Apport du collage dans la gestion de cas jugés difficiles

Cas jugés difficiles, pourquoi ? Parce que la correction du défaut pour lequel le patient est venu consulter ne pouvait se faire, avant la pratique du collage, que par la mise en œuvre d'une thérapeutique toujours mutilante, mettant souvent en jeu la vitalité des dents considérées et modifiant parfois les rapports occluso-fonctionnels. En toutes circonstances, traumatisantes pour les dents et le psychisme du patient, surtout si les modifications concernaient le secteur incisivo-canin maxillaire. Les techniques de collage ont complètement révolutionné le traitement. Avec les préparations coronaires réduites « pelliculaires » [¹], la notion de rétention a disparu de notre mode de pensée au profit de celle du respect des tissus. L'espérance de vie allant en augmentant, il est des cas où cette attitude peut être extrapolée au profit d'une autre idée : celle d'essayer de repousser le plus tard possible la décision de procéder à une préparation préalable de la ou des dents devant subir notre intervention.

Il s'agit donc d'essayer de corriger le ou les défauts sans altération des organes dentaires. Cette démarche est très rassurante et apaisante pour le patient qui peut aborder en toute sérénité l'entrée dans la phase thérapeutique. Elle l'est également pour le praticien qui peut œuvrer sans culpabiliser, surtout s'il intervient sur une personne jeune envers qui il prend une responsabilité à long terme. Grâce au collage, cette attitude hors norme peut être plus souvent adoptée qu'on ne pourrait l'imaginer a priori, à condition de sortir des sentiers battus et d'oser.

Les arguments négatifs sont nombreux et bien connus. Pourtant, le service rendu au patient demeure et nous pensons ne pas nuire en agissant de la sorte. Ces considérations sont illustrées par quelques cas cliniques choisis pour leur difficulté et un recul clinique suffisant.

Cette publication a pour objectif essentiel de faire réfléchir plutôt que d'enseigner, une fois encore, les étapes techniques d'un collage bien conduit [²-⁵]. Le lecteur, désireux de parfaire ou d'actualiser ses connaissances dans ce domaine, trouvera en fin d'article les notes bibliographiques [⁶-⁹] nécessaires. Tout a été décrit, disséqué depuis l'article princeps de A. Rochette [¹⁰] qui allait bouleverser la dentisterie de cette fin de siècle.

Schématiquement, seront envisagés d'un point de vue purement clinique : le devenir dans le temps du cas d'une jeune patiente de 14 ans présentant une dyschromie de classe II, liée aux cyclines, traitée par des facettes collées, la correction d'une classe II division II chez l'adulte, la compensation de diastèmes disgracieux et, enfin, la restauration de dents fracturées.

Traitement d'une dyschromie de classe II

Le cas proposé concerne le traitement d'une dyschromie de classe II chez une jeune fille de 14 ans (^{fig. 1} et ²). La suite chronologique montre que la thérapeutique initiale a pu être reconduite dix ans après le collage des premières facettes de céramique. Mis à part le mordançage et le polissage de l'émail liés à la dépose des premiers éléments, les dents sont restées quasiment intactes. La patiente a pu bénéficier entre les deux séquences thérapeutiques d'un blanchiment [¹¹-¹³]. Ce traitement n'existait pas encore à l'époque de la première intervention. Il s'est avéré insuffisant pour satisfaire la patiente. Toutefois, professionnellement, il peut être considéré comme suffisant pour améliorer le résultat esthétique final compte tenu de la résonance colorée profonde définie selon la classification de Jordan et Boksman [¹⁴] comme relevant d'un cas de classe II, c'est-à-dire relativement résistant aux techniques de blanchiment des dents pulpées [¹⁵]. Les facettes sont bien sûr très minces pour minimiser l'effet de volume ; elles sont par conséquent très translucides. Aussi, le blanchiment préalable doit-il être systématiquement tenté [¹⁶, ¹⁷]. La céramique a été choisie pour sa stabilité colorimétrique [¹⁸] aux dépens des composites disponibles à cette époque. Aujourd'hui, ce choix pourrait être éventuellement remis en question [¹⁹]. Cette attitude très conservatrice peut être soumise à discussion. La maîtrise de la technique de réalisation, associée à la très bonne qualité parodontale chez cette patiente très jeune a justifié à l'époque cette éventuelle prise de risque. Les dents de cette jeune fille sont intactes, 11 ans après la première intervention. Rien ne s'oppose donc à ce qu'elle puisse bénéficier des progrès futurs. Il est une nouvelle fois possible de revenir à l'état initial de sa denture ; une réintervention éventuelle la faisant alors bénéficier des derniers acquis : elle n'a que 25 ans.

Le collage sur une surface d'émail dépoli non préparé (émail aprismatique) diminue d'environ 10 % les forces de résistance à la traction au niveau des facettes, ce qui n'est pas significatif pour remettre en cause l'indication de ce type de restauration.

Les modalités du collage proprement dites sont identiques à celles recommandées pour des facettes collées sur des préparations amellaires [⁴, ⁵, ²⁰] (^{fig. 3}, ⁴, ⁵, ⁶, ⁷ et ⁸).

Correction prothétique d'une classe II division II chez l'adulte

Ce type de situation était jusqu'à ce jour très embarrassant. Le traitement orthodontique de ces classes II division II chez l'adulte impose des moyens extrêmement lourds, longs, non dénués de risque (rhyzalyse) et impliquant nécessairement en fin de traitement une contention étendue (^{fig. 9}, ¹⁰, et ¹¹)… Il serait beaucoup plus simple d'effectuer une correction purement prothétique en dévitalisant les dents concernées, en redressant les axes des couronnes afin de rétablir une esthétique conforme aux souhaits du patient. Cette solution simpliste est inenvisageable, car elle entraîne, le plus souvent, un dysfonctionnement occlusal grave en raison de la perte du guidage incisif et des perturbations diverses tels : l'inconfort, les contractures musculaires, la perte des contacts proprioceptifs habituels, la désorganisation fonctionnelle, risque de lésions au niveau des ATM…

Le collage de facettes vestibulaires [²⁰, ²²] permet de régler de manière rapide et efficace le problème esthétique engendré par ces malpositions sans entraîner de troubles fonctionnels puisque l'axe des dents et l'anatomie des faces linguales restent inchangés. Cette situation est illustrée par les ^{figures 12}, ¹³, ¹⁴, ¹⁵, ¹⁶, ¹⁷ et ¹⁸ .

Les ^{figures 19}, ²⁰, ²¹ et ²² montrent un cas semblable avec un recul de 13 ans.

Correction des diastèmes disgracieux

Le collage de mini-facettes de céramique sur les faces proximales de dents espacées est devenu un acte prothétique habituel [²³]. La céramique semble préférable au composite [²⁴] pour des raisons de stabilité du matériau. Une réduction préalable des surfaces n'est pas nécessaire. La technique n'est pas aussi simple que cela paraît a priori. Les limites proximales de ces mini-facettes que nous avons baptisées « chips » [²⁵] doivent être déterminées avec beaucoup d'attention sur le modèle qui doit, de plus, reproduire avec beaucoup d'acuité les états de surface. Il est recommandé à chaque fois que cela est possible d'établir ces limites dans les zones déclives de l'émail vestibulaire pour que les rayons lumineux n'accrochent pas le raccord de collage. L'état de surface et le glaçage doivent se faire au laboratoire sur le modèle en revêtement. L'ajustage est contrôlé sur le modèle positif unitaire en plâtre et achevé directement sur la dent après le collage.

La tenue est remarquable à long terme et le raccord reste invisible si les modalités de collage ont été scrupuleusement respectées. Se méfier toutefois du patient fumeur ou buveur de thé. Il est recommandé de contrôler régulièrement l'occlusion. Dans certaines circonstances, des fractures cohésives ont pu être remarquées chez des patients bruxomanes, mais pratiquement aucun décollement n'a été constaté en 13 ans (^{fig. 23}, ²⁴, ²⁵ et ²⁶).

Traitement des fractures coronaires

Le collage direct des fragments naturels de la dent fracturée, retrouvés après l'accident est une technique de choix [²⁶]. Il peut néanmoins arriver qu'après quelques années, la démarcation entre la partie coronaire irriguée et la pièce rapportée devienne visible. On peut se demander si la solution qui consiste à réparer par le collage d'une « pièce » de céramique n'est pas une solution plus appropriée. La collaboration avec un laboratoire de prothèse aguerri aux techniques de cuisson sur revêtement est alors nécessaire. Un trait de fracture éloigné de la pulpe représente une condition favorable. Toutefois, certains auteurs ont montré que dans certaines conditions, il était possible d'obtenir une cicatrisation de la pulpe après le collage [²⁷, ²⁸].

Il est recommandé d'effectuer une légère préparation chanfreinée des bords du trait de fracture : discrète du côté vestibulaire, plus large du côté lingual, là où l'émail est le plus épais. Cette opération évite l'effet « tranche napolitaine » en créant une zone de transition lumineuse. Elle permet également d'optimiser la valeur mécanique du collage par l'augmentation de la surface (^{fig. 27}, ²⁸, ²⁹, ³⁰, ³¹, ³² et ³³).

Conclusion

Ces quelques cas cliniques présentés mettent en évidence la prise en compte des facteurs évoqués dans le préambule. D'une part, la prévention qui entraîne moins d'altérations de l'organe dentaire autorise des techniques plus conservatrices. D'autre part, l'allongement de la vie de l'être humain nécessite un renouvellement des actes qui tient compte des nouvelles technologies et de l'expérience acquise. Ces deux phénomènes importants ouvrent des voies nouvelles en terme de « médecine dentaire ». Quelle sera la dentisterie de demain ? Là est la question.

NB : Les matériaux utilisés : céramique PVS^® (plus importé), composite PVS^® (plus importé) et céramique Optec^® (symphyse) pour les réalisations illustrées dans les ^{figures 7} et ⁸.

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