Reconstitutions corono-radiculaires collées et tenons à base de fibres

Il est aujourd'hui admis que les restaurations corono-radiculaires collées avec tenons à base de fibres représentent une excellente alternative aux restaurations corono-radiculaires conçues avec des tenons métalliques coulés ou préfabriqués. S'inscrivant dans le cadre de ce qu'il est convenu d'appeler la « dentisterie adhésive », moins invasive et plus respectueuse des structures dentaires résiduelles, ces restaurations peuvent également répondre aux exigences esthétiques actuelles. Toutefois, pour exploiter au mieux leurs capacités, ces nouvelles techniques doivent s'affranchir des concepts traditionnels, en particulier de ceux qui régissent les reconstitutions corono-radiculaires métalliques, au profit d'un protocole spécifique et original qui prend en compte les propriétés des matériaux en présence ainsi que les réalités biomécaniques et anatomiques des structures résiduelles.

Il semble donc intéressant, sans argumenter de nouveau, comme la littérature l'a déjà largement fait à propos des performances respectives de tel ou tel matériau, ni revenir sur les acquis scientifiques qui ont contribué à imposer cette technique, de raisonner à des fins d'application clinique à partir d'une méthodologie déjà élaborée dans ses grandes lignes, pour discuter certains points de détail dont la bonne compréhension aura une incidence capitale sur la qualité finale de la restauration.

De quoi s'agit-il ? Les principes et les grandes lignes de la séquence clinique

La première idée directrice qui justifie cette méthode est de substituer à des tenons métalliques corrodables, et surtout trop rigides, des tenons constitués de fibres de carbone ou de quartz enrobées de résine époxy. Ce matériel électrochimiquement stable allie à une résistance mécanique remarquable, supérieure même par certains aspects à celle des alliages, un module d'élasticité plus faible qui aboutit à un comportement moins contraignant vis-à-vis des structures résiduelles [¹-³].

La deuxième idée est d'associer à ces tenons des résines composites spécifiques dont les propriétés visco-élastiques [⁴] permettent de bénéficier des avantages indiscutables des techniques adhésives assurant étanchéité des interfaces et rétention. L'objectif ultime est d'aboutir à une structure reconstituée homogène et globalement résistante [⁵, ⁶].

Dans la pratique, un logement conçu pour recevoir le tenon est préparé à partir de la lumière endocanalaire. Les parois de cette cavité intraradiculaire ainsi que les surfaces des structures résiduelles coronaires sont ensuite soumises aux procédures de collage. Une résine composite de basse viscosité introduite dans le logement radiculaire enrobe le tenon, lui-même enduit d'adhésif, tandis que sa portion externe participe à la restauration coronaire.

Toutefois, afin de tirer le meilleur parti de cette séquence apparemment simple et logique, certains points, majeurs quant à leurs incidences sur la qualité finale de la restauration, méritent d'être soulignés :

- il convient ainsi d'argumenter sur les raisons qui font préférer le concept du « tenon passif » à celui du tenon ajusté ;

- il est également important, après avoir rappelé l'incidence capitale du collage dans ces reconstructions, d'indiquer le type d'adhésif recommandé et de décrire des modalités opératoires destinées à améliorer la qualité du collage ;

- enfin, des remarques quant au choix de la résine composite destinée à reconstruire la portion coronaire et à l'opportunité d'utiliser des tenons à base de fibres translucides semblent indiquées dans le cadre de cet exposé clinique.

L'illusion et les dangers du « tenon ajusté »

Les fabricants de tenons à base de fibres, mal informés des réalités anatomiques et des possibilités offertes par les techniques adhésives et, souvent, influencés par les praticiens encore dépendants d'un enseignement « traditionnel » de l'odontologie restauratrice [⁷], proposent avec leurs produits des forets calibrés destinés à obtenir l'ajustage des tenons aux parois radiculaires. Cette démarche suggère un certain nombre de critiques et de réflexions.

Sur le plan éthique tout d'abord : par principe, il apparaît choquant d'imposer à la dent une mutilation parfois massive pour l'adapter à la forme du tenon, autrement dit de devoir ajuster les structures résiduelles de la dent déjà fragilisée aux dimensions du tenon plutôt que de tenter d'adapter l'ancrage radiculaire à la morphologie de l'espace endo-canalaire.

De plus, en s'appuyant sur des données purement anatomiques, il apparaît que l'ajustage du tenon qui devrait s'adapter à toute la périphérie du logement endocanalaire est irréalisable. On sait que la section des canaux est non circulaire mais le plus souvent aplatie, parfois en forme de « huit », et surtout que les parois dentinaires sont irrégulières, creusées de nombreux diverticules aberrants [⁸, ⁹].

En conséquence, à moins d'atteindre des diamètres de forage élevés et très mutilants, impensables au vu des risques de perforation et compte tenu des particularités morphologiques déjà citées, un logement de section circulaire préparé avec un foret de section « raisonnable » laisse obligatoirement des zones non instrumentées souillées de matériaux endodontiques et de débris dentinaires. L'ajustage périphérique du tenon à la dentine à partir d'un forage endocanalaire est donc illusoire.

Remarque : l'ajustage longitudinal est également du domaine de l'irréalisable. Il a en effet été constaté que, compte tenu de la viscosité de la résine composite de remplissage pourtant choisie pour sa fluidité, la trop grande friction du tenon contre les parois freine son échappement au point d'interdire sa mise en place parfaite et de laisser persister au fond du logement un bouchon de résine composite de 1 à 2 mm (^{fig. 1}) [¹⁰].

Des considérations d'ordre mécanique font également douter du bien-fondé du concept du « tenon ajusté ». En effet, on oppose souvent à la trop grande rigidité des tenons métalliques, accusée d'être une source de contraintes génératrices de fêlures et de fractures radiculaires, le module d'élasticité de la fibre de carbone proche de celui de la dentine.

On a toutefois démontré que, du fait de son anisotropie, le tenon à base de fibres présente, selon l'orientation des forces qui lui sont appliquées, une rigidité variable [¹¹, ¹²]. Si, à une orientation de 30°(ce qui correspond approximativement à l'axe des forces qui s'exercent au niveau des dents antérieures) correspond un comportement voisin de celui de la dentine, il en est autrement des contraintes axiales transmises presque en totalité à la dentine radiculaire par un tenon trop rigide dans l'axe des fibres. Compte tenu de ces données, il apparaît donc dangereux de rechercher un contact direct entre les tenons et les parois radiculaires, ces conditions reproduisant les défauts si souvent reprochés aux tenons métalliques.

En conclusion, il apparaît donc que l'ajustage du tenon à base de fibres est utopique et contre-indiqué.

Le « tenon passif » : un choix raisonné

En replaçant le tenon au centre d'un système constitué de trois composants d'égale importance (tenon, résine composite de comblement et adhésif), ce concept donne à ce type de restauration tout son avantage mécanique (^{fig. 2}) [¹²].

Préparation du logement

La portion coronaire ayant été débarrassée des tissus altérés et des résidus d'obturation, le passage d'une série de forets Largo^® (Dentsply-Maillefer) de diamètre croissant élimine l'essentiel du matériau d'obturation endodontique et prépare une ébauche de logement radiculaire.

La longueur du logement doit être adaptée à l'anatomie de la dent considérée, tout en tenant compte de la rétention supplémentaire apportée par le collage de la reconstitution, permettant de réduire sa profondeur dans des limites très inférieures aux deux tiers radiculaires préconisés pour les tenons métalliques. Elle doit être égale à la hauteur du futur moignon coronaire, soit entre 8 et 10 mm, pour les monoradiculées et les racines massives des pluriradiculées, et fortement diminuée dans les racines courbes des pluriradiculées pour ne pas atteindre la courbure [⁹]. La multiplication des ancrages autorise, dans cette situation, une réduction de longueur du logement également fonction des proportions de la dent à restaurer. Le diamètre du logement n'excède pas celui d'un foret Largo n° 4 et très exceptionnellement Largo n° 5 dans certaines racines massives de section circulaire et rectilignes.

Toutefois, cette mise en forme préliminaire ne représente qu'une ébauche (^{fig. 3}). Il est impératif, compte tenu des variantes anatomiques déjà soulignées et de l'absolue nécessité d'obtenir des interfaces de qualité, d'instrumenter les parois après le passage des forets par « raclage » à la fraise boule acier 0,10 ou 0,14, 28 mm, ou à l'aide d'inserts ultrasoniques, afin d'en explorer tous les diverticules, en particulier les zones aplaties. Cette manœuvre, qui permet d'éliminer une quantité importante de résidus de matériel endodontique et de débris dentinaires, est bien évidemment indispensable pour permettre l'accès et le remplissage de toutes les anfractuosités non instrumentées par le forage et favoriser la cohésion entre la restauration et les structures résiduelles.

La séquence clinique se poursuit par l'application du système adhésif sur les parois de la préparation, l'injection de la résine composite et la mise en place de tenon enduit d'adhésif.

Des matériaux adaptés

Le tenon à base de fibres est choisi de façon à « flotter » à l'intérieur du logement canalaire. Il peut être de forme cylindrique ou cylindroconique, en fibres de carbone ou de quartz, en fonction des impératifs esthétiques. Il est sectionné à la longueur requise pour que son extrémité occlusale soit située sous le sommet du moignon reconstitué. Le tenon, même de section plus réduite que dans le cadre du concept du tenon ajusté, contribue par ses remarquables capacités mécaniques à la résistance de l'ensemble (^{fig. 4}).

Remarque : des fabricants ont incorporé des particules de verre de baryum, radio-opaque. Cet apport hétérogène est critiquable. Il risque de modifier les qualités mécaniques du tenon et n'a pas d'intérêt réel. Dans la technique du tenon passif, la résine composite qui enrobe le tenon est radio-opaque. Elle dessine les contours du tenon (^{fig. 5}) et permet d'en situer parfaitement les limites.

La résine composite, deuxième composante du système, doit combler les espaces et enrober le tenon afin d'amortir et de répartir, grâce à un module d'élasticité proche de celui de la dentine, les forces qui lui sont appliquées ; enfin, grâce à ses capacités de liaison avec l'adhésif, celle-ci contribue à la cohésion de l'ensemble [⁴, ¹³]. Dans la pratique, cette résine composite de comblement doit être injectée dans le logement pour le remplir en totalité sans risque de laisser subsister des espaces vides. Il faut proscrire toute technique visant à introduire la résine par simple enduction du tenon. Afin de bénéficier des meilleures conditions de polymérisation et d'accéder à un degré de conversion optimal dans ce site difficilement accessible à la lumière, une résine chémopolymérisable est préférée à toute autre (LuxaCore^®, DMG ; Bisfil 2B^®, Bisico Inc.) (^{fig. 6}). Il est, de plus, admis que ce type de polymérisation plus progressive diminue sensiblement les contraintes interfaciales lors de la rétraction de prise du matériau [¹⁴, ¹⁵].

L'adhésif, troisième élément déterminant, sera évoqué dans le cadre plus général de la « séquence d'adhésion ».

« Priorité au collage » : la séquence d'adhésion

La cohésion des différents composants entre eux et leur adhésion aux structures résiduelles sont les objectifs majeurs de ce type de restauration. Garante d'étanchéité, cette restauration assure, de plus, une rétention élevée autorisant des mutilations réduites et, enfin, introduit une notion nouvelle de consolidation [¹⁶] par collage réciproque de tous les éléments constituant la dent restaurée qui redevient un ensemble homogène dont les caractéristiques mécaniques sont voisines de celles de la dent naturelle [¹⁶-¹⁸].

Choix du système adhésif

En raison d'une structure différente (moins de tubuli, donc plus de dentine intertubulaire, tendance à la sclé-rose), le collage sur la dentine radiculaire est réputé plus difficile que sur la dentine coronaire [⁶, ¹⁹-²²]. Il a toutefois été montré [²⁰, ²³, ²⁴] que les systèmes adhésifs à trois composants (conditionneur acide, primaire et résine adhésive) montraient des résultats comparables sur les deux types de dentine. Ces adhésifs sont donc préférés. Ils sont également choisis dans leur forme chémopoly-mérisable, compatible avec la résine composite chémopolymérisable de comblement (Allbond 2^®, Bisico Inc. ; Scotchbond Multipurpose Plus^®, 3M). Sont exclus les systèmes auto-mordançants qui montrent dans ce site une adhésion insuffisante [²⁵].

La « séquence d'adhésion »

Remarques :

- le nettoyage méticuleux des parois du logement radiculaire à la fraise boule acier 0,10/28 mm entraînant l'élimination de tous les débris dentinaires et des résidus de matériau d'obturation endodontique déjà cités représente un préalable indispensable à la séquence de collage [²⁶, ²⁷] (^{fig. 7}) ;

- répondant aux doutes de certains à propos de l'inhibition de la polymérisation des adhésifs et des résines composites par l'eugénol contenu dans les pâtes d'obturation canalaire, des études ont montré que le mordançage à l'acide phosphorique semblait éliminer les traces d'eugénol résiduel [²⁵, ²⁶, ²⁸] ;

- la pose d'un champ opératoire étanche doit précéder toute séquence adhésive ;

- l'application des différents produits sur les parois et en particulier dans les profondeurs du logement endo-canalaire est grandement facilitée par l'usage de « micro-brush » (^{fig. 7}).

La séquence doit être exécutée avec rigueur selon les étapes suivantes :

- mordançage au gel d'acide phosphorique à 32 % des parois endocanalaires et coronaires. L'acide est laissé en place pendant 15 à 30 - secondes ;

- rinçage prolongé au spray de l'unit, puis à la seringue de rinçage endodontique chargée d'eau pendant 20 secondes ;

- élimination des excès d'eau à la seringue à air, puis au cône de papier en laissant les parois dentinaires humides ;

- enduction des parois cavitaires avec le primaire, l'imbibition étant assurée par cinq couches successives. Le tenon doit également être enduit de primaire ;

- élimination des excès à la seringue à air, puis au cône de papier ;

- mise en place de l'adhésif dans sa version chémopolymérisable, sur l'ensemble des surfaces dentinaires.

Restauration radiculaire et restauration coronaire : une seule et même étape opératoire

La séquence de la restauration corono-radiculaire proprement dite fait suite à la préparation du logement endodontique et du tenon et à la procédure d'adhésion.

Pour restaurer la portion coronaire, les fabricants proposent des matériaux spécifiques qui sont des résines composites dont la viscosité varie de la forme fluide injectable à la forme condensable de haute viscosité. Ces résines composites [²⁹] peuvent être également photopolymérisables, chémopolymérisables ou à double réaction de polymérisation (dual cure). L'utilisation de matériaux de haute viscosité suppose la mise en œuvre de deux matériaux : le premier, fluide, dans le logement radiculaire et le second pour la restauration coronaire.

Aujourd'hui, cette « complication opératoire » peut être avantageusement évitée par l'usage de matériaux microhybrides chémopolymérisables (^{fig. 6}) qui sont injectés en une seule et même séquence tout à la fois dans le logement radiculaire puis, après la mise en place du tenon, dans la portion coronaire. La chronologie est la suivante :

- injection de la résine composite du fond du logement vers le plancher de la chambre pulpaire (^{fig. 7}) ;

- mise en place du ou des tenons ;

- reprise de l'injection dans la cavité coronaire matricée (^{fig. 8}, ⁹, ¹⁰ et ¹¹).

Orientation actuelle : transillumination et tenons translucides

Afin de faciliter à des praticiens très habitués à la manipulation de produits photopolymérisables d'accéder à ces techniques, les fabricants proposent des tenons translucides en fibres de quartz destinés à transmettre la lumière au sein du logement endocanalaire afin d'y permettre la polymérisation en profondeur des résines composites photopolymérisables.

Ces techniques, très en vogue aux États-Unis, sont considérées encore avec une certaine prudence en Europe et particulièrement en France. Il semble pourtant que, là encore, le choix et l'utilisation judicieuse de certains matériels et matériaux puissent donner des résultats cliniquement satisfaisants, impressions qui devront bien sûr être confirmées par des tests de laboratoire et des évaluations cliniques à long terme.

La séquence opératoire dans son ensemble reste fidèle à la philosophie générale déjà développée, c'est-à-dire une préparation du logement endocanalaire effectuée dans le respect des structures résiduelles et selon les principes du concept du « tenon passif ». Les différences apparaissent essentiellement lors du choix des matériaux :

- la procédure d'adhésion suppose, après le mordançage acide et le rinçage des parois, l'usage sur dentine humide d'un adhésif monocomposant photopolymérisant. Afin d'être efficace dans ces sites enfractueux difficilement accessibles, il est recommandé de doubler le temps d'exposition (60 secondes) et d'utiliser des lampes permettant des puissances élevées, c'est-à-dire égales ou supérieures à 800 mW (^{fig. 12} et ¹³) ;

- la transmission lumineuse augmentant sensiblement avec son diamètre [²⁸], le tenon sera choisi de section plutôt élevée (1,80-2,20 mm), ce qui implique une indication réservée aux racines plutôt massives ;

- la résine de comblement injectable, donc de basse viscosité, est de type photopolymérisante ou dual. D'abord introduite dans le logement endocanalaire puis injectée après la mise en place du tenon dans la portion coronaire, elle participe, après photopolymérisation, à la cohésion de l'ensemble de la restauration corono-radiculaire (^{fig. 14} et ¹⁵).

Remarque : afin d'obtenir les meilleures conditions de transmission lumineuse, il est important que l'extrémité coronaire du tenon soit laissée libre afin de permettre un contact direct avec la fibre optique de la lampe à photopolymériser maintenue orientée dans l'axe du tenon. Il a été montré qu'une illumination oblique était responsable d'une perte importante de conduction lumineuse (^{fig. 16} et ¹⁷) [³⁰].

Conclusion

La méthodologie opératoire des reconstitutions corono-radiculaires collées par tenons en résine composite à base de fibres mérite d'être mieux comprise pour être convenablement appliquée pour que les matériels et matériaux dont nous disposons soient utilisés au mieux de leurs capacités bio-mécaniques.

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