Guide d'emploi de la littérature dentaire : comment l'aborder ?

Les cliniciens qui souhaitent rester à la pointe du progrès dans leurs domaines thérapeutiques respectifs ont besoin d'être aidés pour s'y retrouver parmi la quantité de textes publiés ; ceux-ci se veulent d'une grande importance pour le lecteur mais prêtent souvent à confusion. Cette série d'articles dont celui-ci est le premier aidera les cliniciens à mieux appréhender une recherche clinique importante et souvent confuse pour atteindre un niveau de confiance en matière de décision clinique. Elle est calquée (^{tabl. I}) sur celle qui a été publiée dans le Journal of American Medical Association (JAMA) [²] et qui a servi de base pour apprendre l'art de l'analyse critique, l'un des éléments clés du procédé en cinq points fondé sur la preuve (^{tabl. II}).

En admettant que toutes les publications ne sont pas forcément utiles pour nous ou applicables aux besoins du patient, cette série a pour but d'aider les cliniciens à identifier les études valables (proches de la vérité) et applicables aux besoins de leurs patients. L'intention n'est pas de transformer le lecteur en chercheur, mais de l'aider à devenir un « consommateur » ou un usager critique. Le procédé visant à faire comprendre ce qui constitue une recherche valable est présenté sous la forme d'un questionnaire qui révèle le niveau d'incertitude associé à la preuve publiée. Le but est de donner un moyen de formation continue qui stimule le maintien des connaissances et des compétences professionnelles dans ce flot incessant d'informations.

Dans ce premier article, l'analyse critique sera abordée en tant que thème à part entière du procédé en cinq points déjà cité (^{tabl. II}). De plus, cet article fera le point sur certaines compétences générales requises pour mettre en pratique le soin fondé sur des preuves. Celui-ci est défini comme étant l'utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse de la meilleure preuve actuelle fondée sur la recherche publiée dans le domaine de la santé et associée à une expertise clinique dans la gestion de chaque patient [³]. Les compétences requises pour mettre en pratique les soins fondés sur des preuves sont les suivantes :

- comment formuler des questions cliniques qui permettent une recherche efficace ;

- comment trouver des articles utiles ;

- quels critères utiliser pour choisir ses lectures.

Les autres articles de cette série traiteront des thèmes cliniques spécifiques qui sont importants à prendre en considération dans les divers aspects relatifs aux soins du patient (^{tabl. I}).

Pour illustrer l'application de l'analyse critique à la pratique quotidienne, la plupart des thèmes suivront un schéma précis :

- un scénario clinique servira à identifier un « vide » dans les connaissances (une incertitude) ;

- la formulation d'un questionnaire

- auquel il est possible de répondre - ciblera une recherche de la meilleure preuve disponible ;

- enfin, la description du procédé d'analyse critique sera la partie majeure de chaque thème.

Comment formuler des questions cliniques ?

L'information utilisée pour résoudre des problèmes cliniques émane non seulement de l'entretien avec le patient (diagnostic et découvertes cliniques associées), mais également de sources extérieures jugées comme importantes dans le processus de prise de décisions. Cependant, la qualité de l'information émanant de l'entretien clinique est limitée par l'expérience clinique. Afin de prodiguer le traitement le plus efficace et le plus sûr à un patient, le clinicien se tourne souvent vers des sources extérieures telles que les ouvrages, les avis d'experts ou les publications d'articles. Le recours aux ouvrages ne répond pas forcément aux besoins du patient si l'information est obsolète ou non spécifique. L'avis d'experts peut être approprié pour traiter des problèmes spécifiques. Cependant, pour les problèmes cliniques quotidiens, il s'est révélé insuffisamment objectif [⁴], difficile à extrapoler et prêtant à confusion, en particulier si les experts sont en désaccord [⁵]. Le dernier moyen, la recherche dans les publications périodiques, pose également des problèmes. Bon nombre de cliniciens considèrent que consulter cette source est trop ardu et prend trop de temps pour trouver une réponse valable et applicable à une question clinique. Afin de l'utiliser de façon efficace et sûre, il faut poser des questions auxquelles il est possible de répondre. Les questions cliniques se posent à tous les stades du traitement du patient (^{tabl. III}) ; elles doivent donc être clairement formulées pour permettre des réponses précises. Les éléments d'une question bien formulée sont les suivants :

- le patient ou le problème doit être identifié ;

- le traitement ou l'exposition doit être pris en considération ;

- toutes les interventions comparables ou tout risque associé (lorsqu'il est pertinent) doivent être envisagés ;

- enfin, l'intérêt du résultat clinique ne doit pas être oublié [³].

Pour illustrer ce propos, les questions peuvent être formulées ainsi :

- un appareil spécifique (intervention) permet-il de réduire le ronflement chronique (résultat) chez un homme d'âge moyen (patient) ? (C'est une question de thérapeutique) ;

- des profondeurs de sondage sélectives (intervention) effectuées sur tous les patients (patient) peuvent-elles améliorer/égaler le diagnostic de la maladie parodontale (résultat) de façon aussi précise qu'un sondage complet de la bouche (comparaison) ? (C'est une question de diagnostic) ;

- un épisode unique de douleur faciale unilatérale (risque) chez un homme ou une femme âgé de 22 ans (patient) augmente-il la susceptibilité à développer une future dysfonction temporo-mandibulaire (résultat) ? (C'est une question de pronostic) ;

- les agents blanchissants vendus sans prescription augmentent-ils la susceptibilité à l'hypersensibilité dentaire (résultat) chez les patients qui les utilisent de façon régulière (patient)? (C'est une question de nocivité) ;

- une prothèse supra-implantaire (intervention) améliore-t-elle le confort du patient (résultat) chez un individu âgé de 65 ans (patient) par rapport à une prothèse complète amovible conventionnelle (comparaison)? (question de thérapeutique).

Le plus grand bénéfice retiré du temps investi émanera de questions traitant de problèmes cliniques fréquemment rencontrés : celles qui ont des implications cliniques importantes (sont-elles plus coûteuses ou bien associées à des échecs thérapeutiques ?) et celles qui prêtent à confusion. Un patient peut vous amener à vous poser plusieurs questions. Comment décider de celle qu'il faut considérer en premier ? Dans cette situation, et afin de vous aider à identifier la question la plus importante, interrogez-vous de la façon suivante : quelle est la question la plus importante du point de vue du patient ? Quelle question pensez-vous devoir traiter en premier ? Quelle question, une fois réglée, va être le plus utile ? Une fois que vous aurez déterminé ce qu'il faut traiter en premier d'après cette technique, vous pourrez trouver plus facilement les articles utiles et laisser de côté ceux qui ne le sont pas.

Il n'est pas toujours aisé de formuler les bonnes questions cliniques. C'est d'autant plus vrai lorsque l'on est confronté à des situations qui ne sont pas familières. Dans ce cas, nos questions peuvent revêtir une ou deux formes ; les questions de base (second plan) et celles qui sont plus élaborées (premier plan) [⁶]. Les connaissances cliniques de second plan comportent les connaissances élémentaires, par exemple : quelle est la nature du trouble ? Quelle en est la cause ? Comment se présente-t-il ? En prenant en considération ce type de connaissances cliniques élémentaires, on peut être amené à se poser une question de premier plan, telle que : chez les patients présentant une xérostomie sévère, est-ce que la prescription de pilocarpine va suffisamment améliorer le confort buccal et la qualité de vie (ou n'avoir aucun effet) pour justifier les effets indésirables et le coût qui lui sont associés ? Les questions de premier plan comportent généralement trois ou quatre parties, ce qui n'est pas le cas pour les questions élémentaires. Celles-ci commencent en général par quoi, où, quand, pourquoi, comment ou qui et se terminent par une entité clinique telle que l'état de santé ou une intervention sur la santé.

L'explication de ces différents types de questions est probablement liée au niveau d'expérience du clinicien face au problème posé. Sur la ^{figure 1} , le rectangle représente l'univers potentiellement pertinent des connaissances cliniques ; la diagonale dénote la division sommaire qui existe entre les connaissances de second et de premier plan. L'échelle située en dessous comporte trois niveaux d'expérience :

- A correspond à un étudiant qui a peu de connaissances et peu d'expérience clinique, et dont les besoins relèvent largement du type élémentaire (second plan) décrit par le côté vertical du rectangle ;

- B possède des connaissances et une expérience accrues, et ses besoins sont plus régulièrement répartis ;

- C possède des connaissances importantes et de l'expérience : la majorité de ses besoins en connaissances sont plutôt de premier plan.

Dans ce schéma, la diagonale est placée de telle façon que les cliniciens ne sont jamais trop inexpérimentés pour poser des questions de premier plan (on ne peut pas sous-estimer si facilement nos élèves !) ou trop expérimentés pour poser des questions élémentaires (de second plan). C'est l'état du patient qui détermine les besoins en connaissances. Les cliniciens peuvent être au niveau C pour les problèmes fréquemment rencontrés, au niveau B pour des problèmes occasionnels et au niveau A pour des troubles inhabituels ou dépassant leur domaine d'intérêt spécifique.

Repérage des articles utiles

Une fois les questions cliniques formulées, l'étape suivante consiste à trouver la preuve la plus récente et la plus facilement accessible. Différentes options sont offertes :

- la demande de renseignement à un confrère (ou à un expert) ;

- la vérification dans des ouvrages et leur bibliographie et la lecture d'articles dans les revues ;

- la recherche dans une banque de données bibliographiques.

Comme nous l'avons dit précédemment, si vous cherchez des réponses à un problème clinique, le fait de s'adresser à un confrère comporte des risques et constitue un moyen inefficace d'obtenir une réponse parce que vous ignorez si elle sera valable ou non. Les ouvrages ne comportent vraisemblablement pas l'information la plus actuelle et peuvent ne refléter que des opinions propres aux auteurs d'un chapitre particulier ou de l'ensemble du texte. À moins de passer un temps considérable à mettre à jour un gros fichier personnel d'articles utiles, cette méthode peut s'avérer encore moins appropriée pour apporter la preuve la meilleure et la plus récente.

La dernière méthode, qui consiste à faire des recherches dans une banque de données bibliographiques, telle que Medline, est un moyen courant de se procurer des preuves cliniques en matière de soins, et est indispensable pour la pratique du traitement fondé sur des preuves. Il existe une variété de banques de données et de logiciels disponibles en permanence pour aider les cliniciens à acquérir ce type de compétences. Utiliser les termes de votre question dans une stratégie de recherche par mots-clés est un bon moyen pour débuter [³]. Le but d'une recherche est de trouver des études qui sont spécifiques à votre question, en excluant celles qui ne sont pas pertinentes. À partir d'une telle recherche, vous pouvez parcourir les titres et/ou les résumés de celles qui vous paraissent les plus valables et faire ainsi une estimation précise des articles que vous avez sélectionnés.

Les articles peuvent être recherchés par n'importe quel mot indexé dans la banque de données (y compris ceux du titre ou du résumé, ainsi que le nom de l'auteur ou de l'institution). Cette recherche peut se faire également à l'aide d'un thesaurus limité aux en-têtes de sujets médicaux, connus sous le nom MEdical Subject Headings (MESH) [⁷]. La recherche effectuée par mot du texte peut compléter une recherche MESH et accroître la sensibilité d'une recherche. Il est possible d'obtenir un maximum de sensibilité, de spécificité et de précision dans les recherches par catégories d'intérêt (diagnostic, pronostic, thérapeutique, etc.) en utilisant des filtres qualitatifs [³]. La sensibilité est définie comme étant la proportion d'études dans Medline qui regroupent une justesse scientifique et une pertinence clinique détectées par la recherche. La spécificité est définie comme étant la proportion d'études moins justes/pertinentes qui sont exclues de la recherche. La précision se réfère à la proportion de toutes les citations recueillies qui sont à la fois justes et pertinentes.

Décider quels articles lire

Lorsque vous conduisez une recherche, comment choisir rapidement le(s) article(s) à lire ? Existe-t-il des éléments clés permettant de vous guider vers la preuve la plus solide ? En utilisant trois questions clés :

1. quels sont les résultats ?

2. les résultats sont-ils valables ?

3. les résultats vont-ils m'aider à soigner mes patients ?

vous pouvez sélectionner les titres et les résumés issus d'une recherche, puis choisir ceux qui méritent une étude plus approfondie.

Une fois que ces articles sont identifiés, et si une évaluation précise révèle que les résultats sont intéressants et potentiellement applicables à la question posée, les méthodes de recherche peuvent alors être évaluées afin de déterminer si elles sont valables ou proches de la vérité. Le ^{tableau IV} propose deux questions à utiliser comme un guide pour déterminer la validité à la fois des études originales (celles qui procurent les données d'origine sur un sujet) et les études de synthèse (résumés d'études initiales).

Comme nous allons le décrire plus loin, ces questions offrent au lecteur un fil conducteur pour identifier ce qu'il faut lire et déterminer ensuite à quel point l'information est utile pour la question posée. Cependant, les cliniciens vont vite se rendre compte que, lors de la lecture d'un article, ils ne pourront pas toujours répondre simplement par oui ou par non à ces questions. Cela peut prêter à confusion au début parce que notre objectif initial était d'acquérir les compétences fondées sur des preuves afin de réduire l'incertitude associée aux soins cliniques. Alors, que faire lorsqu'il est impossible de répondre par oui ou par non à nos questions initiales ? Celles-ci ont pour but d'attirer notre attention sur les méthodes de recherche qui sont le plus susceptibles de donner des résultats valables (véridiques) et utiles (applicables). Étant donné que les méthodes utilisées en recherche permettent de tirer des conclusions plus ou moins fortes, la compréhension de cette notion de « niveau de preuve » est au cœur de l'analyse critique. Dans un monde idéal, nous pourrions trouver des preuves très solides pour toutes les questions d'importance et avoir moins d'incertitudes à gérer. Cependant, lorsqu'il n'existe pas une telle rigueur de preuve dans la recherche pour toutes les questions importantes, il est néanmoins essentiel de comprendre quel degré d'incertitude persiste (ce sont les « tons de gris » de la preuve). C'est parce qu'il faut prendre des décisions que la compréhension des limites associées à la meilleure preuve disponible nous confère une information critique, et ce afin d'assurer à nos patients les meilleurs soins disponibles. Le ^{tableau II} montre que l'analyse critique fait partie du procédé en cinq points de la pratique fondée sur des preuves. Le procédé fondé sur des preuves inclut une séquence en cinq parties comprenant :

1. la transformation de problèmes cliniques en questions auxquelles il est possible de répondre ;

2. la conduite d'une recherche efficace pour trouver la meilleure preuve ;

3. l'analyse critique de la preuve quant à sa validité et son application clinique ;

4. l'application des résultats de l'analyse critique à l'exercice clinique ;

5. l'évaluation de notre performance.

En ce qui concerne les thèmes principaux à venir, les trois premières questions (ou guides) comporteront chacune des questions secondaires qui mettront l'accent sur les problèmes cliniques courants. Le langage utilisé pour ces questions secondaires reflétera les notions importantes que sont la validité et l'applicabilité de chaque thème respectif.

Titre original : Users' guides to the dental literature: how to get started. JProsthet Dent 2000;83(1):13-20. Traduit et reproduit avec l'aimable autorisation de Mosby. Merci de ne pas reproduire, quel qu'en soit le motif, sans l'autorisation de l'éditeur.

bibliographie

• 1 Robbins JW. Evidence-based dentistry: what is it, and what does it have to do with practice? Quintessence Int 1998;29:796-799.
• 2 Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users' guides to the medical literature I. How to get started. J Am Med Asso 1993;270:2093-2095.
• 3 Sackett DL, Richardson S, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medecine: how to teach and practice EBM. Edinburgh (Royaume-Uni) : Churchill Livingston, 1999.
• 4 Mulrow C, Langhorne P, Grimshaw J. Integrating heterogeneous pieces of evidence in systematic reviews. Ann Intern Med 1997;127: 989-995.
• 5 Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology. A basic science for clinical medecine. 2^nd ed. Boston : Little, Brown Co, 1991:174, 340.
• 6 Richardson WS, Wilson MC. On questions. Background and foreground. Clin Epidemiol Biostat Newsletter 1997;Nov:6.
• 7 Greenhalgh T. How to read a paper. The Medline database. Brit Med J 1997;315:540-543.