Recouvrement des récessions tissulaires marginales par lambeau positionné coronairement et greffe de tissu conjonctif enfoui : étude clinique à un an

Introduction

L'expression chirurgie muco-gingivale, introduite dans les publications scientifiques au cours des années 1950, définit l'ensemble des techniques chirurgicales destinées à maintenir l'intégrité gingivale, à éliminer la traction d'un frein ou à augmenter la profondeur du vestibule ^{(Friedman, 1957)}.

Depuis, cette définition a évolué en accord avec le glossaire des termes consacrés à la parodontologie (AAP, 1992) et est devenue l'ensemble des techniques de chirurgie plastique dévolues à la correction des défauts de morphologie, de position et/ou de quantité de gencive autour des dents. ^{Miller (1988)} a proposé l'expression chirurgie plastique parodontale qui regroupe, au-delà des techniques d'augmentation de gencive attachée et de recouvrement des récessions, le traitement des crêtes édentées et, de façon plus large, l'ensemble des traitements à visée esthétique.

Les buts de la chirurgie plastique parodontale sont donc la correction et la restauration des défauts gingivaux ou muqueux pouvant être en rapport :

- avec des facteurs mécaniques (comme le brossage traumatique) ;

- avec des facteurs intrinsèques comme une malposition dentaire, une déhiscence de l'os alvéolaire, des dimensions gingivales insuffisantes, l'insertion d'une bride musculaire ou d'un frein, de même que des facteurs iatrogènes associés à la dentisterie restauratrice ou au traitement de la maladie parodontale.

Les techniques de chirurgie muco-gingivale visant à recouvrir les récessions tissulaires marginales peuvent être classées en trois groupes principaux ^{(Wennstrom, 1996)} :

- les lambeaux pédiculés, dont le lambeau positionné coronairement ^{(Allen et Miller, 1989)} ;

- les greffes gingivales libres ^{(Miller, 1985b} ; ^{Holbrook et Ochsenbein, 1983)} ;

- la combinaison de ces deux techniques ^{(Langer et Langer, 1985} ; ^{Nelson, 1987)}.

Le troisième groupe a été proposé de façon à améliorer l'esthétique et la prévisibilité en matière de recouvrement radiculaire, une greffe de tissu conjonctif étant souvent associée à un lambeau pédiculé ^{(Bouchard et al., 1994} ; ^{Wennström et Zucchelli, 1996} ; ^{Zucchelli et al., 1998)}.

Les objectifs de cette étude ^{(Gardella, 1998)} ont été :

- de quantifier l'efficacité du lambeau positionné coronairement associé à la greffe de tissu conjonctif dans le recouvrement des récessions tissulaires marginales ;

- d'évaluer les modifications qualitatives et quantitatives du complexe muco-gingival, ainsi que les variations du niveau d'attache clinique ;

- de comparer, enfin, les résultats obtenus avec ceux déjà publiés pour des techniques équivalentes.

Matériel et méthodes

Pour cette étude, 11 patients (8 femmes et 3 hommes), âgés de 22 à 46 ans, ont été sélectionnés ; 37 récessions tissulaires marginales ont été traitées chirurgicalement par lambeau positionné coronairement et greffe de tissu conjonctif enfoui, et 21 chirurgies ont été réalisées : 12 d'entre elles ont concerné 2 dents, 2 ont concerné 3 dents et 7 n'en ont concerné que 1.

Les 37 sites traités se ventilaient de la façon suivante :

- 13 canines maxillaires ;

- 7 prémolaires maxillaires ;

- 4 incisives maxillaires ;

- 8 prémolaires mandibulaires ;

- 2 incisives mandibulaires ;

- 3 molaires mandibulaires.

L'ensemble de ces sites a été sélectionné sur les critères suivants : indication de traitement par recouvrement, hauteur de récession supérieure à 2 mm et classe I, II, ou III selon la classification de ^{Miller (1985a)}.

En rapport avec cette classification, les sites inclus se répartissaient ainsi : 28 de classe I, 6 de classe II et 3 de classe III.

Le plan de traitement comprenait :

- une thérapeutique initiale avec l'enseignement d'une technique d'hygiène bucco-dentaire non traumatogène associée éventuellement à un traitement symptomatique ;

- une réévaluation au cours de laquelle les indices cliniques de plaque et d'inflammation gingivale étaient contrôlés afin de poser l'indication du traitement chirurgical des lésions dans les meilleures conditions.

De façon conventionnelle, la technique chirurgicale se décomposait en trois temps (^{fig. 1}, ^1b, ^1c, ^1d, ^1e et ^1f) :

- préparation de la surface radiculaire et des tissus mous du site receveur ;

- prélèvement du greffon conjonctif ;

- mise en place et suture du greffon au niveau du site receveur.

Préparation de la surface radiculaire et des tissus mous du site receveur (fig. 1a, 1b, 1c, 1d, 1e, 1f, 2a, 2b, 3a, 3b, 4a, 4b, 5a, 5b, 6a et 6b

La décontamination de la surface radiculaire exposée a été réalisée mécaniquement à l'aide d'une curette et/ou, éventuellement, d'une fraise diamantée à grains fins (bague jaune) montée sur contre-angle et utilisée à vitesse lente sous une importante irrigation (^{fig. 1a} et ^1b).

La préparation des tissus mous du site receveur a été réalisée de la façon suivante :

- une incision intra-sulculaire primaire ;

- deux incisions verticales de part et d'autre de la récession tissulaire marginale très apicales à la ligne muco-gingivale.

L'incision primaire intra-sulculaire a été prolongée en direction mésiale puis distale, rejoignant ainsi les incisions verticales en un point correspondant à la hauteur de récession mesurée à partir du sommet des papilles interproximales (^{fig. 1c}).

Le lambeau ainsi délimité a été élevé en demi-épaisseur jusqu'à une zone située à 5 ou 6 mm au-delà du bord le plus apical du défaut.

Les portions interproximales, préservées de la dissection dans un premier temps, ont alors été soigneusement désépithélialisées à l'aide d'une lame 15c, constituant ainsi le site de réception du lambeau destiné au positionnement coronaire (^{fig. 1d}).

Prélèvement du greffon conjonctif

Le prélèvement du greffon conjonctif a été réalisé selon la technique décrite par ^{Langer et Langer (1985)}, dite technique de la trappe. Situé dans la région prémolaire, il a été conduit avec un double porte-lame dont l'intérêt est d'obtenir un greffon d'épaisseur homogène (2 mm).

Aucun matériau hémostatique n'a été interposé au niveau du site de prélèvement et une suture de matelassier horizontale a été réalisée pour supprimer le vide entre le volet épithélial et le fond du site donneur.

Mise en place et suture du greffon

Le greffon a alors été ajusté pour que son bord coronaire se situe au niveau de la jonction amélo-cémentaire et qu'il s'étende sur au moins 3 mm apicalement à la base apicale de la récession (^{fig. 1e}).

Le lambeau initialement préparé a été positionné coronairement, sans aucune traction, de façon à recouvrir le greffon conjonctif : les deux tissus ont été immobilisés par une première suture suspendue dans les zones interproximales puis un ensemble de points séparés a été réalisé le long des deux incisions verticales (^{fig. 1f}). Après un temps de compression de 5 minutes, un pansement chirurgical a été appliqué au niveau du site receveur.

Il a été prescrit de l'ibuprofrène et des bains de bouche à base de chlorhexidine à 0,2 %. Compte tenu de la présence du pansement chirurgical au niveau du site traité, le brossage était impossible durant la première semaine suivant l'intervention. Les sutures ont été supprimées entre le huitième et le dixième jour.

Durant la deuxième semaine, l'hygiène du patient a consisté en un brossage avec une brosse post-opératoire, complété par des bains de bouche à base de chlorhexidine à 0,2 %.

L'hygiène mécanique normale a été reprise au cours de la troisième semaine après la réalisation d'une séance de prophylaxie.

Tous les patients ont été placés en maintenance, comprenant une séance de nettoyage professionnel tous les 3 mois pendant une période de 1 an.

Ont été pris en compte pour cette étude :

- la hauteur de récession ;

- la largeur de récession ;

- la hauteur de tissu kératinisé ;

- la profondeur du sulcus ;

- le niveau de la ligne muco-gingivale.

L'enregistrement de ces paramètres a été effectué avant l'intervention (J0), à 6 mois post-opératoires (J180) et à 1 an (J360), à l'exception de la largeur de récession dont la mesure n'a été enregistrée qu'à J0. Un seul opérateur a procédé à ces opérations avec une sonde millimétrée (PC PUNC 15) : les mesures ont été rapportées au demi-millimètre le plus proche.

La hauteur de récession (HR) a été mesurée entre les points les plus apicaux de la jonction amélo-cémentaire et du rebord gingival.

Pour les défauts de classe III inclus dans cette étude, la hauteur de récession a été mesurée à partir d'un point situé à mi-distance d'une ligne reliant les rebords gingivaux adjacents ^{(Borghetti et Gardella, 1990)}.

La hauteur de tissu kératinisé (HTK) a été mesurée du rebord gingival crestal jusqu'à la ligne muco-gingivale.

Le niveau de la ligne muco-gingivale a été déterminé par la mesure de la distance entre la jonction émail-cément et la ligne muco-gingivale (JEC-LMG). La profondeur du sulcus au sondage (PS) a été mesurée au milieu de la face vestibulaire de la récession tissulaire marginale.

La comparaison statistique entre les valeurs à J0, J180, et J360 de HR, HTK, JEC-LMG et PS a été effectuée par une analyse de variance à un facteur (moment de la mesure) à mesures répétées, complétée par un test a posteriori de Newman-Keuls permettant de localiser les différences mises en évidence par l'analyse de variance.

Une probabilité de p < 0,005 a été acceptée pour rejeter l'hypothèse nulle.

Résultats

Le ^{tableau I} résume les principaux résultats.

La hauteur de récession moyenne a été de 3,64 mm à J0, avec un écart type (ET) de 1,05 mm, et de 0,12 mm à J360 (ET = 0,25). La différence entre ces deux valeurs a été statistiquement significative (p = 0,0001). Le taux de recouvrement à J360 a représenté 96,4 % de la hauteur de la récession. La hauteur moyenne de tissu kératinisé a été de 1,2 mm à J0 (ET = 0,77) et de 1,74 mm à J360 (ET = 0,54). La différence entre ces deux valeurs a été statistiquement significative (p = 0,01). L'augmentation de tissu kératinisé à J360 a représenté 45 % de la valeur initiale.

Le niveau moyen de la ligne muco-gingivale (LMG) mesurée à partir de la jonction émail-cément (LMG-JEC) a été de 4,76 mm à J0 (ET = 0,94) et de 1,88 mm à J360 (ET = 0,46). La différence entre ces deux valeurs a été statistiquement significative (p = 0,0001). Le taux de déplacement coronaire de la LMG par rapport à la JEC a été de 60,5 %.

La profondeur moyenne du sulcus (PS) a été de 1,84 mm à J0 (ET = 0,35) et de 1,51 mm à J360 (ET = 0,22). La différence entre ces deux valeurs a été statistiquement significative (p = 0,01). La réduction de la profondeur du sulcus entre J0 et J360 a représenté 17,3 %.

Discussion

Les résultats de cette étude confirment l'efficacité du lambeau positionné coronairement associé à un greffon conjonctif dans le recouvrement des récessions tissulaires marginales.

À la lecture des résultats publiés dans les publications scientifiques pour des techniques comparables (^{tableau II}), nous constatons un certain degré d'homogénéité dans les pourcentages de recouvrement, à l'exception de ceux donnés par ^{Bouchard et al. (1994)}.

Dans la mesure où, parmi nos critères d'inclusion, la hauteur minimale de récession était supérieure à 2 mm, avec une hauteur moyenne (HR0) de 3,64 mm, la comparaison du taux de recouvrement obtenu dans cette étude avec celui publié par ^{Zucchelli et al. (1998)} - hauteur minimale supérieure à 5 mm, HR0 = 5,6 mm - met en évidence un recouvrement normalement supérieur en ce qui concerne notre travail. Les 96,4 % de recouvrement observés sont à rapprocher des résultats obtenus par ^{Wennstrom et Zucchelli (1996)} pour une hauteur initiale de récession de 4 mm.

Un recouvrement de 100 % a été obtenu sur 29 des 37 sites inclus, soit dans 78 % des défauts. ^{Wennström et Zucchelli (1996)} et ^{Zucchelli et al. (1998)} ont respectivement constaté 72 et 66 % de recouvrement total. Il est à noter une variante dans l'épaisseur du greffon prélevé qui a été standardisée à 2 mm dans la présente étude, alors qu'elle n'était que de 1,5 mm pour ^{Zucchelli et al. (1998)}.

Si certaines de ces variations sont liées aux critères d'inclusion, d'autres sont vraisemblablement en rapport avec des différences de protocole chirurgical ou encore de durée d'étude.

Vingt-quatre des 37 sites montraient, à J360, une augmentation de gencive kératinisée qui, en moyenne, représentait 45 % de la hauteur initiale (^{tableau II}).

Si l'augmentation de tissu kératinisé semble a priori surprenante consécutivement à ce protocole chirurgical, certains auteurs avancent un certain nombre d'explications la justifiant :

- ^{Karring et al. (1971)} suggèrent que le tissu conjonctif prélevé au niveau de la muqueuse palatine puis greffé est en mesure de modifier la différenciation cellulaire épithéliale du fin lambeau déplacé en direction coronaire ; en outre, la formation d'un tissu de granulation en provenance du desmodonte pourrait également contribuer à l'augmentation des dimensions gingivales ;

- ^{Ainamo et al. (1982)} postulent sur la détermination génétique du niveau de la ligne muco-gingivale qui, après un déplacement en direction coronaire, aurait naturellement tendance à se rapprocher de son niveau initial ;

- ^{Bouchard et al. (1994)} évoquent le glissement du lambeau en direction apicale durant la cicatrisation, découvrant ainsi une petite partie du greffon conjonctif, initialement recouvert, qui serait de fait à l'origine de l'augmentation du tissu kératinisé.

Deux éléments cliniques retiennent notre attention et sont peut-être en rapport avec l'augmentation du tissu kératinisé : en premier lieu, il convient de constater que dans certaines conditions cliniques, et ce malgré le parfait positionnement coronaire du lambeau, une petite portion du greffon conjonctif n'est pas recouverte par le lambeau. En second lieu, lorsque le défaut est très large, la laxité du lambeau déplacé et/ou la tension exercée par le greffon conjonctif peuvent déclencher le glissement du premier sur le second. La cicatrisation s'opère alors à l'identique d'une technique de greffe conjonctive partiellement enfouie ^{(Langer et Langer, 1985)} et aboutit de façon prévisible et significative à une augmentation du tissu kératinisé. L'évaluation esthétique des résultats n'a pas fait l'objet d'une analyse méthodique : on peut cependant constater, dans la plupart des cas, un fondu tissulaire tant au niveau pigmentaire qu'au niveau de l'état de surface.

Cette technique bilaminaire permet d'estomper, dans de grandes proportions, l'aspect souvent nacré du tissu greffé sous-jacent. Par ailleurs, le recouvrement total du greffon supprime la zone de cicatrisation souvent disgracieuse obtenue après une technique de Langer, entre la portion exposée du greffon et le lambeau.

Des patients ont évoqué la surépaisseur occasionnée mais en aucun cas un quelconque aspect inesthétique. Enfin, le déplacement coronaire de la ligne muco-gingivale n'a en aucun cas nui à l'intégration tissulaire cosmétique.

Conclusion

Le lambeau positionné coronairement associé à une greffe de tissu conjonctif est une technique fiable dans le recouvrement des récessions isolées et multiples : son utilisation est particulièrement indiquée pour le maxillaire dans la mesure où le déplacement coronaire nécessite, par définition, une dimension vestibulaire suffisante.

Cette approche chirurgicale apporte sa contribution, parmi d'autres techniques, au traitement des récessions tissulaires marginales.

L'apport du greffon conjonctif à la technique originelle, décrite par Allen et Miller en 1989, potentialise de toute évidence le taux de recouvrement et l'épaississement du complexe muco-gingival, considérés aujourd'hui comme les indicateurs cliniques du succès thérapeutique en chirurgie plastique parodontale.

Il apparaît enfin ^{(Zucchelli et al., 1998)} que cette technique de chirurgie plastique parodontale conventionnelle soit également indiquée pour des défauts importants (> 5 mm) réservés, selon certains auteurs ^{(Tinti et al., 1992)}, aux applications de la régénération tissulaire guidée.

Demande de tirés à part

Jean-Pierre GARDELLA, résidence Prado Pallas, 131, avenue du Prado, 13008 MARSEILLE - FRANCE.

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