Facettes collées

Dans les années 1980, Faunce Horn, Garbert, Calamia aux États-Unis et en France, Touati, Miara, Perelmuter, Faucher, Armand décrivent l'utilisation d'éléments en céramique collée sur des dents préparées a minima. Tous les praticiens reprennent l'idée de Rochette (1975) (cité par Magne et Belser [¹]) d'utiliser des restaurations collées sur les incisives fracturées.

À cette époque, les adhésifs et les composites disponibles ne permettant qu'un collage sur l'émail, les préparations préconisées étaient qualifiées de pelliculaires et n'intéressaient, pour des raisons essentiellement mécaniques que la face vestibulaire : la céramique feldspathique, alors seul matériau disponible, présentait une résistance à la traction limitée (25 à 40 MPa) [¹, ²].

L'évolution des matériaux durant ces 20 dernières années fut rapide dans tous les domaines :

• Pour la céramique, on est passé de la céramique feldspathique, élaborée sur revêtement ou sur feuille de platine, aux céramiques renforcées (Empress^® 1, puis Empress^® 2 d'Ivoclar-Vivadent avec une résistance de 200 MPa), puis aux alumineuses (In-Ceram^® Spinell de Vita Zahnfabrik), Procera^® de Nobel Biocare avec une résistance de 500 MPa) [³].

• Pour les adhésifs, le collage sur la dentine ne présente plus de difficultés et les résultats sont particulièrement fiables. Les échecs sont dorénavant essentiellement imputés à des erreurs lors des phases cliniques du collage par non-respect du protocole.

Pour Magne et Belser [¹], le succès des facettes et de toute restauration adhésive en céramique (RAC) est lié à l'association de deux matériaux : les composites hybrides et la céramique dentaire. Ils considèrent que le succès n'est pas dû à l'utilisation d'une haute technologie ou de matériaux sophistiqués, mais surtout à la connaissance des différents facteurs de forme et de contour qui ont été étudiés et testés en photoélasticimétrie en France par Pierrisnard [⁴].

Cet article n'a pas pour but d'aborder toutes les questions relatives à la réalisation des facettes en céramique [⁵], mais de montrer à l'aide de cas cliniques simples, suivis durant de nombreuses années, l'évolution des préparations au cours de ces deux dernières décennies pour aider le praticien à choisir le type de céramique et la forme à donner à la préparation pour assurer la pérennité des restaurations de céramique collée.

Évolution des préparations

Du simple recouvrement vestibulaire peu délabrant, de 0,5 à 0,7 mm (préparation pelliculaire) (^{fig. 2}), on est passé à des préparations dites partielles intéressant la totalité du bord libre et une partie des faces linguale et proximales (^{fig. 8}).

La tendance à l'augmentation du volume de tissu préparé est notable. Si des préparations de 0,8 à 1 mm peuvent paraître en contradiction avec la volonté toujours plus grande de conserver le maximum de tissu dentaire, elles se révèlent nécessaires, car les éléments prothétiques actuels réalisés en double structure possèdent une chape plus résistante, mais élaborée avec des céramiques opaques ou semi-opaques à compléter par la céramique à vocation esthétique (^{fig. 9}) [², ⁵].

1980-1990 : préparation type pour facette (cas n° 1 : fig. 1, 2, 3 et 4)

Ces préparations sont dites pelliculaires, avec une élimination tissulaire sur toute la face vestibulaire d'une épaisseur régulière de 0,3 à 0,5 mm, obtenue par réduction contrôlée [⁶].

1990-1995 : première évolution (cas n° 2 : fig. 5 et 6)

La préparation est toujours pelliculaire, mais pour masquer la jonction proximale entre la facette et la zone de la dent non préparée, Paris et al. [⁷] ainsi que Perelmuter [⁸] préconisent la réalisation d'un « toboggan » proximal pour déplacer cette jonction sous le point de contact et la masquer ainsi par la dent adjacente.

1995-2000 : seconde évolution (cas n° 3 : fig. 7, 8, 9 et 10)

Les préparations sont adaptées aux céramiques renforcées dont les indications sont de plus en plus nombreuses. Elles sont caractérisées par l'intégration systématique de la face linguale sur une hauteur dépendant de la situation du contact avec la dent antagoniste. Le guidage antérieur est assuré dans la dernière phase par la céramique.

À propos de la réduction du bord libre

La réduction du bord incisif, indispensable pour toute facette sur les dents mandibulaires, apporte de nombreux avantages sur les plans esthétique et mécanique. Elle a très vite été également utilisée pour les dents maxillaires. Les impressions cliniques furent confirmées par des études en photoélasticimétrie de Highton en 1980 (cité par Magne et Belser [¹]) et Pierrisnard et al. [⁴].

Le retour lingual est-il obligatoire ? (cas n° 4 : fig. 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 et 18)

En 1989, la réalisation d'une préparation de type pelliculaire pour facette de céramique feldspathique collée n'intéresse que la face vestibulaire (^{fig. 11}). La céramique est élaborée sur feuille de platine (céramique PVS) (^{fig. 12}), puis collée avec un composite fluide associé à un adhésif de première génération. Après 5 ans, le résultat est satisfaisant (^{fig. 13}).

En 1995 (^{fig. 14}), soit 6 ans après, on peut noter l'apparition d'un éclat de céramique dans l'épaisseur du bord libre de la céramique. Cet éclat va s'agrandir (^{fig. 15} et ¹⁶) au fil des ans, sans toutefois compromettre le rendu esthétique et provoquer le décollement de l'élément prothétique.

L'analyse de cette situation permet de constater que :

- la résistance de la céramique feldspathique est suffisante ;

- le collage est résistant ;

- au bout de 10 ans, l'hydrolyse du composite de collage a créé une légère dépression (^{fig. 17}) ;

- l'usure de la pointe de la canine transforme la fonction canine en fonction de groupe (^{fig. 18}) ;

- la cause de cette fracture cohésive est due à des contraintes internes à la céramique. Au cours du mouvement de latéralité, la pointe de l'incisive antagoniste accroche le bord interne de la facette.

Retour lingual et pérennité ? (cas n° 5 : fig. 19, 20, 21, 22 et 23)

Doit-on systématiquement opter pour une céramique renforcée ou alumineuse très résistante ? Magne et Belser [¹] décrivent le principe biomimétique qui consiste à choisir le matériau qui simule le mieux le comportement de l'émail et de la dentine : « Il n'est pas utile de choisir le matériau le plus résistant mais de préconiser une restauration compatible avec les propriétés mécaniques, biologiques et optiques des tissus dentaires. »

En 1988, pour répondre à la demande de la patiente qui souhaite modifier la forme de la 12 (^{fig. 19}), une facette de céramique feldspathique est réalisée, collée après préparation pelliculaire des faces vestibulaire et mésiale avec intégration du bord libre (^{fig. 20} et ²¹).

Les contrôles réguliers permettent de suivre l'évolution de ce cas sur plus de 15 ans. On peut noter que :

- l'esthétique est toujours convenable (^{fig. 22}) ;

- le parodonte ne présente aucune inflammation (^{fig. 23}) ;

- le joint dento-prothétique n'est le siège d'aucune infiltration ;

- les microfêlures internes à la céramique sont identiques à celles de la dent naturelle.

Ce cas clinique confirme que :

- la réalisation de facettes permet de conserver des volumes de tissu dentaire considérables. La céramique, une fois collée, ne présente plus la fragilité inhérente à ce matériau ;

- la céramique feldspathique, longtemps seule à exister pour répondre à la demande, n'a pas posé de problèmes importants et sa pérennité est incontestable, comme l'a démontré Andreassen (cité par Magne [⁹]) ;

- il est préférable de préparer le bord incisif pour obtenir un résultat esthétique convenable.

Choix du type de céramique et indications cliniques

Pour faciliter le choix du procédé de céramique et la forme de préparation adaptés à la situation clinique à traiter, Magne et Belser [¹] proposent une classification des indications des facettes et RAC en 3 types :

• Le type I, divisé en IA et IB, nécessite une préparation minimale correspondant aux préparations anciennes, dites pelliculaires. Ce sont les cas les plus difficiles à réaliser pour le rendu esthétique, la couleur de base de la dent pouvant intervenir.

• Le type II, décliné en IIA, IIB et IIC, concerne les modifications morphologiques majeures pour corriger les dents conoïdes, les diastèmes, les allongements coronaires, etc.

• Le type III, avec les variantes IIIA, IIIB et IIIC, intéresse les restaurations de grande étendue dans le cas de fractures coronaires, érosions, usures et malformations congénitales.

La céramique feldspathique a, semble-t-il, été trop vite abandonnée au profit des céramiques renforcées ou alumineuses, dont les phases d'élaboration au laboratoire sont plus simples, mais d'un rendu esthétique optimal plus délicat à obtenir [², ⁵, ¹⁰].

Les cas cliniques suivants permettent d'illustrer l'intérêt de cette céramique feldspathique.

Intérêts de la céramique feldspathique (cas n° 6 : fig. 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31 et 32)

En 1987, une patiente de 12 ans désire modifier son sourire par la pose d'une facette de céramique collée sur la 12, avant traitement orthodontique (la modification anatomique par un composite élaboré en méthode directe est écartée) (^{fig. 24}).

Les étapes sont les suivantes :

- la 12 étant lingualée, la tentative de déplacement de la dent en vestibulaire se traduit par un échec, avec mésialisation de la 13 et création de proximité radiculaire ;

- la préparation pelliculaire de la 12 est réalisée ; une cannelure de stabilisation placée en vestibulaire permet de limiter les axes d'insertion et réduire les contraintes lors du collage (^{fig. 25}) ;

- la facette de céramique feldspathique est collée (^{fig. 26}) et le traitement orthodontique est entrepris ;

- en 1997, la patiente consulte dans le but de refaire la facette. Aucune fracture n'est décelable et aucun décollement n'est intervenu. L'anatomie axiale du tiers cervical est un peu bombée (^{fig. 27}) ;

- en 1999, la facette est démontée par meulage (^{fig. 28}). La préparation est reprise, adaptée aux critères mécaniques et esthétiques du matériau choisi pour la nouvelle facette (^{fig. 29}). La facette élaborée en céramique renforcée (^{fig. 30}) ne donne pas entièrement satisfaction et, en accord avec la patiente, une nouvelle facette en céramique feldspathique construite sur feuille de platine est réalisée et collée (^{fig. 31} et ³²).

Intérêt des céramiques feldspathiques (cas n° 7 : fig. 33, 34, 35, 36 et 37)

Une patiente de 26 ans consulte pour résoudre un problème esthétique sur la 12, traitée préalablement en méthode directe sans donner satisfaction à la patiente. Au-delà du manque de préparation parodontale, il existe un problème de forme et de teinte (^{fig. 33}).

Phase d'étude

Après motivation à l'hygiène, surfaçage, examen occlusal, des moulages préliminaires sont réalisés. La patiente est jeune, la dent est pulpée, non colorée. Cette situation correspond à une indication de RAC de type I selon Magne et Belser [¹] à traiter par facette pelliculaire.

Une préparation avec une réduction de 0,6 à 0,8 mm semble être le traitement le mieux adapté.

Phase clinique

La réduction de la face vestibulaire (^{fig. 34a}) laisse apparaître des restaurations mésiales et distales ainsi qu'une fragilité de l'angle distal. Après élimination des obturations et contrôle dentinaire au Caries Detector^® (Cavex), la préparation est finalisée (^{fig. 34b}) : absence d'angles aigus, épaisseur homogène de la réduction.

Un retour palatin pour améliorer le comportement mécanique de la céramique est réalisé. Sur un bord fin sans retour lingual, les études biomécaniques [⁴] montrent un risque majeur de décohésion de la céramique (+ 51 %) par rapport à une facette ayant un recouvrement du bord libre.

Une facette provisoire en composite, réalisée par couches (^{fig. 34c}), reproduit l'anatomie coronaire. Les bords cervicaux sont rebasés à l'aide d'un composite « flow » polymérisé en place et la facette est scellée provisoirement au ciment carboxylate.

L'essayage du biscuit (^{fig. 34d}) confirme l'adéquation de la luminosité, de l'intensité et de la saturation pour chaque zone coronaire.

Une légère rétraction gingivale visible au zénith de la préparation présente peu d'inconvénients compte tenu de la teinte faiblement saturée de la dent.

L'anatomie coronaire mésiale demande une correction avant sa finition au laboratoire.

La facette est contrôlée sur le moulage positif unitaire (MPU) avant collage (^{fig. 35}). Les contrôles de l'occlusion sont effectués et le rendu esthétique apprécié (^{fig. 36} et ³⁷).

Dans la réalisation de ce cas clinique, les règles de la profession sont respectées. La dent est conservée pulpée, l'économie de tissu est maximale et l'esthétique restaurée de façon remarquable grâce à la collaboration du praticien et du prothésiste [¹-³, ⁵, ¹¹, ¹²].

La facette de céramique feldspathique représente la couche d'émail et le principe biomimétique [¹] est appliqué par le collage d'une restauration prothétique restituant les propriétés optiques de la dent.

Conclusion

Les sept cas cliniques présentés prouvent que les traitements prothétiques par facettes ou par restaurations partielles en céramique collée sont des solutions prothétiques fiables pour des situations cliniques simples ou complexes.

• Les préparations pour facettes (cas n° 1 à 5) et pour restaurations partielles (cas n° 3)permettent de respecter sans risque les principes essentiels d'économie tissulaire et de pérennité :

- préparer la dent a minima ;

- respecter la vitalité pulpaire ;

- assurer la pérennité de la restauration prothétique.

• Le choix du type de céramique est primordial, car le volume de tissu dentaire éliminé en dépend.

• L'utilisation de céramique renforcée ou alumineuse plus résistante, mais plus mutilante, pour obtenir un résultat esthétique optimal ne doit pas être systématique.

• La céramique feldspathique ne doit pas être considérée comme obsolète pour cause de faible résistance :

- sa capacité à restaurer les effets lumineux de la dent est exceptionnelle (cas n° 5) ;

- sa résistance sous faible épaisseur (cas n° 6) est largement suffisante pour rétablir l'intégrité biomécanique de la dent ;

- sa pérennité (cas n° 5) est remarquable à condition de respecter les règles des préparations (cas n° 7).

Remerciements à tous ceux qui ont participé à l'élaboration des cas cliniques présentés et, en particulier, à Marc Leriche pour sa précieuse collaboration pour la réalisation du cas n° 7.

bibliographie

• 1 Magne P, Belser U. Restaurations adhésives en céramique sur dents antérieures : approche biomimétique. Paris: Quintessence International, 2003.
• 2 Mahiat Y. La matière apprivoisée. Paris : Éditions CRG, 1998.
• 3 Perelmuter S. Le concept In-Ceram : onlays, facettes, couronnes et bridges céramique sans support métallique. Paris : Éditions CdP, 1993.
• 4 Pierrisnard L, Delloye C, François G, Augereau D. Les facettes céramiques collées. Conséquences mécaniques de différents types de préparation coronaire. Cah Prothèse 1998;102:23-32.
• 5 Bukiet F, Tirlet G, Fleiter B. Gestions des difficultés cliniques liées à la réalisation de facettes céramiques collées. Clinic 2002; 23(3):147-155.
• 6 Touati B, Pissis P, Miara P. Restaurations unitaires collées et concept des préparations pelliculaires. Cah Prothèse 1985;52:95-130.
• 7 Paris JC, Guindoz M, Lucci D, Makarian MH, Soubayroux P, Faucher AJ. Le sourire : démarche esthétique ? À propos d'un cas clinique. Cah Prothèse 1998;101:63-73.
• 8 Perelmuter S, Launois C. Facettes de céramique collées. Inform Dent 1987;1:13-21.
• 9 Magne P. Facettes en céramiques. Procédures. Cah Prothèse 1996;96:97-105.
• 10 Touati B. Préparation modifiée du bord incisif pour facettes de céramique. Inform Dent 1997;21:1396-1399.
• 11 Perelmuter S. L'esthétique en odontologie. Paris : SNPMD Éditeur, 1992.
• 12 Touati B, Maria P, Nathanson D. Dentisterie esthétique et restaurations en céramique. Traduction Francine Liger. Paris : Éditions CdP, 1999.
• Armand S. Méthodologie des préparations corono-périphériques pour prothèses fixées à visées esthétiques. Cah Prothèse 1999;108:63-73.
• Cristou M. Mise en œuvre et applications des céramiques basse fusion. Réalités Cliniques 1991;2:491-498.
• De Rouffignac M, De Cooman J. De l'apport du collage dans la gestion de cas cliniques jugés difficiles. Réflexions dictées par l'expérience. Cah Prothèse 1999;108:37-48.
• Rufenacht CR. Principes de l'intégration esthétique. Paris : Quintessence International, 2001.