Association entre pathologie parodontale et maladie cardio-vasculaire

Introduction

Des études de plus en plus nombreuses tendent à établir le rôle déterminant de la maladie parodontale dans la survenue de certaines cardiopathies. C'est ^{Mackenzie et Millard, en 1963}, qui ont les premiers constaté, de façon fortuite, lors d'une étude sur la relation entre « accélération de perte osseuse » et diabète, sténose artérielle et plaque dentaire, que les sujets atteints d'athérosclérose présentaient une perte osseuse de 60 % plus importante que ceux qui ne l'étaient pas. Il faut attendre 1987 pour que cette problématique soit reprise par les travaux de ^{Nery et al}. Ces auteurs montrent que l'affection médicale la plus fréquemment rencontrée chez les patients souffrant de maladie parodontale est la pathologie cardio-vasculaire. En ^{1989, Mattila et al.} entreprennent une étude qu'ils étiquettent « cas-témoins » (cardiaques contre non-cardiaques). Ils montrent alors que la pathologie bucco-dentaire est plus importante chez les cardiaques. Cette pathologie est évaluée par un indice peu usité, le total dental index. En ^{1993, Mattila et al.} établissent une étude plus structurée, neutralisant les facteurs de confusion (âge, lipides sanguins, indice de masse corporelle, hypertension artérielle, tabac et classe sociale), la pathologie bucco-dentaire étant appréciée par le pantomography index (PTGI) intégrant des données sur les lésions infra-osseuses et péri-apicales, les caries et les atteintes des furcations. Il semble, d'après cette étude, que ce sont essentiellement les hommes ayant un mauvais état bucco-dentaire qui présentent un plus grand risque d'atteinte cardio-vasculaire.

^{De Stefano et al. (1993)}, à la même époque, publient une étude prospective portant au départ sur 9 760 individus. L'état bucco-dentaire est évalué par le periodontal index de ^{Russel (1956)} et un indice d'hygiène orale prenant en compte la plaque dentaire et le tartre. Il apparaît, au cours de ce travail, que les « maladies dentaires » sont associées à un risque plus important de maladies coronariennes, surtout chez les hommes de moins de 50 ans. L'étude prospective de ^{Beck et al.}, en 1996, va dans le même sens. En ^{1999, Arbes et al.} corroborent l'idée d'une possible association entre maladie parodontale et atteinte coronarienne.

En fait, de larges doutes subsistent encore sur le rôle de la pathologie dentaire et/ou parodontale en tant que facteur de risque des atteintes cardiaques. Ainsi, ^{Hujoel et al. (2002a)} établissent que les maladies parodontales n'augmentent pas le risque de rechute chez les individus ayant fait une première attaque coronarienne. ^{Howell et al. (2001)} énoncent, à l'issue d'une étude prospective portant sur 22 037 médecins, qu'une pathologie parodontale auto-évaluée ne constitue pas un facteur de risque quant aux maladies cardio-vasculaires. Bien plus, l'étude de ^{Buhlin et al. (2002)}, établie à partir d'un questionnaire envoyé à 2 839 Suédois, conclut qu'il n'existe aucune association entre les dents perdues, les poches parodontales et la présence d'une maladie cardio-vasculaire. Toutefois, elle montre une association entre les saignements gingivaux et/ou le port d'une prothèse amovible, d'une part, et les maladies cardio-vasculaires, d'autre part. De plus, ^{Mattila et al. (2000)} ne corroborent pas vraiment leurs résultats antérieurs.

^{Johansson et al. (1994)} ont également mis en relief le rôle - pas vraiment éclairci au demeurant - du port d'une prothèse amovible. Il reste que le rapport de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé (^{ANAES, 2002}) énonce que : « Au total, les données de la littérature ne permettent pas de conclure de manière certaine sur l'existence d'une relation de cause à effet entre maladie parodontale et survenue d'événements coronariens. »

Peut enfin se poser la question du rôle plus général de « l'attitude face aux soins » et des « modes de vie » en tant que tiers facteurs dans ce type d'étude (^{Hujoel, 2002b}).

C'est au terme de ce constat qu'a été entreprise cette étude, dont nous donnons ici un rapport préliminaire. Nous accorderons donc une attention particulière à des facteurs liés à « l'attitude face aux soins » et au mode de vie des sujets étudiés.

Matériel et méthode

Schéma de l'étude, échantillon de population

Une enquête à visée explicative, comportant une composante « cas-témoins », a été conduite dans le Service d'odontologie de l'hôpital Nord de Marseille. Les sujets (cardiaques ou « cas » et non cardiaques ou « témoins »), étaient issus d'un panel original de 130 hommes et 130 femmes répartis également en 4 classes d'âge s'échelonnant de 49 à 72 ans (49-54 ans, 55-59 ans, 60-64 ans et 65-72 ans). L'échantillon final exploitable, c'est-à-dire documenté sur toutes les variables à l'étude (cf. infra), était constitué de 233 sujets âgés de 49 à 72 ans, dont 26 étaient cardiaques (les « cas ») et 207 non cardiaques (les « témoins »).

Une vérification statistique a posteriori réalisée sur cet échantillon final a établi :

- qu'il n'y avait pas de différence statistiquement significative dans la proportion hommes-femmes, selon les groupes « cardiaques » ou « non cardiaques » (test exact de Fisher : p = 0,41) ;

- qu'il n'y avait pas de différence statistiquement significative des moyennes d'âge entre les deux mêmes groupes (test t de Student : p = 0,38).

Un interrogatoire et un examen bucco-dentaire explicité ci-dessous ont été effectués afin de documenter les variables de l'étude.

Analyse des données

La saisie des données et leur traitement ont été effectués sur le logiciel de statistique Systat^® 7.0 et 8.0 (SPPS Inc., 1998). Ont été réalisées, en particulier, des régressions logistiques pour la variable dichotome « cardiaque », permettant de mettre en évidence les risques les plus marquants et d'en établir l'importance par l'évaluation d'un odds ratio (OR) (seuil de signification pour le risque de première espèce : p = 0,05).

Variables de l'étude

Variables socio-économiques et socioculturelles de base

Elles enregistrent, dans le cadre de l'étude, l'âge et le sexe des patients, leurs revenus, leur niveau d'étude et leur catégorie socioprofessionnelle.

Les revenus correspondaient à une échelle ordinale ainsi conçue :

- 1, revenus inférieurs à 915 愦灭;euro; ;

- 2, revenus compris entre 916 et 1 525 愦灭;euro; ;

- 3, revenus compris entre 1 526 et 2 287 愦灭;euro; ;

- 4, revenus supérieurs à 2 287 愦灭;euro;.

Les études correspondaient à l'échelle ordinale suivante :

- 0, absence de scolarisation ;

- 1, classe primaire ;

- 2, certificat d'études ;

- 3, collège ;

- 4, CAP ;

- 5, BEPC ;

- 6, lycée ;

- 7, baccalauréat ;

- 8, université.

Les catégories socioprofessionnelles étaient ordonnées de la façon suivante :

- 1, sans qualification ;

- 2, ouvriers ;

- 3, employés ;

- 4, artisans, commerciaux, chefs d'entreprise ;

- 5, professions intermédiaires ;

- 6, cadres, professions intellectuelles supérieures.

Variables parodontales et dentaires

Ont été retenus dans le cadre de cette étude :

- la mesure de profondeur de poche, prise à l'aide d'une sonde parodontale graduée, du bord libre de la gencive jusqu'au fond du sulcus. Les mesures ont été effectuées sur les dents suivantes : 16, 21, 24, 36, 41, 44 ou les dents immédiatement distales en cas d'absence (^{Ramfjord, 1959}). Un score individuel a été constitué par la moyenne des mesures pour un sujet donné ;

- l'indice de plaque (^{Loë et Silness, 1963}), qui a été estimé au niveau de chacune des dents examinées définies ci-dessus. La moyenne des notes a produit l'indice individuel de plaque ;

- l'indice CAO, qui totalise le nombre de dents cariées, absentes et obturées de chaque individu. Chacune des composantes (C, A ou O) peut être étudiée indépendamment des autres.

Variables à caractère médical et sur l'attitude face aux soins

À la question : « Souffrez-vous d'une pathologie cardiaque déclarée (de type coronarien), pour laquelle vous êtes traité ? », la réponse « oui » entraînait la valeur 1 pour la variable et la réponse « non » la valeur 0.

Hypertension artérielle : était classé « hypertendu » tout sujet étant sous traitement hypotenseur et/ou ayant une tension artérielle supérieure à 15.

À la question : « Êtes-vous stressé ? », la réponse « oui » entraînait la valeur 1 à la variable et la réponse « non » la valeur 0.

La consommation de tabac était évaluée en indice « paquets-années » pour chaque individu. La variable prenait en compte la quantité de cigarettes fumées depuis l'âge de début de consommation jusqu'à l'âge d'arrêt ou la date de l'examen.

La variable « couverture sociale maladie » prenait en compte trois types de couverture maladie : l'absence totale de couverture maladie ou la mutuelle de la solidarité, la sécurité sociale sans complément mutualiste, la sécurité sociale avec complément mutualiste.

En ce qui concerne la fréquence de détartrage ou, plus exactement dans le cadre de la présente étude, l'absence de détartrage. À la question : « Vous ne vous faites jamais détartrer les dents ? », la réponse « oui » entraînait la valeur 1 et la réponse « non » la valeur 0.

Enfin, en matière d'assiduité du suivi médical dentaire, la variable « ordinale » appelée Assident prenait en compte la dernière consultation effectuée chez un chirurgien-dentiste, soit « plus de 10 ans, plus de 5 ans, moins de 5 ans, moins de 1 an ».

Résultats

Variables de l'étude, selon l'analyse en composantes principales (fig. 1)

A été pris en compte dans cette étude tout un ensemble de variables, candidates à un rôle explicatif, relevant de l'état parodontal, de l'état général et de l'attitude face aux soins bucco-dentaires. Ces variables pouvaient être corrélées entre elles et il était bon de les « résumer » selon l'analyse en composantes principales (ACP) afin d'éviter, dans les analyses ultérieures, des redondances ou des corrélations latentes.

Une analyse en deux composantes est produite. Sur la première pèsent essentiellement « l'attitude face aux soins » et les pathologies bucco-dentaires (facteur 1) et, sur la seconde, l'âge, les revenus et les variables socioculturelles (facteur 2). Il ressort ainsi :

- que les variables « catégorie socioprofessionnelle », « revenus » et « études » sont fortement corrélées et que la dernière des trois est celle qui fournit la meilleure information ;

- que la variable intéressant l'assiduité du suivi médical dentaire (Assident) est fortement corrélée à celle relative à la couverture sociale maladie (Secumut) et que cette dernière fournit une bonne information ;

- que les mesures de profondeur de poche (Indicpoche) et de l'indice de plaque (Indicplaque) sont fortement corrélées et que la profondeur de poche donne une bonne information ;

- enfin, que la variable s'intéressant au détartrage (Detjamais) est corrélée aux variables Assident et Secumut.

En conséquence, les variables retenues pour les analyses suivantes (parce que particulièrement informatives et point trop corrélées entre elles) seront : l'âge, le niveau d'étude, l'hypertension artérielle (HTA), les indices CAO, de profondeur de poche, de paquets-années (cigarettes), le stress, le détartrage (Detjamais) et la couverture maladie (Secumut).

Données de la régression logistique

Un premier modèle de régression logistique est appliqué à l'ensemble de l'échantillon, en utilisant la variable dichotome maladie cardiaque comme variable déterminée et l'ensemble des autres variables ci-dessus définies (HTA, âge, études, stress, CAO, Indicpoche, Secumut, cigarettes, Detjamais) comme variables indépendantes (^{tableau 1}). Lors de cette analyse par régression logistique, toutes ces variables ont été « forcées » à entrer dans le modèle (option régression « complète »). Ce modèle de régression montre que la profondeur de poches et le fait de ne jamais subir de détartrage sont des variables hautement déterminantes avec : OR = 2,289 (IC 95 % = 1,166-4,496) pour la variable Indicpoche et OR = 2,082 (IC 95 % = 1,023-4,236) pour la variable Detjamais.

Un deuxième modèle de régression logistique a été examiné (^{tableau 2}). Dans ce cas, seules les variables correspondant à des coefficients de régression proche de la signification statistique étaient sélectionnées (degré de signification statistique des coefficients : p 愦灭;le; 0,20). Un tel modèle (« pas à pas » ou stepwise), appliqué à la partie masculine de l'échantillon, montre que la « profondeur de poche » reste un facteur très déterminant (OR = 3,451 [IC 95 % : 8,607-1,384]), ainsi que le fait de ne jamais subir de détartrage (OR = 2,428 [IC 95 % : 5,767-1,022]).

Enfin, un troisième modèle de régression logistique a été également examiné. Il s'agit d'un modèle « pas à pas », entrant définitivement les variables précédemment considérées, à la condition qu'elles correspondent à des coefficients de régression se rapprochant de la signification statistique (p 愦灭;le; 0,20). De plus, dans ce cadre, a été testé le propre rôle d'une éventuelle interaction relative à la consommation de tabac et la profondeur de poches (variable Indicpoche*cigarettes). Cette interaction n'apparaît pas comme statistiquement significative dans le cadre du présent modèle (^{tableau 3}).

Discussion

L'hypothèse d'un lien entre maladies parodontales et maladies cardio-vasculaires (coronariennes) est corroborée par la présente étude et ce lien serait plus net chez les hommes que chez les femmes. Les résultats ici énoncés rejoignent ceux de ^{Mattila et al. (1989} et ¹⁹⁹³), ^{De Stefano et al. (1993)}, ^{Garcia et al. (1998)}, ^{Beck et al. (1996)} et ^{Lopez et al. (2002)}. Il convient aussi de citer les travaux d'^{Arbes et al. (1999)}, allant dans le même sens que la présente enquête. Leur étude portait sur un total de 5 654 individus, dont certains avaient des antécédents autodéclarés de maladie coronarienne, tout comme dans la présente étude. Par contre, Arbes et al. évaluaient l'atteinte parodontale par des « classes » de perte d'attache, ce qui différencie leur étude de la nôtre où a été préférée la profondeur de poche. En outre, a été rejetée dans le ce travail la constitution de classes, afin de ne pas perdre d'informations.

Concernant la méthodologie, il convient encore de remarquer que le petit nombre de coronariens (26 sujets) pris en compte n'empêche pas la signification statistique. Soulignons ici que nombre de problèmes majeurs en santé publique ont été détectés grâce à des études prenant en compte un petit nombre de malades, c'est d'ailleurs là la vocation des études cas-témoins. Historiquement, nous rappellerons les études révélant les effets néfastes du diéthylstilboestrol (^{Menczer et al., 1986}).

La problématique étudiée fait que nous avons considéré un grand nombre de variables confondantes potentielles. Il eut été impossible, de ce fait, de procéder à des analyses stratifiées. La régression logistique, ou analyse multivariée, apparaît à nombre d'épidémiologistes comme un procédé permettant de réaliser des « ajustements » sur les variables potentiellement confondantes (^{Falissard, 1998}). Cela étant, la nature du lien entre maladie parodontale et maladie coronarienne, dans sa réalité physiopathologique, reste à préciser.

Il est maintenant connu que des germes peuvent être trouvés au niveau de la plaque athéromateuse, en particulier ceux de la flore parodontale (^{Chiu, 1999}). Par ailleurs, les poches parodontales constituent des foyers d'inflammation pouvant être à l'origine d'une formation accrue de cytokines et autres médiateurs intervenant dans les processus athéromateux : dans ce cadre, les maladies parodontales jouent le même rôle que nombre d'autres inflammations chroniques (voir, par exemple, ^{Cook et Lip, 1996}). Cet « arrière-plan inflammatoire » a motivé notre choix quant à la profondeur de poche en tant qu'indicateur de pathologie par rapport à la perte d'attache.

Enfin, le rôle de facteurs tiers de type génétique - favorisant à la fois maladies parodontales et maladies cardio-vasculaires - ne peut être éliminé (^{Beck et al., 1996} ; ^{Offenbacher, 1996}).

On remarquera que, dans les limites du présent modèle, le rôle du tabac n'apparaît pas de manière déterminante. Cette caractéristique est peut-être due à des phénomènes complexes liés à une proportion relativement importante d'« anciens » fumeurs. Ce fait est d'autant plus remarquable que la profondeur des poches et l'absence de détartrage régulier sont des facteurs de risque importants. Peu de modélisations présentées dans la littérature médicale insistent sur cet aspect « fréquence des détartrages ». La pathologie parodontale et le tartre peuvent être considérés comme des facteurs intervenant per se dans la mesure où interaction tabac-pathologie parodontale n'apparaît pas comme un facteur de risque statistiquement significatif.

La question de la relation entre maladies parodontales et pathologies cardio-vasculaires entre dans le cadre d'une véritable problématique de santé publique. Il semble donc aujourd'hui nécessaire d'en préciser les tenants et les aboutissants, par des études épidémiologiques plus larges. La prise en compte du degré d'atteinte coronarienne - avec diagnostic modulé des atteintes vasculaires par coronarographie - et la prise en compte du dosage des médiateurs de l'inflammation sont des objectifs pour nos futures études.

Demande de tirés à part

Isabelle PETTENATI-SOUBAYROUX : Service d'odontologie - hôpital Nord - chemin des Bourrely - 13915 MARSEILLE CEDEX 20 - FRANCE.

BIBLIOGRAPHIE

• ANAES. Parodonthopathies : diagnostic et traitements. Paris : ANAES, 2002:130 p.
• Arbes SJ Jr, Slade GD, Beck JD. Association between extent periodontal attachment loss self-reported history of heart attack : an analysis of NHAN data. J Dent Res 1999;78(12):1777-1782.
• Beck J, Garcia R, Heiss G, Vokonas PS, Offenbacher S. Periodontal disease and cardiovascular disease. J Periodontol 1996;67(suppl. 10):1123-1137.
• Buhlin K, Gustafsson A, Håkansson J, Klinge B. Oral health and cardiovascular disease in Sweden : results of a national questionnaire survey. J Clin Periodontol 2002;29:254-259.
• Cook PJ, Lip CYH. Infections agents and atherosclerotic vascular disease. Quintessence J Med 1996;89:727-735.
• Chiu B. Multiple in fions in carotid atherosclerotic plaques. Am Heart J 1999;138:534-535.
• De Stefano F, Anda R, Kahn H, Williamson D, Russel C. Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality. Br Med J 1993;306:6886-6891.
• Falissard B. Comprendre et utiliser les statistiques dans les sciences de la vie. Paris : Masson, 1998:332 p.
• Garcia R, Krall E, Vokonas P. Periodontal disease and mortality from all causes in VA dental longitudinal study. Ann Periodontol 1998;3(1):3403-3449.
• Howell H, Ridker P, Ajani U, Hennekens C, Christen W. Periodontal disease and risk of subsequent cardiovascular disease in US male physicians. J Am Coll Cardiol 2001;37(2):4454-4450.
• Hujoel P, Drangsholt M, Spiekerman C, De Rouen T. Pre-existing cardiovascular disease and periodontitis : a follow-up study. J Dent Res 2002a;81(3):186-191.
• Hujoel P. Does chronic periodontitis cause coronary heart disease ? A review of the literature. J Am Dent Assoc 2002b;133:3153-3165.
• Johansson I, Tidehag P, Lundberg V, Hallmans G. Dental status, diet and cardiovascular risk factors in middle-aged people of northen Sweden. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:431-436.
• Loë H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy. Acta Odontol Scand 1963;25:533-534.
• Lopez R, Oyorzun M, Naranjo C, Cumsille F, Ortiz H, Baelun V. Coronary heart disease and periodontitis. A case control study in adults. J Clin Periodontol 2002;29:468-473.
• Mackenzie R, Millard H. Interrelated effects of diabetes arteriosclerosis and calculus on alveolar bone loss. J Am Dent Assoc 1963;66:192-198.
• Mattila K, Asikainen S, Wolf J, Jouisimies-Somer H, Valtonen V, Nieminen M. Age, dental infections, and coronary heart disease. J Dent Res 2000;79(2):756-760.
• Mattila K, Valle M, Nieminen M, Valtonen V, Hietaniemi K. Dental infections and coronary arteriosclerosis. Aterosclerosis 1993;103:205-211.
• Mattila K, Valle M, Nieminen M, Valtonen V, Rasi V, Kesäniemi Y et al. Association between dental health and acute myocardial infection. Br Med J 1989;298:779-782.
• Menczer J, Dulitzky M, Ben-Baruch G, Modan M. Primary infertility in women exposed to diethylstilboestrol in utero. Br J Obstet Gynaecol 1986;93(5):503-507.
• Nery E, Meister F, Eillinger R, Eslami A, McNamara T. Prevalence of medical problems in periodontal patients obtained from three different populations. J Periodontol 1987;58:564-568.
• Offenbacher S. Periodontal diseases : pathogenesis. World workshop in periodontics. Ann Periodontol 1996;1:821-878.
• Ramfjord S. Indices for prevalence and incidence of periodontal disease. J Periodontol 1959;30:51-55.
• Russel AL. A system of classification and scoring for prevalence surveys of periodontal disease. J Dent Res 1956;35:350-359.