La région mentonnière interforaminale

Nerf mentonnier

Le vestibule labial est sous la dépendance principale du paquet vasculo-nerveux mentonnier. Le nerf mentonnier, branche terminale du nerf alvéolaire inférieur, est un nerf sensitif et sécrétoire dont le volume représente au moins les deux tiers du tronc nerveux à son entrée dans le canal mandibulaire. Au débouché du foramen mentonnier, il se divise en 3 ou 4 branches dont l'une descend vers le menton tandis que les autres rejoignent le vestibule antérieur et la gencive ainsi que les versants muqueux et cutané de la lèvre. Bien que pouvant varier de 1 à 4, les branches labiales se présentent le plus souvent sous la forme de 3 branches labiales (médiale, moyenne et latérale) de différents diamètres (^{fig. 1}). La branche médiale, la plus volumineuse, parcourt le fond du vestibule jusqu'à la première prémolaire et gagne le versant muqueux de la lèvre en regard de la canine. Elle se dirige ensuite obliquement vers l'avant en croisant les myofibres de l'orbiculaire selon un angle moyen de 35° (^{Alantar et al., 2000}). Cette branche, qui contrôle un territoire labial juxta-médian, n'est pas anastomosée aux deux autres branches situées plus latéralement. Elle détache de fins rameaux destinés à la gencive et à la muqueuse alvéolaire du vestibule. La branche moyenne, de plus petit calibre, partage à son origine le même trajet que la précédente, puis se latéralise progressivement dans le vestibule pour aborder la partie moyenne de l'hémi-lèvre. Elle détache quelques rameaux sur le versant muqueux de la lèvre avant de gagner le bord libre où elle se termine. La branche latérale, la plus fine, longe la paroi latérale du vestibule et rejoint la partie juxta-commissurale de la lèvre. Une branche postéro-inférieure, oblique en bas et en avant, donne des rameaux mentonniers qui gagnent les téguments du menton soit en traversant le muscle abaisseur de la lèvre inférieure, soit en émergeant au bord médial de celui-ci (^{Paturet, 1950}).

Conséquences cliniques en chirurgie

La sémiologie des atteintes du nerf mentonnier est vaste, souvent fonction des étiologies traumatiques, générales et carcinologiques (^{Maillefert et al., 2000}), et elle s'exprime par une sensation d'engourdissement du menton, une diminution de la discrimination extéroceptive et une augmentation des valeurs seuils nociceptives et proprioceptives (^{Richard et al., 2001}).

Dans notre pratique, on peut relever des neuropathies secondaires à des traitements endodontiques consécutives à une compression nerveuse ou induites toxiquement par les produits de désinfection et d'obturation canalaire (^{Kozam, 1973} ; ^{Morse, 1997} ; ; ^{Pogrel et Sri Thamby, 1999} ; ^{Di Lenarda et al., 2000}). Lorsque l'étiologie dentaire fait défaut, il peut s'agir d'un signe d'appel d'une éventuelle atteinte systémique (vasculaire) ou invasive (carcinologique) (^{Baron, 1995} ; ^{Thompson et Rood, 1995} ; ^{Maillefert et al., 1997}).

En chirurgie parodontale, la section d'éléments nerveux est possible lors de la dissection périostée d'un lambeau muqueux, de la réalisation d'incisions de décharge verticales profondes dans le vestibule, de la libération d'un lambeau muqueux avancé coronairement, de la régularisation aux ciseaux du bord de la muqueuse alvéolaire pour éviter le recouvrement d'une greffe épithélio-conjonctive. Il est de bonne pratique de localiser, dans les situations à risque, l'émergence du foramen mentonnier dans la profondeur des tissus mous par des radiographies rétro-alvéolaires ou une aiguille pour anesthésie locale.

Par suite de chirurgies muqueuses de cette zone, un tiers des patients présentent des déficits sensitifs qui restent permanents pour la moitié d'entre eux (^{De Koomen, 1977}). En effet, la branche labiale médiale est très vulnérable au fond du vestibule en regard des prémolaires et peut être sectionnée lors d'une incision de décharge verticale située au niveau de la papille mésiale de la première prémolaire. Il en résulte une anesthésie du territoire labial juxta-médian pouvant atteindre de 1 à 2 cm². L'absence d'anastomose rend cette anesthésie le plus souvent définitive, créant un inconfort réel pour le malade. En décalant le trait d'incision à la papille mésiale de la canine, ce risque disparaît car le rameau n'est plus dans le fond du vestibule mais déjà sur le versant muqueux de la lèvre (^{fig. 2}).

On notera également l'importance et la vulnérabilité des contingents labiaux lors de toute incision intéressant le versant muqueux de la lèvre. Il n'est pas rare cependant, avec un bon éclairage, de deviner à travers la muqueuse le trajet de ces nerfs quand on connaît leur direction oblique à 35° par rapport aux fibres de l'orbiculaire. La technique de vitro-pression décrite par ^{Kozam (1973)} peut se révéler utile dans ces circonstances.

Dans l'abord du menton osseux, le tracé d'incision, qui s'étend d'un foramen mentonnier à l'autre, doit idéalement s'inscrire en dedans de l'arcade formée par les nerfs labiaux médiaux sans jamais la croiser (^{fig. 3}). Cela suppose une incision située entre 3 et 4 mm sous la ligne de jonction muco-gingivale s'appuyant sur la paroi alvéolaire dans le secteur prémolaire (^{Misch et al., 1992} ; ^{Cranin et al., 2001}), puis la traversée du vestibule en avant de la canine à la seule fin d'empiéter sur la lèvre dans le secteur incisif pour sectionner le plan musculaire en direction de l'os (^{Hunt et Joranovic, 1999}).

Parmi les techniques décrites par ^{Zeiter et al. (2000)}, la voie d'abord par incision intrasulculaire de pleine épaisseur a pour inconvénient de supprimer l'apport vasculaire du périoste sur une grande surface, risquant d'induire par la suite des pertes osseuses et des récessions (^{Clarke et Bueltman, 1971}).

Conséquences cliniques en anesthésiologie

Le nerf mentonnier est également supposé participer à l'innervation sensitive des incisives mandibulaires. (^{Pogrel et al. 1997}) ont observé, dans 40 % des cas étudiés (8 sur 20), une réentrée des fibres du nerf mentonnier dans le périoste et l'os alvéolaire vestibulaire au niveau des incisives avec croisement de la ligne médiane chez la moitié des sujets. L'innervation des incisives pouvant être homolatérale comme controlatérale par cette voie, l'anesthésie de ces dents peut ne pas être totale lors d'une anesthésie loco-régionale au foramen mandibulaire (^{Yonchak et al., 2001} ; ^{Rood, 1977}). Pour ^{Yonchak et al. (2001)}, l'anesthésie de l'incisive médiale est obtenue dans 39 % des cas avec une anesthésie loco-régionale unilatérale et dans 66 % des cas lorsqu'elle est réalisée bilatéralement. Dans ces mêmes conditions, l'anesthésie de l'incisive latérale passe de 50 à 74 %, ce qui démontre une innervation croisée des incisives sans que l'on sache si elle résulte des nerfs incisifs ou mentonniers.

Glandes salivaires labiales

Au nombre de 20 à 30 par lèvre, elles sont situées sous la muqueuse et innervées par les fibres viscéro-motrices des nerfs labiaux situés dans le même plan.

Les conséquences cliniques en chirurgie sont les suivantes. Les glandes salivaires labiales peuvent être l'objet de pathologies tumorales bénignes ou malignes. La mucocèle est un petit kyste qui résulte de l'extravasation du contenu glandulaire muqueux à la suite d'un traumatisme. Parmi 103 tumeurs des glandes salivaires labiales examinées, 16 % seulement siègent dans la lèvre inférieure, mais 94 % d'entre elles sont malignes, essentiellement des carcinomes muco-épidermoïdes (^{Neville et al., 1988}). La lèvre inférieure est donc moins sujette à ces tumeurs que la lèvre supérieure, mais la prévalence de leur malignité y est supérieure.

Lors d'un abord du versant oral de la lèvre inférieure (exérèse d'une mucocèle, d'un corps étranger, biopsie d'un lobule pour confirmer un syndrome sec par exemple), le trait d'incision doit être parallèle à l'axe des nerfs labiaux (^{fig. 4}).

Artère labiale inférieure

La vascularisation artérielle de la lèvre inférieure se fait principalement par une branche de l'artère faciale, l'artère labiale inférieure, à laquelle s'ajoute un courant accessoire issu de l'artère transverse de la face (^{Divaris et al., 1993}), de l'artère mentonnière (^{Calhoun, 1992} ; ^{Divaris et al., 1993}) et de l'artère submentale (^{Divaris et al., 1993} ; ^{Ricbourg, 1991}) formant ainsi un réseau artériel périlabial.

L'artère labiale naît en dedans de l'abaisseur de l'angle de la bouche, en moyenne à 3 cm en arrière de la commissure labiale, cette distance pouvant atteindre cependant 6 cm (^{Ricbourg, 1991} ; ^{Crouzet et al., 1998}). Dans le sens vertical, son origine est située au niveau de la commissure, parfois au-dessus (13 % pour ^{Schulte et al., 2001}). D'un calibre variable, souvent inférieur au millimètre, elle chemine en dedans de l'orbiculaire de la bouche. Située à 9 mm sous le bord libre de la lèvre dans la région commissurale, elle remonte progressivement à 5 mm de celui-ci dans la partie médiane (^{fig. 5}). Les artères labiales droite et gauche donnent des rameaux descendants et sont anastomosées entre elles.

La configuration en T de l'artère labiale est la plus fréquente (44 %) par rapport à la forme classique pérennisée dans les traités d'anatomie (20 %) (^{Ricbourg, 1991}) (^{fig. 6}). Dans ce type, l'artère chemine unilatéralement dans le fond du vestibule et rejoint la partie médiane de la lèvre avant de donner 2 branches terminales qui se dirigent latéralement vers la commissure (^{fig. 7} et ⁸).

Le drainage lymphatique de la lèvre inférieure fait appel à deux réseaux. Les trois cinquièmes médiaux se drainent dans le lympho-nœud submental et la chaîne jugulaire antérieure et le cinquième latéral commissural gagne l'axe facial et le lympho-nœud submandibulaire (^{Divaris et al., 1993} ; ^{Ricbourg, 1991}).

Il y a plusieurs conséquences cliniques en chirurgie. L'artère labiale inférieure est plus vulnérable sur le versant muqueux de la lèvre que sur le versant cutané et peut être lésée par un instrument tranchant lors d'un dérapage accidentel. Dans sa configuration en T, elle est évidemment exposée lors d'une incision empruntant le fond du vestibule. En cas de lésion, la compression bidigitale et bilatérale des tissus, de 3 à 6 cm en bas et en arrière de la commissure labiale, voire en regard ou légèrement au-dessus de celle-ci en cas d'échec, permettra d'arrêter l'hémorragie et de saisir l'artère pour la ligaturer ou l'électrocoaguler.

Plan muco-gingival

Gencive adhérente

Les caractéristiques anatomiques de la gencive attachée ont été revues récemment par ^{Monnet-Corti et Borghetti (2000)}. Nous ne retiendrons que la hauteur de gencive attachée.

Elle s'étend de la ligne muco-gingivale au bord libre de la gencive marginale formé au contact des dents par le sillon gingivo-dentaire. Les critères de normalité sont délicats à définir, mais ils sont d'importance pour des attitudes cliniques en prothèse fixée ou implanto-portée, en orthodontie et dans l'esthétique du sourire.

Chez l'enfant, la gencive attachée est fine et difficile à différencier de la muqueuse alvéolaire si les dents sont vestibulées (^{Maynard, 1987}). Une étude réalisée sur des enfants de 6 à 12 ans ayant des dents bien alignées montre que la hauteur de gencive attachée augmente en présence de dents temporaires ou de dents permanentes et que cette augmentation est d'autant plus grande que la hauteur initiale est réduite : la hauteur moyenne initiale de gencive attachée vestibulaire en regard des incisives médiales, des incisives latérales et des canines était respectivement de 1,6, 1,8 et 1,4 mm et a augmenté en moyenne de 0,3, 0,4 et 0,2 mm ; la hauteur gingivale dépend de la position de la dent, car un déplacement lingual est associé à une augmentation de hauteur tandis que, lors d'un déplacement vestibulaire, la hauteur de gencive adhérente diminue (^{Andlin-Sobocki et Bodin, 1993}).

Chez l'adulte, cette augmentation avec l'âge, constatée par ^{Ainamo et Talari (1976)}, serait due à l'éruption continue des dents, car la distance ligne de jonction muco-gingivale/bord basilaire est stable. Dans la région mandibulaire antérieure, (^{Müller et Eger 1997}) observent une hauteur vestibulaire d'environ 4 mm sur les incisives (4,04 mm pour les incisives médiales et 4,18 mm pour les incisives latérales), régressant progressivement jusqu'à 3,21 mm sur la 1^re prémolaire et atteignant en valeur moyenne 3,81 mm sur la 2^e prémolaire.

La détermination de l'épaisseur gingivale est d'importance pour la prévision de certaines interventions parodontales (par exemple, les recouvrements radiculaires). (^{Müller et Eger 1997}) ont ainsi déterminé par ultrasons l'épaisseur moyenne en regard des incisives médiales mandibulaires, des incisives latérales, des canines, des 1^res et 2^es prémolaires. Les valeurs respectives obtenues sur une population âgée de 20 à 25 ans sont de 0,89, 0,91, 0,84, 0,76 et 0,94 mm.

L'épaisseur gingivale varie aussi entre des sujets âgés de 25 à 36 ans et pour un même individu, l'augmentation est progressive vers la région postérieure (^{Goaslind et al., 1977}).

Freins médians et latéraux (fig. 9)

Nous retiendrons la classification de ^{Placek et al. (1974)}, qui décrit pour les freins médians maxillaires 4 classes qui peuvent être extrapolées aux situations mandibulaires :

- attache muqueuse, limitée à la jonction muco-gingivale ;

- attache gingivale avec insertion dans la gencive attachée ;

- attache papillaire avec insertion dans la papille, la mobilisation de la lèvre entraînant un déplacement de la gencive marginale ;

- attache interdentaire rejoignant le versant lingual.

Les freins sont trouvés normalement au niveau des canines, des prémolaires et entre les incisives médiales. Pour ^{Corn (1973)} les facteurs qui compliquent l'élimination d'un frein sont :

- l'absence ou une hauteur réduite de gencive attachée ;

- des poches parodontales étendues au-delà de la ligne de jonction muco-gingivale ;

- un vestibule peu profond.

Il en résulte que, pour obtenir une réparation favorable, une freinectomie combinée à une greffe gingivale est recommandée en situation préorthodontique ou perorthodontique, tandis qu'au maxillaire, une freinectomie est le plus souvent suffisante.

Conclusion

Cette deuxième partie consacrée au plan vasculo-nerveux et glandulaire souligne la richesse de l'innervation sensitive de la lèvre inférieure et le risque de lésion des contingents labiaux du nerf mentonnier dans les incisions muqueuses du vestibule antérieur. Elle rapporte la participation du nerf mentonnier à l'innervation des incisives mandibulaires avec croisement de la ligne médiane, ce qui permet de comprendre et de corriger certains échecs anesthésiques. Enfin, l'artère labiale inférieure est présentée dans sa variété en T la plus fréquente qui croise le fond du vestibule pour rejoindre la partie médiane de la lèvre inférieure. La boucle mentonnière, le nerf incisif et la vascularisation du versant lingual de la zone feront l'objet d'un troisième article.

BIBLIOGRAPHIE

• Ainamo J, Talari A. The increase with age of the width of attached gingiva. J Periodontol Res 1976;11:182-188.
• Alantar A, Roche Y, Maman L, Carpentier P. The lower labial branches of the mental nerve : anatomic variations and surgical relevance. J Oral Maxillofacial Surg 2000;58:415-418.
• Andlin-Sobocki A, Bodin C. Changes of facial gingival dimensions in children. A 2-year longitudinal study. J Clin Periodontol 1993;20:212-218.
• Baron JC. Neuropathie mentonnière bénigne. Rev Neurol 1995;151(4):284-285.
• Calhoun KH. Lip anatomy and fonction. In : Calhoun KH, Stiernberg CM, eds. Surgery of the lip. Thieme, 1992 : 1-10.
• Clarke MA, Bueltman KW. Anatomical considerations in periodontal surgery. J Periodontol 1971;41:610-625.
• Cohenca N, Rotstein I. Mental nerve paresthesia associated with a non-vital tooth. Endodont Dent Traumatol 1996;12:298-300.
• Corn H. Mucogingival surgery and associated problems. In : Goldman H, Cohen W, eds . Periodontal therapy. Saint-Louis : Mosby, 1973 : 638-757.
• Cranin AN, Katzap M, Demirdjan E, Ley J. Autogenous bone ridge augmentation using the mandibular symphysis as a donor. J Oral Implantol 2001;27(1):43-47.
• Crouzet C, Fournier H, Papon X, Hentati N, Cronier P, Mercier P. Anatomy of the arterial vascularization of the lips. Surg Radiol Anat 1998;20:273-278.
• De Koomen HA. A prosthetic view on vestibuloplasty with free mucosal graft. Int J Oral Surg 1977;6:38-41.
• Di Lenarda R, Cadenaro M, Stacchi C. Paresthesia of the mental nerve induced by periapical infection : a case report. Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90:746-749.
• Divaris M, Aubert S, Fabre-Dauvergne E, Ronsenstiel M, Dichamp J, Vaillant JM. Reconstructions complexes de la lèvre inférieure : à propos de quelques cas. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1993;94:5:305-311.
• Goaslind GD, Robertson PB, Mahan CJ, Morrisson W, Olson JV. Thickness of facial gingiva. J Periodontol 1977;48:768-771.
• Hunt DR, Jovanovic SA. Greffes osseuses autogènes : techniques de prélèvement mentonnier de particules d'os et d'os monocortical. Parodont Dent Rest 1999;19(2):165-173.
• Kozam G. Vizualisation of the human mental nerve throught intact oral mucosa. J Dent Res 1973;52(6):1343-1346.
• Maillefert JF, Farge P, Gazet-Maillefert MP, Tavernier C. Mental nerve neuropathy as a result of hepatitis B vaccination. Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodant 1997;83:663-664.
• Maillefert JF, Gazet-Maillefert MP, Tavernier C, Farge P. Les neuropathies mentonnières. Rev Rhumatol 2000;67:104-111 (édition francaise de Joint Bone Spine).
• Maynard, JG. The rationale for mucogingival therapy in the child and … adolescent. Int J Periodontics Restorative Dent. 187;7(1):36-51.
• Misch CM, Misch CE, Resnik RR, Ismail YH. Reconstruction of maxillary alveolar defects with mandibular symphysis grafts for dental implants : a preliminary procedural report. Int J Oral Maxillofac Impl 1992;7:360-366.
• Monnet-Corti V, Borghetti A. Anatomie et histologie du complexe muco-gingival. A. Songhetti, V. Monet-Conti. In chirurgie plastique parodontale Paris : CdP, 2000 :3-40.
• Morse DR. Infection-related mental and inferior alveolar nerve paresthesia : literature review and presentation of two cases. J Endodont 1997;23(7):457-460.
• Müller HP, Eger T. Gingival phenotypes in young male adults. J Clin Periodontol 1997;24:65-71.
• Neville BW, Damm DD, Weis JC, Fantasia JE. Labial salivary glands tumors. Cancer 1988;61(10):2113-2116.
• Paturet G. Traité d'anatomie humaine. Paris : Masson, 1950 : 994 p.
• Placek M, Miroslav S, Lubor M. Significance of the labial frenum attachment in periodontal disease in man. J Periodontol 1974;45:891-894.
• Pogrel MA, Sri Thamby S. The etiology of altered sensation in the inferior alveolar, lingual, and mental nerves as a result of dental treatment. J Calif Dent Assoc. 1999 Jul;27(7):531, 534-8.
• Pogrel MA. Smith R, Ahani R. Innervation of the mandibular incisors by the mental nerve. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:961-963.
• Ricbourg B. Vascularisation des lèvres. In : Levignac J, ed. Monographies de chirurgie réparatrice : chirurgie des lèvres. Paris : Masson, 1991 : 19-26.
• Richard O, Ferrara J, Cheynet F, Guyot L, Thiery G, Blanc J. Complication des génioplasties. Rev Stomatol 2001;102:34-39.
• Rood JP. The nerve supply of the mandibular incisors region. Brit Dent J 1977;143:227-230.
• Schulte DL, Sherris DA, Kasperbauer JL. The anatomical basis of the Abbé flap. Laryngoscope 2001;111:382-386.
• Thompson PJ et Rood JP. Mental nerve dysfunction : a symptom of diverse mandibular diesease. Dent Update. 1995 Sep;22(7):271-4. Review.
• Yonchak T, Reader A, Beck M, Meyers WJ. Anesthetic efficacy of unilateral and bilateral inferior alveolar nerve blocks to determine cross innervation in anterior teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodont 2001;92:132-135.
• Zeiter DJ, Ries WL, Sanders JJ. The use of a bone block graft from the chin for alveolar ridge augmentation. Int J Periodont Rest Dent 2000;20(6):60-627.