Etude rétrospective de 10 ans de 616 implants de type Brånemark dans un cabinet privé à Casablanca (Maroc)

Introduction

Chez les patients édentés, la restauration par des prothèses fixées supportées par des implants ad modum Brånemark est une méthode clinique largement éprouvée (^{Brånemark et al., 1985}). Cette technique a été bien documentée chez les édentés totaux à travers le monde (^{Brånemark et al., 1985} ; ^{Adell et al., 1981} et ¹⁹⁹⁰ ; ^{Cox et Zarb, 1987} ; ^{van Steenberghe et al., 1987} ; ^{Albrektsson et al., 1988} ; ^{Jemt, 1991} ; ^{Worthington et al., 1987}) avec des taux de succès suggérant des résultats prévisibles si la technique est correctement appliquée. Les implants dentaires ont aussi été utilisés pour l'édentation partielle avec des taux de succès similaires (^{Jemt et al., 1989} ; ^{Jemt, 1993} ; ^{van Steenberghe et al., 1990} ; ^{Lekholm et al., 1994} ; ^{Lekholm et al., 1999}). Des études multicentriques sur la restauration de l'édentation unitaire ont également donné de bons résultats (^{Laney et al., 1994} ; ^{Henry et al., 1996}).

Cependant, ces résultats ont été obtenus dans des pays évolués en matière de santé bucco-dentaire avec une population consciente des problèmes d'hygiène, de la nécessité des soins dentaires et du suivi.

Pour ce qui est de cette étude rétrospective, elle est sous-tendue par une double préoccupation. Il s'agissait de déterminer si la technique pouvait être :

- utilisée avec un taux de succès équivalent pour un autre type de population et dans un environnement défavorable ;

- pratiquée avec des résultats satisfaisants dans un cabinet privé.

En effet, elle a été entreprise au Maroc, pays de 35 millions d'habitants situé au nord-ouest de l'Afrique, où la population édentée est très jeune. De nombreux indices laissent à penser que les parodontites agressives y sont plus répandues que dans n'importe quelle autre partie du monde, bien que des études épidémiologiques exhaustives n'aient pas encore été réalisées pour corroborer ce point. Cette diffusion plus large des parodontites agressives pourrait s'expliquer par une microbiologie différente et une résistance de l'hôte amoindrie. Par conséquent, dans la population à laquelle l'étude a été confrontée, la prévalence des maladies parodontales et des caries est très élevée, le traitement étant souvent l'extraction de la dent.

C'est ainsi qu'après 10 années d'expérience en implantologie orale en cabinet privé à Casablanca, il a été jugé opportun de faire un premier bilan et d'évaluer rétrospectivement le taux de survie implantaire. Tous les patients inclus dans l'étude avaient une certaine forme de parodontite, de modérée à sévère. Toutefois, aucune corrélation n'a été recherchée entre le taux de survie des implants et le type de parodontite.

L'objectif prioritaire assigné à l'étude était donc l'évaluation du taux de survie implantaire, en cabinet privé, dans ce type de population par rapport à celui obtenu dans des pays développés. Pour pouvoir évaluer un tel taux, il faut obtenir une ostéo-intégration durable. D'ailleurs, ^{Albrektsson et al. (1986)} ont décrit les critères à utiliser pour déterminer le taux de succès d'un implant :

- absence de mobilité ;

- absence de douleurs ou de paresthésie ;

- absence d'image péri-implantaire radio-claire au cours de l'évaluation radiographique ;

- absence de perte osseuse marginale progressive.

Tous ces paramètres doivent être maintenus dans le temps.

Matériel et méthode

Six cent seize implants de type Brånemark (Nobel Biocare^®, Göteborg, Suède) ont été posés sur 188 patients (86 hommes et 102 femmes, âgés de 17 à 73 ans) entre octobre 1991 et décembre 2000 par le même praticien, parodontiste exclusif. Les patients soit lui avaient été adressés par leur dentiste pour des problèmes parodontaux, soit avaient contacté directement le cabinet. La prothèse a été réalisée par différents praticiens. Tous les patients ont subi un examen clinique pré-implantaire, un traitement parodontal et une réévaluation parodontale et de l'hygiène avant la pose des implants par le même praticien.

Examen clinique

L'évaluation de l'hygiène a été menée selon l'indice de Greene et Vermillon modifié (^{Greene et Vermillon, 1964}) :

- 0 = absence de plaque ;

- 1 = présence de plaque supragingivale ;

- 2 = présence de tartre supragingival ;

- 3 = présence de plaque et de tartre sous-gingivaux.

Cet indice s'élevait chez 85 % des patients à 3, chez 10 % à 2 et chez 5 % à 1.

Le sondage des poches a porté sur toutes les dents, avec 6 mensurations par dent :

- 20 % des patients présentaient des poches parodontales de 4 mm et moins ;

- 55 % avaient des poches parodontales de 4 à 6 mm (parodontites modérées) ;

- 25 % avaient des poches de 4 à 8 mm (parodontites avancées). Parmi celles-ci, 8 % étaient des parodontites agressives localisées ou généralisées.

Le saignement au sondage, évalué par l'indice de Muhlemann modifié (^{Muhlemann et Son, 1971}), a permis d'évaluer le degré d'inflammation et a été répertorié comme absent (0) ou présent (1). Pour la grande majorité des patients (85 %), il était présent.

L'évaluation de la mobilité s'est faite avec le manche de deux instruments dentaire avec, comme grade, 0 pour absence de mobilité, 1 pour une mobilité de moins de 1 mm sur le plan horizontal, 2 pour une mobilité de plus de 1 mm et 3 pour une mobilité horizontale et verticale. Tous ces paramètres ont été enregistrés autour des dents restantes avant et après traitement parodontal ainsi qu'autour des implants à chaque visite de contrôle.

Examen radiologique

Un examen radiologique complet avec 14 rétro-alvéolaires et 4 bite-wing a été systématiquement réalisé pour tous les patients avant toute décision thérapeutique. De plus, un dentascan a été systématiquement prescrit pour la mandibule et souvent pour le maxillaire (^{Swartz et al., 1987a} et ^b).

Analyse occlusale

Des modèles ont permis l'étude de la relation intermaxillaire dans le sens antéro-postérieur et vertical. Des simulations ont été réalisées fréquemment pour les zones esthétiques et systématiquement pour les cas complets au maxillaire afin d'étudier le soutien de la lèvre, la ligne du sourire, la dimension verticale, etc. Dans la majorité des cas d'édentement partiel et dans tous ceux d'édentement total (excepté pour la prothèse de recouvrement), un guide chirurgical a été utilisé pour un meilleur positionnement de l'implant.

Traitement parodontal

Avant tout traitement, une instruction à l'hygiène a été faite par le praticien. Puis un détartrage et un surfaçage radiculaire ont été pratiqués chaque fois que nécessaire. Après réévaluation parodontale, les poches persistantes de 5 mm et plus ont été traitées chirurgicalement, l'objectif étant de parvenir à un assainissement parodontal et à un contrôle de plaque rigoureux avant toute pose d'implants.

Chirurgie implantaire

La chirurgie implantaire s'est faite en deux temps comme l'a recommandé l'équipe de Brånemark. Une antibiothérapie prophylactique a été prescrite : 2 g d'amoxicilline la veille de l'intervention puis 2 g/j pendant 7 jours.

Pour les patients allergiques à la pénicilline, une association de spiramycine et de métronidazole a été prescrite (3 UI de spiramycine et 500 mg de métronidazole par jour pendant 7 jours). Pour les soins postopératoires, un bain de bouche à la chlorhexidine (0,12 %) a été utilisé après chaque repas.

Les patients n'ont pas été autorisés à porter leur prothèse provisoire amovible pendant 10 à 15 jours après la chirurgie. Au retrait des sutures, la prothèse a été évidée et rebasée avec de la résine souple pour permettre une bonne cicatrisation des implants.

Les patients ont ensuite été contrôlés une fois par semaine jusqu'à la cicatrisation des tissus mous, puis une fois par mois jusqu'au deuxième temps chirurgical. La période de cicatrisation a duré de 3 à 4 mois à la mandibule et de 6 à 8 mois au maxillaire. Aucune radiographie n'a été prise pendant cette phase, sauf en cas de nécessité.

La mobilité de l'implant (évaluée avec 2 manches d'instrument) et l'absence de douleurs ont été testées lors du deuxième temps chirurgical, à la pose de la prothèse définitive, puis lors du contrôle annuel si une perte osseuse était constatée.

Une radiographie rétro-alvéolaire a été prise à l'étape du pilier de cicatrisation pour contrôler le niveau osseux puis à celle du pilier définitif pour contrôler l'ajustage et, enfin, lors de la pose de la prothèse définitive. Une radiographie supplémentaire a été prise annuellement.

Résultats

Sur les 188 patients, 12 % étaient des édentés totaux, 61 % des édentés partiels et 27 % des édentés unitaires. Ont été utilisés 442 implants pour soutenir 151 restaurations fixées partielles, 107 implants pour 14 restaurations fixées complètes, 52 implants pour des édentations unitaires et 15 implants pour stabiliser une prothèse de recouvrement (^{tableau 1}). Au maxillaire, 401 implants ont été posés (65,1 %) pour 215 implants à la mandibule (^{tableau 2}). Les 2/3 des implants (75,5 %) ont été placés dans les secteurs postérieurs (^{tableau 3}).

En analysant les résultats, il a été constaté que sur les 188 patients :

- l'un d'entre eux est mort accidentellement ;

- 16,57 % ne sont jamais revenus après la réalisation de la prothèse définitive, 3 d'entre eux (1,6 %) ayant quitté définitivement le pays (mais ayant donné régulièrement de leur nouvelles), les autres, habitant loin de Casablanca, étant suivis par leur chirurgien-dentiste habituel ;

- 36,68 % sont venus régulièrement aux séances de contrôle pendant les deux premières années suivant la réalisation de la prothèse définitive puis ont été suivis d'une manière inconstante par leur dentiste traitant ;

- 53,07 % sont revenus régulièrement aux séances d'entretien (^{tableau 4}).

Pour parfaire l'analyse des résultats, les patients qui n'ont pas pu avoir un suivi continu ont été contactés par téléphone. Un questionnaire leur a été soumis pour déterminer s'ils ressentaient des douleurs ou un inconfort quelconques et si la prothèse était stable. Tous les patients ont pu être joints, sauf un décédé et un autre qui avait changé d'adresse.

Les résultats ont donc été analysés de la manière suivante :

- échec précoce (ayant eu lieu avant la réalisation prothétique) ;

- échec tardif (ayant eu lieu après la réalisation prothétique) ;

- survie, l'implant étant en place mais n'ayant pas pu être suivi cliniquement ni radiologiquement dans le temps et, donc, n'ayant pas répondu aux critères de succès définis par Albrektsson. Le taux de survie a été étudié pour la majorité des implants (592 au lieu de 595 qui ont subi le deuxième temps chirurgical car 1 patient avec 3 implants n'a pu être joint mais avait été suivi pendant 4 ans). Sur ces 592 implants, 350 ont été analysés selon les signes subjectifs du patient (contacté par téléphone) ou selon les rapports des chirurgiens dentistes traitants : leurs patients avaient une prothèse stable, fonctionnelle et avec absence de douleurs ;

- succès, l'implant ayant répondu à tous les critères de succès et le patient étant revenu régulièrement aux visites de contrôle. Sur 592 implants, 242 ont été suivis dans le temps cliniquement et radiologiquement et ont donc pu être étudiés selon les critères d'Albrektsson.

Les résultats sont les suivants : sur les 616 implants, 6 ont été perdus (patient décédé), 595 ont subi un deuxième temps chirurgical.

Parmi ces derniers, 30 implants ont été voués à un échec précoce (5,0 %) et 11 à un échec tardif (1,84 %), soit un taux d'échec global de 6,89 %. Le taux global de survie a été donc de 93,11 % : de 97,12 % pour la mandibule et de 90,04 % pour le maxillaire (^{tableau 5}). Sur les 242 implants qui ont pu être suivis régulièrement et donc analysés selon les critères d'Albrektsson, 15 ont connu un échec précoce et 5 un échec tardif. Le taux de succès global pour ces implants a été de 91,74 % (^{tableau 6}). Cependant, si un patient à risque qui a perdu 5 implants est retiré de l'étude, le taux de succès est ramené à 93,81 %.

Maintenant, si l'analyse de la stabilité de la prothèse par type est effectuée, il apparaît que :

- sur les 52 implants unitaires, 2 ont été perdus. Le premier se trouvait dans la zone de la première molaire maxillaire et n'était pas ostéo-intégré, même la deuxième fois, ce qui suggère un problème au niveau du site. Le second était dans la région incisive centrale maxillaire ; un bridge collé a été placé pour des raisons esthétiques au lieu de tenter une réimplantation car la perte osseuse vestibulaire était trop importante. Toutefois, quelques cas de perte osseuse vestibulaire ont été traités par régénération tissulaire guidée (^{fig. 1}, ², ³ et ⁴). Le taux de succès pour les restaurations prothétiques unitaires a été finalement de 96,17 %. Il y a eu 3 récessions sur une dent antérieure, mais 2 seulement ont pu être corrigées par une greffe conjonctive à la satisfaction du patient (^{fig. 5}, ⁶, ⁷, ⁸, ⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹², ¹³ et ¹⁴), la troisième pouvant être considérée comme un échec esthétique ;

- sur les 442 implants utilisés pour des prothèses fixées partielles (^{fig. 15}, ¹⁶, ¹⁷, ¹⁸, ¹⁹ et ²⁰), 1 implant seulement ne s'est pas ostéo-intégré la deuxième fois ; la prothèse est toujours en place avec 2 implants au lieu de 3. Le taux de succès prothétique est donc de 100 %. En revanche, 2 implants n'ont pas été restaurés correctement car l'espace interproximal était insuffisant ;

- les 107 implants utilisés pour des restaurations totales ont tous été posés au maxillaire (^{fig. 21}). Tous ceux qui n'ont pas été ostéo-intégrés la première fois l'ont été la seconde (^{fig. 22}, ²³, ²⁴, ²⁵, ²⁶ et ²⁷). Deux 1990 ; implants ont perdu plus de 3 mm d'os mais sont toujours en place sans aucun signe clinique (^{fig. 28}, ²⁹ et ³⁰. Deux implants ont migré dans le sinus. Tous les bridges sont restés fonctionnels, ce qui donne un taux de succès prothétique de 100 % ;

- sur les 15 implants utilisés pour soutenir des prothèses de recouvrement, deux ont été réimplantés avec succès. Là aussi, le taux de succès prothétique a été de 100 %.

Discussion

Les résultats de l'étude démontrent qu'il est possible de traiter de manière prévisible des patients édentés avec l'implant Brånemark même sur une population initialement à faible hygiène bucco-dentaire à condition que l'environnement buccal soit assaini et l'hygiène rigoureusement contrôlée.

Le taux de survie global de 93,11 % est relativement bon sachant que 75,5 % des implants ont été posés dans les secteurs postérieurs et 65 % au maxillaire, qui a souvent une densité osseuse plus faible que la mandibule. Ce taux de survie est en accord avec les résultats rapportés dans la littérature scientifique (^{Brånemark et al., 1985} ; ^{Adell et al., 1981} ; ^{Adell et al., 1990} ; ^{Cox et Zarb., 1987} ; ^{van Steenberghe et al., 1987} et ¹⁹⁹⁰ ; ^{Albrektsson et al., 1988} ; ^{Jemt et al., 1989} ; ^{Jemt, 1993} ; ^{Lekholm et al., 1994} ; ^{Lekholm et al., 1999} ; ^{Laney et al., 1994}).

Celui, plus faible, obtenu au maxillaire peut être expliqué pour 2 patients. L'un avait une prothèse de recouvrement supportée par 3 piliers boules et il a perdu 2 implants sur 3. Toutefois, les implants de remplacement se sont stabilisés. Une barre a été utilisée à la place des piliers boules. L'échec, ici, peut être expliqué à la fois par la faible densité osseuse et par le type de prothèse comme le rapportent les études publiées (^{Parel, 1986} ; ^{Enquist et al., 1988} ; ^{Johns et al., 1992} ; ^{Naert et al., 1988} ; ^{Hutton et al., 1995} ; ^{Jemt et al., 1996}).

En ce qui concerne le taux d'échec élevé constaté chez le deuxième patient, qui présentait une parodontite très sévère aggravée par son tabagisme et son alcoolisme, les explications suivantes pourraient être avancées :

- des implants immédiats ont été posés au moment de l'extraction pour éviter une résorption osseuse supplémentaire, ce qui a donné de bons résultats (^{Krump et Bannett, 1991} ; ^{Gelb, 1993} ; ^{Tolman et Keller, 1991} ; ^{Rosenquist et Grenthe, 1996}) ; néanmoins, le taux de succès a baissé quand l'extraction a été faite pour une raison parodontale ;

- le curetage minutieux des sites d'extraction ainsi que la très forte antibiothérapie n'ont pas empêché l'apparition de quelques épisodes infectieux chez ce patient. Le rôle des bactéries n'a donc pas été négligeable chez lui : en effet, une forte corrélation a été trouvée entre certains types de pathogènes et le taux d'échec en implantologie (^{Becker et al., 1990} ; ^{Gouvoussi et al., 1997}) ;

- enfin, une forte corrélation a été trouvée entre l'échec implantaire et la consommation de tabac (^{Bain, 1993}). Toutefois, le taux d'échec peut être considérablement réduit si le patient arrête de fumer (^{Bain, 1996}). Notre patient, qui avait perdu 5 implants sur 6, a accepté d'arrêter de fumer ; il a pu subir de nouvelles implantations et restaurations prothétiques avec succès (18 mois de recul aujourd'hui).

Ainsi, s'il est fait abstraction de ces 2 patients dans les résultats, le taux de survie serait encore plus important : 93,82 %.

Sur un plan plus général, deux autres explications pourraient être avancées :

- l'historique de la maladie dans un site implantaire ;

- la temporisation ou le port des prothèses après la pose d'implants.

En effet, la plupart des patients peuvent présenter des abcès endodontiques pendant des années. A cet égard, le rôle des praticiens est déterminant : en essayant de conserver des dents compromises sur le plan parodontal, ils rendent le traitement plus difficile par la nécessité de recourir à des techniques de régénération avec membrane.

Enfin, la temporisation peut aussi avoir une influence négative sur la cicatrisation et l'ostéo-intégration. Les patients pouvant se permettre ce type de traitement étaient souvent actifs socialement et, donc, acceptaient rarement de rester sans leur prothèse pendant 10 à 15 jours. D'ailleurs, l'analyse du type d'échec obtenu sur les 30 implants qui ne se sont pas ostéo-intégrés a conduit à en identifier 13 qui avaient une prothèse amovible provisoire. Ce type de prothèse agit en effet comme une mise en charge immédiate et, sur un os maxillaire, cela peut être crucial pour l'ostéo-intégration.

Cette étude rétrospective montre que l'ostéo-intégration est possible pour le type de population qui a été défini en préambule, à condition d'avoir un environnement assaini et de sélectionner les patients avec rigueur.

Il serait judicieux de l'approfondir en recherchant s'il y a une corrélation entre le taux d'échec et le type de parodontite. Il serait alors possible de déterminer les patients à risque si une corrélation significative était établie.

De même, il serait intéressant d'étudier la durée de vie de chaque type de prothèse sur implants, même en l'absence de tout suivi.

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