La région mentonnière interforaminale

Boucle mentonnière (fig. 1)

En raison de la migration distale du foramen mentonnier suite à l'ossification périostée de la mandibule lors de la croissance, le canal mandibulaire présente, avant son débouché, un trajet récurrent le plus souvent oblique en haut, en arrière et en dehors. Les études visant à évaluer l'importance de cette boucle montrent la disparité des résultats selon les méthodes utilisées.

L'étude radiographique et biométrique menée par ^{Arzouman et al. (1993)} sur os secs évalue la longueur moyenne de la boucle à 3,3 mm sur les clichés panoramiques et à 7 mm par une mesure directe. ^{Rosenquist (1996)} classe cette boucle en 4 types selon la taille des nerfs incisif et mentonnier et la forme de la bifurcation observée lors du déplacement chirurgical du nerf mentonnier. Elle est retrouvée dans 25 % des cas seulement et ne mesure que 0,5 mm pour la moitié d'entre eux, 2 boucles atteignant 1 mm, soit 0,15 mm en moyenne. Rosenquist en conclut que cette situation anatomique est loin d'être la règle et que les études radiographiques ont tendance à surévaluer la taille de la boucle.

Les résultats de ^{Bavitz et al. (1993)}, fondés sur la dissection et la radiographie rétroalvéolaire, donnent respectivement de 0 à 1 mm au maximum en mesure directe contre des valeurs allant de 0 à 7,5 mm sur les clichés.

Utilisant le même protocole, ^{Mardinger et al. (2000a)} trouvent des valeurs plus élevées. Sur 46 hémi-mandibules, la distance moyenne entre le bord antérieur du foramen et la partie la plus antérieure de la boucle est de 1 ± 0,5 mm en anatomie macroscopique avec des variations de 0,4 à 2,2 mm. Mesurées sur des radiographies rétroalvéolaires, ces valeurs sont de 1,2 ± 0,7 mm avec des variations allant de 0,5 à 3 mm. Les auteurs dénombrent 40 % de faux positifs parmi les boucles détectées à la radiographie et 70 % des boucles relevées lors de la dissection n'ont pas été vues sur les radiographies. Dans une étude tomodensitométrique récente, la boucle mentonnière est identifiable dans 7 % des cas seulement (^{Jacobs et al., 2002}).

Cela a des conséquences cliniques en chirurgie. Dans un protocole chirurgical nécessitant la trépanation de la corticale vestibulaire en avant du foramen mentonnier ou lors de la mise en place d'un implant dans le secteur prémolaire, il est recommandé de respecter une marge de sécurité de 3 mm en avant de la limite antérieure du foramen sous peine de léser la boucle mentonnière et/ou le nerf incisif dans la profondeur de l'os. Une marge de 1 mm en arrière du foramen est suffisante, sauf si son orientation est atypique, en particulier vers l'avant.

Canal incisif

Le canal incisif naît au niveau de la boucle mentonnière et constitue en quelque sorte le prolongement du canal mandibulaire en avant du foramen mentonnier. Il contient les neurofibres et les branches vasculaires destinées aux organes dentaires, à l'os et au desmodonte de ce secteur (^{fig. 2}).

Dans une étude anatomique utilisant 46 hémi-mandibules, ^{Mardinger et al. (2000b)} situent l'origine du canal incisif à la partie inférieure de la boucle mentonnière. Le canal se dirige ensuite vers l'avant, parallèlement au bord basilaire, selon un trajet orienté de vestibulaire en lingual. La corticalisation totale ou partielle du canal, preuve de son existence physique, est observée dans 56 % des cas, cette corticalisation étant plus marquée dans la zone du foramen mentonnier ou immédiatement en avant de celui-ci. Le diamètre moyen du canal, mesuré 4 mm en avant du foramen mentonnier, est de 2 mm (variant de 1 à 2,9 mm).

Dans 20 % des cas, le pédicule vasculo-nerveux chemine dans l'os trabéculaire sans étui cortical visible.

Le canal incisif est souvent identifiable radiologiquement dans la région des prémolaires et de la canine sur un cliché rétroalvéolaire ou panoramique, mais sa trace disparaît fréquemment dans le secteur antérieur. L'imagerie tomodensitométrique permet de suivre, sur des reconstructions perpendiculaires obliques obtenues par le système Dentascanner, la lumière canalaire bordée d'une corticale plus ou moins dense (^{fig. 3a}, ^3b, ^3c, ^3d, ^3e et ^3f). ^{Calgaro et al. (1999)}, avec cette technique, le retrouvent dans 52 % des cas à droite et dans 42 % des cas à gauche, alors qu'ils identifient, dans 95 % des cas, le canal mandibulaire. Ils ne font pas la distinction entre les mandibules dentées et celles qui ne le sont pas. Des données biométriques plus complètes, issues d'une cohorte de 230 patients dont 7 % présentent un édentement total du bloc incisivo-canin, sont fournies par l'étude tomodensitométrique de ^{Jacobs et al. (2002)}.

Par cette technique, le canal incisif est identifiable dans 93 % des cas avec une bonne définition dans 23 % d'entre eux. Son diamètre vertical (corticale comprise) est en moyenne de 4,7 mm (extrêmes : 2,8-8,3) et son diamètre vestibulo-lingual de 3,7 mm (extrêmes : 2,2-6,2). Le diamètre de la lumière canalaire est en moyenne de 1,1 mm (extrêmes : 0,5-2,3) et la distance du canal par rapport au bord basilaire est de 7,6 mm (extrêmes : 2,2-15,9). Le canal est situé soit dans le tiers inférieur de la mandibule (55 %), soit dans le tiers moyen (45 %).

Pour ^{Calgaro et al. (1999)}, ^{Gowgiel (1992)}, ^{Starkie et Stewart (1930)} et ^{Obradovic et al. (1993)}, le canal incisif est adossé à la paroi vestibulaire dans les quatre premiers millimètres, puis il prend progressivement une orientation linguale dessinant dans un premier temps une concavité vers le bas, puis vers le haut, pour rejoindre le septum entre les incisives latérale et médiale. Pour ^{Kohavi et Bar-Ziv (1996)} et ^{Gowgiel (1992)}, les éléments vasculo-nerveux incisifs s'étendent sous forme de plexus non détectables par les moyens d'imagerie.

Le franchissement impossible de la ligne symphysaire médiane par le nerf incisif a longtemps été le fer de lance de quelques anatomistes (Olivier, Simon et Sprinz, cités par ^{Wedgwood, 1966}), reposant, pour quelques-uns, sur des considérations essentiellement embryologiques. Cependant, après un bloc alvéolaire inférieur, l'anesthésie de l'incisive médiale controlatérale a été rapportée par certains auteurs (^{Starkie et Stewart, 1930} ; Rubin, cité par ^{Wedgwood, 1966}). Ces observations cliniques ont reçu le support anatomique des travaux de ^{Wadu et al. (1997)}, qui observent, sur six mandibules, cinq cas de franchissement de la ligne médiane par des rameaux du nerf incisif en direction de l'incisive médiale controlatérale avec une prédominance unilatérale du franchissement (4/5), contre 1 cas de croisement bilatéral.

Cela a plusieurs conséquences cliniques en chirurgie. Le segment osseux mandibulaire antérieur a longtemps été considéré comme une zone dépourvue de risque chirurgical et des milliers de patients ont reçu des implants dans ce secteur. Dans une étude concernant 110 patients implantés entre les deux foramens mentonniers, ^{Wismeijer et al. (1997)} rapportent 7 % de dysesthésies persistantes 16 mois après la chirurgie. Il est dommage que cette étude ne différencie pas le secteur incisif du secteur prémolaire et canin car, de notre point de vue, les risques ne sont pas les mêmes. Dans le secteur prémolaire et canin, le canal incisif doit être traité comme le canal mandibulaire, c'est-à-dire en ménageant une distance de 2 mm au minimum entre l'implant et la paroi canalaire. Sa position vestibulaire dans cette zone peut ménager, selon les cas, un volume osseux exploitable du côté lingual que l'on appréciera sur les coupes scanner axiales. La corticale supérieure du canal incisif, tout comme celle du canal mandibulaire, est souvent moins visible radiographiquement que la corticale inférieure car elle est traversée par les rameaux dentaires qui rejoignent les apex situés au-dessus. Par conséquent, lorsqu'une seule limite canalaire est distincte, elle représente toujours la corticale inférieure.

Si un implant vient au contact de la gaine fibreuse qui entoure les éléments vasculaires et nerveux du canal, la prolifération du tissu fibreux le long de l'implant peut engendrer un défaut d'ostéo-intégration (^{Rosenquist, 1996}).

En cas d'effraction du canal, plusieurs manifestations sont possibles, dont certaines peuvent être réversibles. Si seuls les vaisseaux sont lésés, un hématome intracanalaire peut gagner la partie antérieure du canal mandibulaire ainsi que le foramen mentonnier. La compression du nerf mentonnier est de règle et se traduit par des paresthésies, voire des dysesthésies. La résorption de l'hématome s'accompagne d'une diminution progressive de ces signes puis de leur disparition, en 1 semaine environ.

La lésion du tronc nerveux ou sa section, en particulier dans la partie initiale du canal incisif, peuvent générer des douleurs neuropathiques qui ne répondent pas aux traitements antalgiques usuels. Les « défauts » de réparation des terminaisons nerveuses liés à la surexpression de canaux sodium insensibles à la tétrodoxine et à l'expression anormale de récepteurs cathécholaminergiques constituent les facteurs périphériques impliqués dans ces douleurs. Par suite d'une lésion nerveuse périphérique induite expérimentalement, on observe également une réorganisation morphologique des projections dans les couches médullaires de la corne dorsale. Les fibres de gros calibre qui véhiculent les informations tactiles non nociceptives produisent des digitations qui se projettent dans les couches médullaires superficielles où seules les fibres nociceptives aboutissent normalement. Cette plasticité neuronale fournit un support anatomique à l'allodynie (douleur provoquée par des stimulations normalement non nociceptives) et permet d'expliquer par quel mécanisme une sensation tactile de type effleurement devient douloureuse.

Il n'existe malheureusement pas de facteurs prédictifs concernant le risque de voir apparaître ce type de douleurs, bien qu'elles surviennent plus souvent à la suite de la lésion d'un tronc nerveux que de ses terminaisons. Ce risque est en principe moindre dans le secteur incisif, qui contient des arborisations nerveuses terminales, la destruction des neurofibres étant alors comparable à une avulsion dentaire. Néanmoins, la conduite à tenir en présence d'un canal de gros diamètre dans ce secteur, s'abouchant parfois à son homologue controlatéral, n'a pas fait l'objet de publications scientifiques, à notre connaissance. En principe, le calibre du canal est en rapport avec son contenu, ces deux éléments ne semblant pas être liés à la présence des dents sur l'arcade. Néanmoins, des études complémentaires intégrant l'ancienneté de l'édentement sont nécessaires pour analyser l'involution du contenu canalaire. En attendant, il est certain qu'un prélèvement osseux mentonnier réalisé sans tenir compte de l'importance ni de la localisation du canal incisif comporte un risque non négligeable de générer des dysesthésies, voire des douleurs.

Le risque hémorragique intra-osseux lié à la destruction du canal dans le secteur incisif lors du forage est négligeable, vu le faible diamètre de l'artère incisive, la vascularisation osseuse mentonnière se faisant principalement par le réseau périosté.

Versant lingual

Paroi osseuse (fig. 4)

La paroi osseuse est divisée par la ligne mylo-hyoïdienne en deux champs de surfaces inégales. Le champ supérieur forme la paroi antéro-latérale de la région sublinguale tandis que le champ inférieur, étroit, répond à l'extrémité antérieure de la région submandibulaire, confluence du ventre antérieur du digastrique et du mylo-hyoïdien.

Le champ supérieur présente latéralement les fossettes sublinguales et, en avant, un massif osseux qui renforce la symphyse et donne insertion aux muscles génio-glosses et génio-hyoïdiens.

Les fossettes sublinguales, lisses et concaves, répondent aux glandes salivaires homonymes situées directement au contact du plan osseux. Certains sujets présentent, à ce niveau, des exostoses : les tori mandibulaires, dont le volume peut atteindre celui de deux noyaux de cerise accolés l'un à l'autre. Ils sont bilatéraux, bénins et bilobés, et interprétés par certains comme une réponse du tissu osseux au stress mécanique développé en pleine courbure de l'arc mandibulaire. Leur forte prévalence dans certains groupes ethniques (85 % chez les Inuits, attendrissant, par la mastication, les peaux animales en vue de confectionner des habits) mais aussi chez les bruxomanes, les fait considérer comme des marqueurs parafonctionnels (^{Clifford et al., 1996}). Néanmoins, pour certains auteurs, leur présence serait probablement d'origine génétique (^{Suzaki et Sakai, 1960}).

Dans le secteur antérieur, l'os présente un nombre variable de foramens situés à la périphérie et au centre des insertions musculaires. Ces orifices sont empruntés par des artérioles de l'artère sublinguale et de l'artère submentale pour les plus latéraux. Des rameaux nerveux terminaux issus du nerf du mylo-hyoïdien et du nerf mentonnier pénètrent également la symphyse par ces orifices. Pour ^{Gaspard (1978)}, ces vestiges témoignent de la double innervation somesthésique et proprioceptive de l'articulation fonctionnelle primitive des primates inférieurs. Le plexus nerveux incisif reçoit ainsi des suppléances nerveuses qui permettent d'expliquer certains échecs anesthésiques rencontrés dans ce secteur.

Les muscles génio-glosses s'insèrent sur deux épines homonymes situées de chaque côté de la ligne médiane, sous la ligne des apex - 6,5 mm en moyenne (de 1 à 14 mm) - et en arrière de celle-ci - 6 mm en moyenne (de 3 à 8 mm) (^{Mintz et al., 1995}). Lorsque la résorption osseuse est importante, les insertions musculaires côtoient ou dépassent le sommet de la crête édentée, en particulier lorsque les tendons d'insertion sont calcifiés.

Les génio-hyoïdiens s'insèrent immédiatement en dessous, sur les épines mentonnières, qui se présentent le plus souvent sous la forme d'une ou deux crêtes verticales fusionnées (^{Singh et al., 2000} ; ^{Oda et al., 1977}).

La ligne mylo-hyoïdienne, située sous les apex dentaires, croise cette paroi selon une diagonale oblique en bas et en avant. Antérieurement, sous cette ligne, les muscles digastriques s'insèrent dans leurs fossettes situées juste au-dessus du bord basilaire bordant latéralement la région submentale.

Plan musculaire

La paroi musculaire sagittale médiane sépare incomplètement les régions sublinguales droite et gauche qui communiquent antérieurement par deux espaces cellulo-graisseux. L'un, supérieur, est bordé par le frein lingual et les muscles génio-glosses, l'autre, inférieur, est situé entre les muscles génio-glosses et génio-hyoïdiens. L'espace compris entre le raphé mylo-hyoïdien et le bord inférieur des génio-hyoïdiens est fermé par l'accolement des fascias musculaires et n'offre pas de communication naturelle entre les régions sublinguales. Ces dernières communiquent librement avec les régions submandibulaires par le défilé compris entre les muscles hyo-glosse et mylo-hyoïdien, mais aussi avec la région submentale lorsque la nappe musculaire mylo-hyoïdienne est perforée. Les hiatus du mylo-hyoïdien sont loin d'être exceptionnels puisqu'ils sont observés dans 42 % des cas selon ^{Nathan et Luchansky (1985)}, 36,1 % des cas selon ^{Gaughran (1963)} et 45 % des cas pour ^{Engel et al. (1987)}. Dans ces boutonnières cheminent principalement du tissu glandulaire provenant de la glande sublinguale (48 %) ou de la glande submandibulaire (45 %) ainsi que du tissu adipeux.

Signalons les variantes anatomiques du ventre antérieur du digastrique qui peut soit fusionner avec le mylo-hyoïdien, soit croiser la ligne médiane de façon unilatérale ou bilatérale. Malgré leur faible prévalence (3 %), elles sont intéressantes à connaître dans le cadre d'une exploration IRM ou TDM de la région (^{Muraki et al., 1983}).

Éléments vasculaires et nerveux

Artère sublinguale (fig. 5)

L'artère sublinguale, branche de l'artère linguale ou parfois de la faciale (^{fig. 6}), entretient des rapports avec les structures qu'elle vascularise, à savoir :

- la glande sublinguale, latéralement ;

- la muqueuse du plancher oral, au-dessus ;

- le muscle mylo-hyoïdien, en dessous ;

- la langue, médialement ;

- la muqueuse et la gencive linguales, en avant.

Elle en entretient également avec la région symphysienne de la mandibule qu'elle vascularise par l'intermédiaire d'un rameau pénétrant le foramen lingual. Ce dernier, qui est retrouvé pratiquement sur chaque mandibule sèche (^{Mc Donnell et al., 1994}), n'est identifiable à l'examen scanner que dans 82 % des cas (^{Jacobs et al., 2002}). On l'observe régulièrement sur des clichés rétroalvéolaires du secteur incisif lorsque le film est orienté verticalement. Il est parcouru par une branche artériolaire issue de l'artère sublinguale qui, selon ^{Bavitz et al. (1994)}, est insignifiante, voire absente dans la moitié des cas et suppléée majoritairement par l'artère submentale dans 20 % des cas (^{Piehslinger et al., 1991}). À l'inverse, ^{Hofschneider et al. (1999)} la retrouvent chez 70 % des sujets étudiés avec un diamètre moyen de 2,04 mm (extrêmes : 1,5-2,5 mm) et reconnaissent plusieurs variétés selon le trajet et l'origine :

- elle donne une branche supérieure ascendante et une branche inférieure descendante qui pénètrent la mandibule par les foramens interalvéolaires, mais aussi à la périphérie des épines génio-glosses (44 %) ;

- elle donne deux branches, l'une médiale l'autre latérale, chacune entrant dans la mandibule par un foramen (9 %) ;

- elle est issue de l'artère faciale et non de la linguale.

Les deux artères sublinguales droite et gauche peuvent s'anastomoser entre elles ainsi qu'avec l'artère submentale à travers le muscle mylo-hyoïdien (^{Piehslinger et al., 1991}). Elles contribuent, par leurs branches terminales, à la vascularisation muqueuse et périostée de la région mandibulaire antérieure (^{fig. 7}).

Artère submentale

Cette branche collatérale se détache de l'artère faciale dans la région submandibulaire avant de contourner le bord basilaire de la mandibule. L'artère submentale se dirige vers l'avant en donnant des branches aux muscles mylo-hyoïdien et digastrique ainsi qu'au périoste mandibulaire (^{fig. 8}). Des anastomoses entre elle et l'artère sublinguale ont été décrites, en particulier la traversée du muscle mylo-hyoïdien par une branche submentale d'un calibre important venant suppléer la vascularisation de l'artère sublinguale.

À ce propos, ^{Bavitz et al. (1994)} retrouvent 60 % de branches d'un calibre supérieur à la moitié du diamètre de l'artère submentale et, dans 93 % des cas, la considèrent comme la branche terminale de l'artère compte tenu de son diamètre. L'artère sublinguale étant très petite, voire absente dans la moitié des cas, la suppléance artérielle est ainsi réalisée (^{fig. 9}). ^{Hofschneider et al. (1999)} observent 40 % de cas similaires avec un diamètre moyen de 2 mm (extrêmes : 1-3 mm) et une traversée du mylo-hyoïdien située en moyenne à 3 cm en arrière du menton. Tout comme pour l'artère sublinguale, ces auteurs ont classé les résultats de leurs observations en trois groupes :

- absence de branche perforante, 60 % ;

- existence d'une branche perforante et absence d'artère sublinguale, 30 % ;

- existence d'une branche perforante et présence de l'artère sublinguale avec parfois des anastomoses, 12 %.

Nerf du mylo-hyoïdien et du ventre antérieur du digastrique

Branche du nerf alvéolaire inférieur, le nerf du mylo-hyoïdien et du ventre antérieur du digastrique (MHVAD) est considéré comme un nerf essentiellement moteur. En réalité, il contiendrait des fibres sensitives destinées aux téguments de la partie inférieure, voire antérieure, du menton et pourrait également apporter une innervation sensitive accessoire aux dents mandibulaires (^{fig. 10} et ¹¹).

À la face profonde du muscle mylo-hyoïdien, ce nerf donne des filets pour l'artère satellite, des rameaux périostés, gingivaux, glandulaires et musculaires (^{Guyot et al., 1998}) ainsi qu'un rameau terminal, inconstant et cutané, décrit par ^{Valentin en 1843}. Lors d'une anesthésie bilatérale au foramen mentonnier, le territoire cutané du nerf de Valentin peut être mis en évidence puisqu'il n'est théoriquement pas concerné par l'anesthésie. Toutefois, les téguments de la région submentale étant également sous la dépendance de la branche transverse du plexus cervical superficiel, l'interprétation reste hasardeuse (^{Guyot et al., 1998}).

La participation du nerf du MHVAD à l'innervation des incisives a fait l'objet d'études anatomiques et cliniques. Une branche accessoire de ce nerf, pénétrant la mandibule au niveau symphysiaire, est retrouvée chez 50 % des sujets disséqués selon ^{Madeira et al. (1978)} et chez 10 % selon Sicher (cité par ^{Du Brul, 1980}). Les branches se dirigent alors vers les incisives ou vers le nerf incisif ipsilatéral ou controlatéral (^{Rood, 1977}). Un schéma récapitulant l'ensemble de ces données est réalisé en projetant les branches terminales de ces différents nerfs sur une mandibule (^{fig. 12}).

L'anesthésie sélective de ce nerf sur cinq volontaires a entraîné, pour l'un d'entre eux, une anesthésie des incisives mandibulaires (^{Roberts et Harris, 1973}) et des résultats positifs allant de 0 à 17 % dans l'étude de ^{Clark et al. (1999)}.

Conséquences cliniques

En infectiologie

Les infections ayant pour point de départ les prémolaires mandibulaires et, en particulier, la seconde prémolaire peuvent évoluer en direction de la table alvéolaire linguale. Les apex se projetant au-dessus de la ligne mylo-hyoïdienne, la collection intéresse au départ la région sublinguale. Si elle n'est pas endiguée, elle gagne rapidement la région submandibulaire en empruntant le défilé naturel hyo-glosse/mylo-hyoïdien ou la région submentale lorsque le mylo-hyoïdien présente des solutions de continuité. Elle peut également gagner la région sublinguale controlatérale en traversant les espaces graisseux de la paroi médiale de la loge.

En chirurgie

La vascularisation périphérique de l'os mandibulaire est prédominante dans ce secteur, par rapport à la voie intra-osseuse de l'artère incisive dont la contribution, à l'image de son calibre, est faible, quels que soient les tissus considérés (osseux, muqueux ou musculaires) (^{fig. 5}).

La participation des artérioles de l'artère sublinguale et submentale étant majeure, il est recommandé d'éviter la dissection intempestive des tissus à la périphérie des épines génio-glosses, surtout si un foramen lingual est particulièrement identifiable sur un cliché rétroalvéolaire de la zone. Pour ces mêmes raisons, il ne faut jamais désinsérer totalement les génio-glosses, ce qui risquerait d'entraîner, en plus du déficit vasculaire potentiel de l'os, une bascule dorsale de la langue avec obstruction des voies aérifères (^{Chevrel, 1996}). Si, en pratique implantaire, lors d'un forage osseux mal contrôlé, une perforation de la table alvéolaire linguale survient à l'endroit où pénètre cette artériole, une hémorragie peut survenir de façon sournoise et entraîner un hématome du plancher oral qui, selon son importance, peut constituer une urgence peropératoire ou postopératoire, notamment s'il refoule la langue en arrière. Il s'agit d'une urgence non seulement chirurgicale du fait du saignement mais aussi vitale à cause des risques d'obstruction des voies aérifères supérieures, quelques cas ayant été rapportés dans la littérature médicale (^{Givol et al., 2000} ; ^{Niamtu, 2001}).

En anesthésiologie

Les suppléances nerveuses décrites précédemment permettent de proposer, selon la nature de l'acte et sa topographie, des recommandations en termes d'anesthésie.

Dans un contexte de soins dentaires concernant le groupe incisivo-canin, l'anesthésie vestibulaire périapicale est le plus souvent efficace. En cas d'échec, un complément vestibulaire controlatéral doit être réalisé, le nerf incisif pouvant croiser la ligne médiane. Si l'anesthésie n'est toujours pas obtenue, un complément lingual de part et d'autre des insertions musculaires des génio-glosses est nécessaire pour bloquer la contribution éventuelle du nerf du mylo-hyoïdien et du ventre antérieur du digastrique. Enfin, une anesthésie bilatérale du nerf mentonnier pour bloquer les branches qui pénètrent la région symphysaire et participent à l'innervation des incisives peut s'avérer nécessaire. Rappelons que ces branches ont été décrites dans une proportion allant de 15 à 40 % des cas et que le croisement de la ligne médiane par ces neurofibres, observé dans la moitié des cas, laisse supposer une innervation des incisives par le nerf mentonnier controlatéral.

En vue d'un abord du menton osseux, l'anesthésie bilatérale aux foramens mentonniers est recommandée d'emblée, suivie d'un complément vestibulaire et lingual.

Plan muqueux

La paroi supérieure, qui est aussi la voie d'abord chirurgicale de la région sublinguale, présente des reliefs caractéristiques :

- le frein lingual est un repli muqueux sagittal médian tendu entre la face ventrale de la langue et la paroi alvéolaire linguale ;

- les caroncules sublinguales se présentent sous la forme de deux bourgeons muqueux situés à la base et de part et d'autre du frein lingual. Au niveau de chaque caroncule débouchent les conduits submandibulaires et sublinguaux, par 1 ou 2 ostiums distincts, selon qu'il existe ou non une jonction entre ces conduits avant leur débouché. L'ostium principal est toujours celui de la glande submandibulaire ;

- l'éminence sublinguale correspond au relief du complexe salivaire sublingual qui soulève la muqueuse du plancher latéralement en épousant la concavité de l'arc mandibulaire (^{fig. 12}). La muqueuse adhère au complexe salivaire sous-jacent et présente de nombreux orifices microscopiques correspondant aux débouchés des glandes sublinguales mineures.

Cette muqueuse bordante, mince et non kératinisée (de type I), se prolonge médialement par la muqueuse linguale et latéralement par la muqueuse alvéolaire.

Conséquences cliniques

Frein lingual

La freinectomie peut être indiquée pour des raisons fonctionnelles ou orthodontiques. Les ouvrages de chirurgie orale décrivent classiquement une incision sur et sous l'hémostat (comparable à la résection du frein médian maxillaire), entraînant une plaie en losange dont les bords seront libérés afin de relâcher les tensions muqueuses (^{Parant, 1963} ; ^{Goodsell et Morin, 1964}).

Lithiase

Les lithiases salivaires touchent majoritairement les glandes submandibulaires (76 % d'après ^{Katz, 1998}), certaines peuvent migrer dans le conduit submandibulaire et rester bloquées en amont de la caroncule en pleine région sublinguale. Le diagnostic en est aisé car ce sont les manifestations cliniques d'une obstruction mécanique avec hernie, colique salivaire ou infection qui amènent à consulter.

Un tiers des calculs migrent dans la partie distale du canal et sont facilement repérables par la radiographie conventionnelle ou l'échographie Doppler. Ils sont classiquement accessibles par chirurgie sous anesthésie locale, mais la lithotripsie constitue une solution de rechange intéressante (^{Escudier et Dage, 1999}). ^{Katz (1998)} rapporte 62 % de destruction complète des lithiases submandibulaires par lithotripsie avec résolution complète de la pathologie. Cette technique a également été utilisée avec succès chez l'enfant, que le calcul soit intracanalaire ou intraparenchymateux (^{Ottaviani et al., 2001}).

Conclusion

Les difficultés rencontrées à la mandibule en prothèse amovible totale sont historiquement à l'origine de l'implantologie orale. La région mandibulaire interforaminale est considérée comme un site implantaire idéal compte tenu de sa facilité d'accès, de la qualité de son os et de l'absence de risque chirurgical. Tout en relativisant ce dernier, nous avons tenu à montrer, dans cette série de trois articles, qu'il n'était pas négligeable tant sur le plan nerveux que vasculaire. Cette zone de confluence reçoit en effet des neurofibres issues de plusieurs branches du nerf alvéolaire inférieur qui croisent le plan sagittal médian et participent au plexus incisif ainsi qu'à l'innervation de la lèvre et du menton. De même, l'organisation osseuse périphérique du réseau vasculaire, avec ses artérioles qui pénètrent la région symphysaire à différents niveaux, nécessite une certaine prudence chirurgicale et une surveillance postopératoire stricte lorsque la corticale linguale est malencontreusement perforée. À l'heure où les débats s'intéressent principalement à l'évolution des techniques et à l'accastillage implantaire, il nous a semblé opportun de rappeler que les connaissances anatomiques ne sont pas incluses dans les trousses chirurgicales et que la région mentonnière interforaminale ne peut être assimilée à un désert anatomique.

Demande de tirés à part

Pierre CARPENTIER : UFR d'odontologie - Université Paris VII Denis-Diderot - 5, rue Garancière - 75006 Paris - FRANCE

BIBLIOGRAPHIE

• Arzouman MJ, Otis L, Kipnis V, Levine D. Observations of the anterior loop of the inferior alveolar canal. Int J Oral Maxillofac Impl 1993;8:295-300.
• Bavitz JB, Harn SD, Hansen CA, Lang M. An anatomical study of mental neurovascular bundle-implants relationships. Int J Oral Maxillofac Impl 1993;8:563-567.
• Bavitz JB, Harn SD, Homze EJ. Arterial supply to the floor of the mouth and lingual gingiva. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;77(3):232-235.
• Calgaro A, Bison L, Bellis GB, Pozzi Mucelli R. Tomografia computerizzata con dentascan del canale incisivo mandibolare, anatomia radiologica e implicazioni terapeutiche. Radiol Med 1999;98:337-341.
• Chevrel JP. Anatomie clinique. T. 3. Tête et cou. Paris : Springer, 1996:490 p.
• Clark S, Reader A, Beck M, Meyers WJ. Anesthetic efficacy of the mylohyoid nerve block and combination inferior alveolar nerve block/mylohyoid nerve block. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1999;87(5):557-563.
• Clifford T, Lamey PJ, Fartash L. Mandibular tori, migraine and temporomandibular disorders. Br Dent J 1996;180(10):382-4.
• Du Brul EL. Sicher's oral anatomy. Saint-Louis : Mosby, 1980 : 51 p.
• Engel JD, Harn SD, Cohen DM. Mylohyoid herniation : gross and histologic evaluation with clinical correlation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:55-59.
• Escudier MP, Dage NA. The management of sialolithiasis in 2 children through use of extraporeal shock wave lithotripsy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodont 1999;88(1):44-49.
• Gaspard M. L'appareil manducateur et la manducation : ontogenèse et phylogenèse de la mandibule humaine. Vol 1. Paris : Julien Prélat ed., 1978.
• Gaughran GRL. Mylohyoid boutonniere and sublingual bouton. J Anat 1963;97(4):565-568.
• Givol N, Chaushu G, Hlamish-Shani T, Taicher S. Emergency tracheostomy following life-threatening hemorrhage in the floor of the mouth during immediate implant placement in the mandibular canine region. J Periodontol 2000;71:1893-1895.
• Goodsell O, Morin G. Abnormalities of the mouth. In : Kruger G, ed. Textbook of oral surgery. Saint-Louis : Mosby, 1964 : 134-155.
• Gowgiel JM. The position and course of the mandibular canal. J Oral Implant 1992;18(4):383-385.
• Guyot L, Cheynet F, Faissal A, Gola R. Le nerf de Valentin, son rôle dans l'innervation de la région mentonnière. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1998;99(2):106-114.
• Hofschneider U, Tepper G, Gahleitner A, Ulm C. Assessment of the blood supply to the mental region for reduction of bleeding complications during implant surgery in the interforaminal region. Int J Oral Maxillofac Impl 1999;14:379-383.
• Jacobs R, Mraiwa N, Van Stennberghe D, Gijbels F, Quirynen M. Appearance, location, course, and morphology of the mandibular incisive canal : an assessment on spiral CT scan. Dentomaxillofac Radiol 2002;31:322-327.
• Katz P. Nouvelle approche thérapeutique des calculs salivaires: la lithotrypsie extracorporelle. À propos de 200 cas. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1998;99(suppl. 1):109-111.
• Kohavi D, Bar-Ziv J. Atypical incisive nerve : clinical report. Impl Dent 1996;5(4):281-283.
• Madeira MC, Percinoto C, Silva MDGM. Clinical significance of supplementary innervation of the lower incisor teeth : a dissection study of the mylohyoid nerve. Oral Surg 1978;46(5):608-614.
• Mardinger O, Chaushu G, Arensburg B, Taicher S, Kaffe I. Anatomic and radiologic course of the mandibular incisive canal. Surg Radiol Anat 2000a;22:157-161.
• Mardinger O, Chaushu G, Arensburg B, Taicher S, Kaffe I. Anterior loop of the mental canal : an anatomical-radiologic study. Impl Dent 2000b;9(2):120-123.
• Mc Donnell D, Nouri MR, Todd ME. The mandibular lingual foramen : a consistent arterial foramen in the middle of the mandible. J Anat 1994;184:363-369.
• Mintz SM, Ettinger AC, Geist JR, Geist RY. Anatomic relationship of the genial tubercles to the dentition as determined by cross sectionnal tomography. J Oral Maxillofac Surg 1995;53:1324-1326.
• Muraki AS, Mancuso AA, Harnsberger HR, Johnson LP, Meads GB. CT of the oropharynx, tongue base, and floor of the mouth normal anatomy and range of variations and application in the staging carcinoma. Radiology 1983;148(3):725-31.
• Nathan H, Luchansky E. Sublingual gland herniation through the myloyoid muscle. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;59:21-23.
• Niamtu J. Near-fatal airway obstruction after routine implant placement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2001;92(6):597-600.
• Obradovic O, Todorovic L, Pesic V, Pejkovic B, Vitanovic V. Morphometric analysis of mandibular canal, clinical aspects. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol 1993;36(3-4):109-113.
• Oda LS, Iyomasa MM, Watanabe IS. Morphologic analysis of the spina mentalis in adult mandibles of Brazilian Whites and Negroes. Revista Bresileira de Pesquisa Medica e Biologica 1977;10(6):357-360.
• Ottaviani F, Marchisio P, Arisi E, Capaccio P. Extracorporeal shockwave lithotripsy for salivary calculi in pediatric patients. Acta Otolaryngol 2001;121:873-876.
• Parant M. Chirurgie buccale préprothétique. In : Petite chirurgie de la bouche. Paris : Expansion scientifique française, 1963 : 254-263.
• Piehslinger E, Chouéki A, Chouéki-Guttenbrunner K, Lembacher H. Arterial supply of the oral mucosa. Acta Anatom 1991;142:374-378.
• Roberts GDD, Harris M. Neurapraxia of the mylohyoid nerve and submental analgesia. Br J Oral Surg 1973;11:110-113.
• Rood JP. Some anatomical and physiological causes of failure to achieve mandibular analgesia. Br J Oral Surg 1977;15:75.
• Rosenquist B. Y a-t-il une boucle antérieure du nerf dentaire mandibulaire. Rev Int Parodont Dent Rest 1996;16(1):41-45.
• Singh V, Anand MK, Dinesh K. Variations in the pattern of mental spines and spinous mental foramina in dry adult human mandibles. Surg Radiol Anat 2000;22:169-173.
• Starkie C, Stewart D. The intra-mandibular course of the inferior alveolar nerve. J Anat 1930;65:319-323.
• Suzaki M, Sakai T. A familial study of torus palatinus and torus mandibularis. Am J Phys Anthropol 1960;18:263-272.
• Valentin. Traité de neurologie. Paris : JB Baillière, 1843 : 380-381.
• Wadu SG, Penhall B, Twonsend GC. Morphological variability of the human inferior alveolar nerve. Clin Anat 1997;10:82-87.
• Wedgwood M. The peripheral course of the inferior dental nerve. J Anat 1966;3:639-650.
• Wismeijer D, Van Waas MAJ, Vermeeren JIJF, Kalk W. Patients' perception of sensory disturbances of the mental nerve before and after implant surgery: a prospective study of 110 patients. Br J Oral Maxillofac Surg 1997;35:254-259.