de ses caractéristiques cliniques et bactériologiques spécifiques. Il est précisé que les maladies parodontales à début précoce présentent la vitesse d'évolution la plus élevée.

La parodontite réfractaire et les parodontites liées à l'état général doivent être considérées à part.

Il apparaît que, parmi ces différents types de maladie parodontale, la parodontite à progression rapide ne présente pas de caractéristiques aussi précises que les autres formes de parodontites et ne représente pas à elle seule une entité clinique spécifique. Le rapport de consensus du 1^st European Workshop on Periodontology ⁽¹⁹⁹⁴⁾ mentionne la difficulté d'obtenir des renseignements suffisants sur le rythme de progression de la maladie et ne propose, dans sa description, que des parodontites à début précoce et des parodontites de l'adulte.

Revue de littérature

La classification de référence a été proposée par ^{Page et Schroeder (1982)}. La parodontite juvénile localisée débute à la puberté mais le diagnostic peut être posé jusqu'à 18 ans environ. En effet, les lésions prédominent de manière symétrique au niveau des premières molaires et des incisives. Des troubles fonctionnels de chimiotaxie des neutrophiles sont associés. Les destructions sont importantes et conduisent souvent à la perte prématurée des dents atteintes. Sur le plan bactériologique, Actinobacillus actinomycetemcomitans serait prédominant. Selon ^{Egelberg (1995)} l'état des connaissances ne permet pas d'affirmer que la parodontite juvénile localisée soit une entité pathologique différente d'une parodontite juvénile généralisée ou d'une parodontite post-juvénile. Les parodontites à début précoce selon ^{Shapira et coll. (1997)} pourraient être séparées en parodontites pré-pubertaires et juvéniles localisées, avec des lésions isolées spécifiques, alors que les parodontites à progression rapide présenteraient des lésions généralisées.

La parodontite à progression rapide débute entre 18 et 30 ans ^{(Page et Schroeder, 1982)}. Dans ce cas, quelques patients peuvent avoir présenté auparavant une parodontite juvénile. Il y a évidence d'une destruction osseuse sévère chez un patient jeune. La répartition des lésions est variable et anarchique. Des anomalies fonctionnelles, de chimiotaxie ou de phagocytose, des neutrophiles ou des monocytes sont mentionnées. Le micro-organisme pathogène prédominant serait Porphyromonas gingivalis. La parodontite à progression rapide selon ^{Listgarten (1986)} présente des caractéristiques moins bien définies que les autres formes de parodontites. Selon ^{Schroeder (1987)} ce type de parodontite débuterait à un moment quelconque et toujours chez l'adulte jeune, entre la puberté et 30 à 35 ans. Certains patients atteints d'une parodontite à progression rapide pourraient avoir présenté auparavant une parodontite juvénile. La parodontite à progression rapide est scindée en deux entités (A et B) par ^{Suzuki (1988)}. Dans le type A, des lésions symétriques peuvent être présentes comme dans la parodontite juvénile. L'âge d'apparition, de 14 à 26 ans, est approximatif et des variations peuvent être observées. Dans le type B (26-35 ans), il est précisé également que l'âge d'apparition est sujet à variations.

Pour ^{Charon et coll. (1995)}, il est possible que les parodontites à progression rapide de type A soient des pathologies identiques aux parodontites à progression rapide de type B. Il ne s'agirait que d'une seule et même maladie qui présenterait une grande hétérogénéité rendant le diagnostic difficile. Selon ces mêmes auteurs, la parodontite à progression rapide de type B pourrait représenter une forme de transition aiguë avec la parodontite de l'adulte et la différenciation resterait une question d'évaluation par le clinicien.

La parodontite de l'adulte débuterait à la fin de l'adolescence et progresserait au cours de la vie ^{(Page et Schroeder, 1982} ; ^{Suzuki, 1988)}. Cliniquement perceptible après l'âge de 30 ans, ce type de maladie se distingue des autres formes de parodontites par sa période approximative de début et son rythme de progression relativement lent ^{(Ranney, 1991}, ¹⁹⁹³⁾. La parodontite de l'adulte selon ^{Mandel (1990)} est une maladie à progression modérée par rapport à la parodontite à progression rapide qui pourrait inclure des formes sévères ou réfractaires. Le terme de parodontite établie est introduit par ^{Machteï et coll. (1997)} dans le but d'identifier des individus présentant une parodontite modérée ou sévère. Selon ces mêmes auteurs, cette terminologie n'exclut d'ailleurs pas la formulation de parodontites à début précoce ou à progression rapide. Mais les résultats des tests biologiques ou des cultures ne montrent pas d'associations bactériennes significatives liées aux épisodes de progression ^{(Ranney et coll., 1989} ; ^{Moore et coll., 1991)}. La publication de Listgarten en 1986 est d'ailleurs argumentée par ^{Schroeder (1986)} qui précise que la classification proposée sur les maladies parodontales ^{(Page et Schroeder, 1982)} ne doit pas être considérée comme définitive mais comme une première approche susceptible d'évoluer en fonction des connaissances.

En clinique, la frontière entre les formes à progression rapide, les formes juvéniles et les formes adultes, peut être difficile à appréhender. ^{Van der Velden 1991)} suggère que la parodontite juvénile soit un précurseur d'une parodontite à progression rapide et que la parodontite de l'adulte puisse débuter très tôt. Ce même auteur insiste sur le fait qu'il est évidemment impossible de préciser le moment où les premières fibres dento-gingivales sont détruites, donc la date d'apparition de la maladie. Des informations sur la période de début de la destruction parodontale ne pourraient être obtenues que par des études longitudinales dont le protocole reste à établir.

Selon ^{Mombelli (1996)}, le critère de différenciation entre la parodontite à progression rapide et la parodontite de l'adulte décrite par ^{Page et Schroeder (1982)}, n'est ni l'importance des pertes d'attache, ni la perte osseuse radiographique. La perte d'attache en relation avec l'âge du patient n'est pas en rapport obligatoire avec la notion de lésions à progression rapide. L'augmentation de la perte d'attache reflète l'histoire de la maladie plutôt que son stade d'activité ou son rythme de progression.

La classification actuelle pour ^{Attström et van der Velden (1994)} est peu satisfaisante. Parmi les inconvénients, il est mentionné l'impossibilité d'affirmer la vitesse de progression de la maladie et le manque apparent de bases rigoureuses. Ces auteurs proposent une classification simplifiée comportant les parodontites à début précoce et la parodontite de l'adulte. La parodontite à progression rapide pour ^{Bouchard (1994)} est une entité clinique floue qui peut s'apparenter à une parodontite juvénile généralisée d'apparition tardive dont elle pourrait n'être que le prolongement. Une étude de ^{Kamma et coll. (1994)} décrit une sélection de patients présentant une parodontite à progression rapide établie selon les critères de ^{Page et Schroeder (1982)} bien qu'aucune assurance sur le rythme de progression de la destruction parodontale n'ait pu être mise en évidence. Les auteurs mentionnent que ces patients auraient pu être classés dans un groupe de parodontite généralisée à début précoce.

Par ailleurs ^{Mombelli (1996)} mentionne une soit-disant parodontite à progression rapide et des cas de parodontite post-juvénile. Dans ce type de situation Porphyromonas gingivalis serait trouvé en forte proportion ^{(Slots et coll., 1986)}.

En ce qui concerne le début présumé de la maladie parodontale, ^{Ebersole et coll. (1996)} mentionnent que les caractéristiques cliniques montrent l'existence de différentes formes de parodontites qui peuvent avoir des spécificités bactériennes différentes. Toutefois, il n'est pas fait référence à un rythme de progression. Le début biologique de la progression de la maladie ne peut être déterminé avec un paramètre unique ^{(Lang et Tonetti, 1996)}, le début et le rythme de progression pouvant varier selon les individus et pendant des durées différentes.

Discussion

Selon les données de la littérature la classification des maladies parodontales situe chronologiquement la parodontite à progression rapide entre la parodontite juvénile et la parodontite de l'adulte. Mais cette revue de littérature montre également que la notion de parodontite à progression rapide est imprécise. Le rapport du Workshop de 1989 mentionne que la parodontite de l'adulte peut avoir débuté dans l'adolescence, que la parodontite à progression rapide survient chez le jeune adulte et que la parodontite post-juvénile se caractérise par une augmentation importante du rythme de progression.

Or, sur un plan sémantique, si la notion de progression est par définition l'action de se développer, le terme de précoce signifie : qui se produit avant le temps normal ou habituel ; qui se produit plus tôt qu'il n'est d'usage ; qui concerne une altération prématurée et pathologique de l'état normal. De même, la dénomination de rapide s'applique à ce qui se produit vite, au bout d'un temps relativement court ; à ce qui s'effectue sans tarder ; à ce qui concerne un processus dont les différentes phases se succèdent à des intervalles rapprochés. ^{(Grand Larousse de la langue française, 1977} ; ^{Grand Robert, 1989} ; ^{Grand Larousse universel, 1989)}.

Par rapport aux définitions, la parodontite juvénile correspond donc parfaitement à une maladie parodontale à début précoce. Mais il s'agit également d'une progression qui aura été rapide de par le jeune âge du patient (^{fig. 1a} et ^1b). Cette situation est argumentée par ^{Schroeder (1987)} qui mentionne que la parodontite juvénile ne signifie pas parodontite de l'adolescent mais une forme particulière de parodontite.

D'autre part il n'existe pas dans la littérature de preuves systématiques de spécificité biologique ou bactériologique.

A titre d'exemple, deux cas de patientes de 35 ans pour lesquelles le diagnostic clinique de parodontite à progression rapide a été posé, montrent des analyses bactériologiques totalement différentes (^{fig. 2a}, ^2b, ^2c, ^2d, ^2e et ^2f) (^{tableau I}).

Ces résultats bactériologiques sont en accord avec l'étude de ^{Albandar et coll. (1997)} qui précise qu'une souche bactérienne spécifique ne peut être impliquée dans la pathogénie des parodontites à début précoce bien que la présence de Porphyromonas gingivalis soit importante.

De même, la parodontite de l'adulte peut tout aussi bien présenter des épisodes de progression rapide, concrétisés par une perte osseuse radiographique et pouvant être interprétés comme des périodes d'activité (^{fig. 3a} et ^3b et ^4a et ^4b ). Ce type de cas clinique a été mentionné par ^{Schroeder (1987)} qui précise que la parodontite de l'adulte peut progresser rapidement avec des exacerbations cycliques. Il faut également préciser que la rapidité de progression ne peut être mise en évidence de manière rigoureuse que si le début de la maladie peut être connu. Cette rigueur ne peut être appréhendée en clinique puisque le diagnostic est posé a posteriori, sans rapport de temps avec l'initiation de la maladie. La situation décrite par ^{Mombelli (1996)}, entre une parodontite post-juvénile et une « soit-disant » parodontite à progression rapide, montre bien l'imprécision de cette différenciation diagnostique. Ces imprécisions conduisent certains auteurs ^{(Albandar et coll., 1997} ; ^{Tarounine et coll., 1998)} à utiliser la dénomination « parodontite du jeune adulte » chez des sujets âgés de 18 à 33 ans, tranche d'âge qui devrait correspondre aux classiques parodontites à progression rapide.

Dans la même démarche une parodontite juvénile survenant après la puberté peut être diagnostiquée quinze années plus tard, vers trente ans, en tant que parodontite à progression rapide. Mais le terme rapide ne correspond plus réellement dans ce cas à la définition puisque la maladie aura évolué depuis 15 ans ou aura pu présenter des périodes de stabilisation tout en étant découverte plus tard. Cette situation clinique est identique à celle décrite par ^{Schroeder (1987)}.

Il est enfin hétérogène de placer dans une même classification des diagnostics basés, d'une part, sur des tranches d'âge, éléments cliniques concrets, et d'autre part sur des rythmes d'évolution, éléments estimés non spécifiques.

Ainsi l'âge des patients et les informations sur leur passé médical et dentaire conduisent à une estimation de la rapidité de la progression de la maladie. Il existe donc un besoin urgent d'informations supplémentaires pour les maladies présentant une évidence clinique ou d'anamnèse de progression rapide ^{(Mombelli, 1996)}. Cette réflexion s'impose sur la fréquence des périodes d'activité. L'analyse des différentes hypothèses sur le mode de progression des maladies parodontales ^{(Goodson et coll., 1982} ; ^{Socransky et coll., 1984} ; ^{Papapanou et Wennström, 1990)} conduisent à envisager une distinction entre des maladies à forte activité, c'est-à-dire avec une fréquence importante de phases de destruction se traduisant par une perte d'attache rapide, et les maladies à faible activité où les périodes de destruction sont espacées dans le temps. L'étude de ^{Löe et coll. (1986)} montre effectivement que la moyenne de perte d'attache, dans le groupe dit à progression rapide, est plus importante entre 25 et 40 ans (1 mm/an), qu'entre 20 et 25 ans (0,5 mm/an) et 15 et 20 ans (0,13 mm/an). Il n'y aurait donc pas de corrélation entre l'âge du patient et la vitesse de progression de la perte d'attache.

Le problème essentiel réside dès lors dans les moyens de diagnostiquer les périodes de destruction. Certains symptômes cliniques, comme les sensations d'inconfort, la douleur gingivale, l'inflammation, les gingivorragies ou les abcès, peuvent être précisés par le patient. Ces périodes d'activité, donc de destruction, sont sans doute le résultat d'un déséquilibre temporaire entre agression bactérienne et défense de l'hôte. Deux situations peuvent se présenter : soit il y a une modification quantitative ou qualitative de la flore bactérienne, soit il y a une modification des réponses de l'hôte d'origine locale ou d'origine générale. L'une comme l'autre de ces hypothèses peuvent déboucher sur l'intérêt de l'évaluation bactériologique (cultures, tests), ou biologiques (dosages enzymatiques) pour déterminer l'état de chacun des éléments de la balance. Une étude de ^{Lemaître et Daniel (1995)} a montré que le taux d'élastase salivaire, bien que beaucoup plus élevé chez les patients atteints d'une maladie parodontale que chez les patients sains, n'était en corrélation, ni avec le type de maladie (pas de différence significative entre parodontite de l'adulte et parodontite à progression rapide), ni avec les signes cliniques d'activité : inflammation, gingivorragies, suppuration, importance de la lyse osseuse radiographique. Dans ce cadre de diagnostic différentiel, une étude de ^{Meyer et coll. (1997)} a précisé que les taux d'élastase du fluide gingival de patients atteints soit d'une parodontite à progression rapide soit d'une parodontite de l'adulte étaient identiques dans les deux groupes présentant ces diagnostics cliniques différents. Le niveau enzymatique n'était dans les deux cas qu'en relation avec l'importance des lésions.

Il apparaît donc que le diagnostic de parodontite à progression rapide ne soit basé actuellement que sur l'âge du patient et que la dénomination de progression rapide ne soit pas spécifique d'une forme déterminée de maladie parodontale (^{tableau II}).

Cette position s'accorde avec le 1^st European Workshop of Periodontology ⁽¹⁹⁹⁴⁾ qui ne retient dans ses descriptions que les parodontites à début précoce prépubertaire et juvénile ainsi que la parodontite de l'adulte, mais ne donne pas de précision sur un rythme particulier de progression. De même le Guidelines for periodontal therapy ^{(Cohen, 1998)} mentionne la parodontite de l'enfant, de l'adolescent, du jeune adulte et de l'adulte sans référence à un rythme de progression pour une forme déterminée de maladie parodontale, mais également sans argumentation sur la parodontite à progression rapide.

Conclusion

La revue de la littérature et différentes situations cliniques montrent l'imprécision de la notion de parodontite à progression rapide, ce rythme d'évolution pouvant être associé à toutes les formes de parodontites. Il n'est pas souhaitable de grouper dans une même classification des entités pathologiques basées les unes sur une tranche d'âge, les autres sur un rythme de progression, alors que le début réel de la maladie ne peut être précisé. Par contre, la tranche d'âge au cours de laquelle est posé le diagnostic est un élément objectif qui autorise, en outre, la modification dans le temps de la dénomination d'une maladie évolutive. Dans l'état actuel de nos connaissances pour lesquelles il n'existe pas de preuves constantes et répétitives de spécificité clinique, bactérienne ou biologique, il est proposé que la classification des maladies parodontales ne soit basée que sur la tranche d'âge à laquelle appartient le patient au moment du diagnostic sans inclure un rythme quelconque de progression (^{tableau III}).

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