La prothèse fixée sur implants

L'implantologie a révolutionné les thérapeutiques prothétiques odontologiques en offrant aux patients fixité ou rétention, confort et esthétique. Elle fait donc partie intégrante de l'arsenal thérapeutique de l'odontologiste.

Au-delà de l'aspect spectaculaire que représente l'acte chirurgical implantaire aux yeux du grand public et des patients, l'implantologie est avant tout une thérapeutique à finalité prothétique, au service de la santé, qui nécessite une vision globale médicale, manducatrice et bucco-dentaire. Ainsi, sa raison d'être est la thérapeutique prothétique qui y est associée et, donc, la restauration fonctionnelle qui en est la finalité.

Pour un praticien expérimenté en prothèse sur implants, la réalisation d'une prothèse implantaire fixée, couronne ou bridge de petite étendue, est globalement plus facile, techniquement, que celle d'une prothèse sur dents naturelles. En revanche, elle ne tolère aucune imprécision et présente de nombreuses particularités, de la prise en charge prothétique à l'intégration occlusale en passant par la prothèse provisoire et les empreintes.

L'objectif de cet article est de guider le débutant en prothèse implantaire tout au long des particularités du traitement prothético-implantaire qu'il devra mener : abord du plan de traitement, maîtrise des empreintes et de l'occlusion, exigences de précision et de suivi prothétique...

Conception du traitement et prise en charge prothétique

Le recours à l'implantologie en pratique quotidienne conduit, certes, à une modification des techniques et des moyens mis en oeuvre mais aussi à des stratégies de prise en charge prothétique [¹]. En effet, la prothèse implantaire est caractérisée par :

- un bon pronostic à long terme (souvent supérieur à celui de la prothèse sur dents naturelles) [², ³, ⁴, ⁵et ⁶] ;

- une plus grande difficulté d'évolution du traitement par rapport à la prothèse partielle amovible qui permet des adjonctions à moyen et long termes de dents non stratégiques ;

- une grande susceptibilité vis-à-vis de l'environnement biologique [⁶] ;

- une grande susceptibilité vis-à-vis des contraintes fonctionnelles [⁷,⁸].

Ceci influence les plans de traitement en faveur d'une prise en charge globale comprenant diagnostic général et vision prospective à long terme [¹].

Diagnostic global, projet global

Le diagnostic global bucco-dentaire et manducateur doit mettre en évidence toutes les affections et anomalies sur la base d'un examen clinique et paraclinique rigoureux.

Le traitement préalable de l'ensemble des affections est impératif pour des raisons :

- biologiques (supprimer les affections en cours et les facteurs de risque inhérents) ;

- occlusales (pour optimiser les relations occlusales avant d'envisager une prothèse sur implants) ;

- prothétiques (pour déterminer le projet répondant au meilleur rapport coût/bénéfice/risque pour le patient) [¹,⁹].

Quelques exemples de situations cliniques permettent de mieux comprendre cette démarche.

Situation clinique n° 1 (fig. 1)

Une patiente consulte pour le remplacement de la deuxième molaire mandibulaire (37) fracturée. L'examen clinique et radiologique met en évidence une cavité infra-osseuse sur 27, au pronostic très défavorable, une lésion endoparodontale sur 46 et des lésions apicales sur 14 et 15 liées à des fractures de ces 2 dents.

Le projet de traitement imaginé par la patiente (« implant sur 37 ») conduirait à une impasse. Le projet proposé comporte un traitement parodontal global, la réfection des coiffes de 24, 25 et 26, l'extraction de 46 et la réalisation d'un bridge de 45 à 47.

Après l'extraction de 14 et de 15, le traitement de l'édentement de 14, 15 et 16 est à envisager par prothèse fixée sur implants ou, à défaut, par prothèse amovible partielle. 27, qui a été extraite, et 37 ne sont pas remplacées.

Situation clinique n° 2

Face à cette situation clinique (fig. ^2a) comportant un grand nombre d'atteintes carieuses et parodontales ainsi que des problèmes endodontiques aboutissant à l'impossibilité de conserver les dents, le diagnostic doit être global comme doit l'être également la restauration fonctionnelle laissant une large part à la prothèse sur implants (fig. ^2b).

Vision prospective

Il est essentiel de s'assurer de l'adéquation du projet implantaire avec l'évolution prévisible de la denture du patient.

La situation clinique n° 3 (fig. ^3a et ^3b) l'illustre. Un patient consulte pour le remplacement des dents du secteur 3. La situation semble favorable pour une implantation mais le bilan radiographique met en évidence une atteinte carieuse de 17, pilier de bridge, qui risque d'entraîner à moyen terme la nécessité de déposer ce bridge, au pronostic très défavorable, ce qui aboutirait à une instabilité occlusale. Le projet thérapeutique ne peut faire l'impasse sur le devenir des dents du secteur 1 porteuses d'un bridge fonctionnel mais au pronostic limité.

L'évolution prévisible vers un édentement du secteur 1 doit être prise en compte pour éviter une accentuation des contraintes des secteurs 2 et 3 nouvellement implantés. La thérapeutique initiale doit traiter ces problèmes biologiques et occlusaux avant la mise en fonction des implants du secteur 3.

Par ailleurs, le pronostic de 34 doit être évalué en tenant compte des difficultés de retraitement endodontique. La perte possible de 34 à moyen terme doit être intégrée à la réflexion : intégration immédiate au bridge sur implant du secteur 3 ou bien traitement unitaire lors de l'extraction ?

La durée de vie estimée des prothèses sur implants étant supérieure à 10 ans, il est impératif d'imaginer la situation clinique à l'issue de ce laps de temps et de concevoir le projet prothétique à court, moyen et long termes.

Objectif fonctionnel

L'implantologie n'a de raison d'être que dans le rétablissement des fonctions des organes dentaires dont elle permet le remplacement. L'implant doit donc être utilisé comme un outil au service du rétablissement des fonctions et comme un élément accessoire du traitement prothétique. Ainsi, le bilan pré-implantaire est avant tout fonctionnel, occultant dans un premier temps l'aspect strictement chirurgical.

Quel que soit le projet prothétique (implantaire, prothétique amovible ou fixé), l'orientation des arcades et la position des faces occlusales sont globalement les mêmes. Des aménagements selon le type de prothèse et donc d'organisation des fonctions occlusales seront à envisager dans un second temps.

Le bilan occlusal est alors essentiel car il permet de poser un diagnostic anatomique et fonctionnel [¹⁰] et d'utiliser le traitement implantaire comme un élément de la restauration fonctionnelle. Il permet de mettre en évidence des anomalies qui devront être corrigées au préalable (correction des courbes occlusales, équilibration occlusale, réfection de bridges inadaptés occlusalement, stabilisation occlusale préalable) dans le cadre d'une thérapeutique initiale occlusodontique [¹¹].

Paradigmes et esprit critique

Certains paradigmes qui encombrent encore les esprits peuvent conduire à des traitements inadaptés.

Le paradigme des 28 dents [¹²], dit « de la denture complète », est certainement un des plus tenaces. La restauration fonctionnelle ne doit pas obligatoirement restaurer toute l'arcade mais permettre de trouver un compromis entre fonction et pérennité prothétique. La situation d'arcade raccourcie est parfois fonctionnellement suffisante et le remplacement des seules premières molaires constitue la meilleure option thérapeutique pour le patient [¹]. Un autre paradigme est celui de la conservation à tout prix des organes dentaires que l'évolution des techniques prothétiques et parodontales a permis dans les années 1980. Ces solutions, séduisantes dans une période où l'implantologie devait faire ses preuves, conduisent parfois à des prises de risques inconsidérées, notamment sur des dents stratégiques. Le projet thérapeutique doit tenir compte du pronostic comparé des solutions thérapeutiques et la question « conserver ou implanter ? » doit être étudiée sous l'angle d'une vision à long terme [¹³,¹⁴].

Projet thérapeutique

C'est un processus complexe qui comporte la prise en compte d'informations diagnostiques, de demandes du patient, de données fondées sur la preuve scientifique et d'examen complet des diverses solutions de traitement et de leur pronostic. L'aboutissement de ce processus est le choix du traitement le plus approprié pour un patient donné [⁹].

Il est important de considérer la réalisation d'une prothèse sur implants non comme un acte isolé mais comme un des éléments d'une prise en charge globale, fiabilisant les dents restantes et améliorant le pronostic général, la pérennité des traitements et la santé bucco-dentaire des patients.

Matérialisation et prévisualisation du projet prothétique

Le projet prothétique est global, il est inchangé sur le plan fonctionnel, quel que soit le type de prothèse : fixée sur dents naturelles ou sur implants, amovible muco-supportée stabilisée par des implants. Il comporte des montages directeurs pour les zones édentées, des maquettes de cire : wax-up ou set-up pour les zones dentées. Il permet, dans la majorité des cas, de réaliser un guide d'imagerie pour faire une étude anatomique complémentaire.

C'est lui qui détermine la position et le nombre souhaitables, idéalement, des implants ainsi que les éventuels aménagements tissulaires. Il est matérialisé par un guide qui peut être radiologique puis, si l'indication est posée, chirurgical (fig. ⁴). Complété par l'étude des documents d'imagerie, il permet d'effectuer les choix implantaires (1), compromis issus des données anatomiques et des exigences prothétiques, esthétiques et fonctionnelles.

(1) Cf. Gimonet JC. Quelle place réserver à l'implantologie dans la thérapeutique prothétique ? p.21-31

Prothèse provisoire

La prothèse provisoire est essentielle pour le patient qui souhaite conserver ou retrouver, pendant la période de transition, une denture adaptée et ne souffre pas d'approximation. Contrairement à la prothèse conventionnelle, l'utilisation des piliers n'est pas possible pendant la phase de cicatrisation. La prothèse provisoire peut se présenter sous diverses expressions cliniques réalisées extemporanément ou bien faisant intervenir le laboratoire de prothèses :

- prothèse amovible partielle ou complète, le plus souvent immédiate après extractions ;

- prothèse fixée aux dents collatérales, mais sans préparation irréversible.

Selon les situations cliniques, un bridge collé et une prothèse partielle amovible sont envisageables. Ils doivent avoir été prévus et tenir compte à la fois de la susceptibilité des implants pendant la phase d'ostéointégration et des besoins de réintervention (stade 2 de la phase chirurgicale, phases prothétiques d'empreinte et d'essayage).

La prothèse partielle amovible doit donc être largement déchargée sur la zone implantée. Dès que possible, le recours à un bridge collé, plus confortable et moins traumatisant pour la zone implantée, doit être envisagé (fig. ^5a à ^5c).

Dans cet article consacré à l'initiation en implantologie, seules les situations cliniques d'implantation de petite étendue dans les zones non esthétiques sont évoquées.

Un complément de formation est indispensable pour aborder le rôle très important dévolu aux prothèses provisoires réalisées sur l'implant pour la préparation de l'environnement muqueux, notamment lorsque l'esthétique est concernée et pour ce qui concerne la chronologie de la mise en charge des implants (2).

Cf. Schittly J, Russe P, Hafian H. Formes cliniques, rôles et réalisation des prothèses transitoires en implantologie. P.59-70.

Contrôles préprothétiques

Une fois la phase de chirurgie implantaire réalisée, le temps de cicatrisation est fonction du type d'implant (cf. morphologie et états de surface), de la chirurgie en un ou deux temps, de la stabilité primaire, du type de prothèse...

Dans le cadre de cet article, la mise en charge immédiate ou précoce n'est pas détaillée.

Les contrôles postchirurgicaux permettent de suivre l'évolution de la cicatrisation et, pour le dernier d'entre eux, de lancer le début de la phase prothétique.

Ces contrôles successifs prennent en compte :

• les critères de l'ostéointégration définis par Albrektsson et al. [¹⁵] :

- absence de mobilité clinique d'un implant isolé et non relié,

- absence d'image radio-claire péri-implantaire,

- perte osseuse verticale inférieure à 0,2 mm/an après la mise en fonction des implants (et inférieure à 1,5 mm la première année de mise en fonction),

- absence de signes et symptômes irréversibles (douleur, infection, neuropathie, paresthésie ou effraction du canal mandibulaire) ;

• la stabilité des implants. Une percussion douce avec un instrument dur mais non métallique doit émettre un son clair. Une absence totale de mobilité et de sensibilité à la pression, une muqueuse péri-implantaire rose et ferme sont les signes d'une intégration correcte ;

• l'image radiologique du site implanté, qui montre l'ostéointégration, l'absence de zone radio-claire périphérique et de cratérisation péri-implantaire (fig. ⁶).

Choix des composants prothétiques

La sélection, le choix et la commande du matériel nécessaire font partie de la spécificité de la prothèse sur implants, qui demande à la fois une bonne connaissance des dispositifs et une vision claire du protocole prothétique (3). L'organisation des catalogues des différents fournisseurs (tableaux synthétiques) facilite la tâche mais il est nécessaire de connaître les grands principes avant de passer du temps à les consulter dans la phase d'apprentissage.

Si l'expérience permet souvent de commander dès le début du traitement l'ensemble des pièces nécessaires (transferts d'empreinte, répliques d'implants ou de piliers de laboratoire, piliers, chapes calcinables, cupules pour élément provisoire...), le débutant a intérêt à scinder sa commande en deux :

- pièces pour empreinte (transferts) et moulage de travail (répliques d'implant) ;

- choix et commande des piliers et des accessoires (chapes calcinables, vis de prothèse).

(3) : Cf. Toque G, Laplanche O, Ettore JR, Zerbib C. Composants prothétiques et connexions en prothèse sur implant. P. 33-42.

Empreinte [16]

L'empreinte destinée à la réalisation d'un élément prothétique conventionnel réunit plusieurs objectifs d'enregistrement : la morphologie et l'état de surface de la dent pilier, la morphologie et la position relative des différents éléments dentaires et muqueux environnants.

La prise d'empreinte est facilitée, en prothèse sur implants, par :

- l'absence du problème de l'accès aux limites cervicales, toujours délicat (les limites sont données par les éléments usinés et le manchon gingival, soutenu par la vis de cicatrisation ou l'élément provisoire) ;

- l'existence d'une connexion usinée, reproductible.

La morphologie étant connue, le principe général de l'empreinte en prothèse implantaire est essentiellement une empreinte de situation : d'un implant ou, le cas échéant, d'un pilier.

Quel que soit le système implantaire choisi, il existe trois grands principes d'empreintes :

- la technique à ciel ouvert utilise un transfert transvissé (technique pick-up) qui devra être dévissé pour retirer l'empreinte, ce qui nécessite l'utilisation d'un porte-empreinte ajouré à l'emplacement de l'émergence de la vis de transfert (porte-empreinte individuel ou spécifique) ;

- la technique fermée avec un transfert vissé ou transvissé utilise un transfert vissé ou transvissé (technique twist lock) qui reste en place sur l'implant lors du retrait de l'empreinte et qui est replacé dans l'empreinte dans un second temps, prolongé par la réplique de laboratoire ;

- la technique fermée avec un transfert clipé (snap on) utilise un transfert clipé (en général sur le pilier) qui est désinséré avec l'empreinte pour recevoir la réplique de laboratoire correspondante.

Technique à ciel ouvert

La vis de couverture est déposée à l'aide du tournevis adéquat (fig. ^7a). Le transfert est transvissé délicatement en contrôlant sa position lorsqu'un dispositif antirotationnel est présent (fig. ^7b). Un contrôle clinique et une radiographie de contrôle permettent de valider le positionnement du transfert (fig. ^7c).

La longueur de la vis est choisie selon la situation clinique, mais elle doit être facile à visualiser pour permettre l'insertion du porte-empreinte.

L'utilisation d'une vis longue est pratique, le matériau à empreinte en excès étant sectionné avec une spatule à ciment, mais peut s'avérer gênante dans les secteurs postérieurs et en cas d'ouverture buccale limitée.

Le porte-empreinte doit être perforé pour permettre l'émergence de la tête de la vis ou, tout au moins, un accès du tournevis à la vis (fig. ^7d). Un compromis est à trouver :

- un large orifice facilite l'insertion du porte-empreinte et l'accès à la tête de vis mais réduit la compression du matériau à empreinte, sa rétention et son soutien ;

- un orifice étroit est plus favorable mais difficile à trouver une fois le matériau à empreinte inséré dans le porte-empreinte.

Le matériau à empreinte ayant terminé sa phase de prise, la tête de vis est dégagée délicatement puis dévissée. Il est impératif de s'assurer qu'elle n'est plus engagée dans le pas de vis en la faisant coulisser dans le manchon créé par le matériau à empreinte.

Le porte-empreinte est désinséré et l'empreinte décontaminée (fig. ^7e).

Le transfert d'empreinte étant en place dans l'empreinte, la réplique de l'implant (pièce de laboratoire dont les limites implanto-prothétiques sont, par conception, identiques à celles de l'implant) est transvissée en prenant soin de ne pas provoquer la rotation du transfert dans l'empreinte (fig. ^7f). La position est contrôlée et validée puis l'empreinte est traitée (fig. ^7g).

Technique fermée en twist lock

Cette technique utilise un transfert vissé ou transvissé qui reste en place lors du retrait de l'empreinte et qu'il faut, avec la réplique d'implant, repositionner dans l'empreinte. Des encoches, méplats ou cannelures favorisent un repositionnement précis.

Le porte-empreinte conventionnel est vérifié au préalable : le transfert dépassant généralement de l'arcade pour assurer une bonne rétention dans l'empreinte doit être englobé sans interférences.

Pour les transferts transvissés, la vis est courte (de la hauteur du pilier) et son extrémité doit être obturée pour éviter qu'un relief du matériau à empreinte en regard du transfert d'empreinte ne gêne son positionnement (fig. ^8a).

Après la prise du matériau, l'empreinte est désinsérée (fig. ^8b), le transfert resté en place sur l'implant est dévissé et retiré de l'implant. La réplique d'implant est transvissée sur le transfert et les deux pièces solidaires (réplique + transfert) (fig. ^8c) sont repositionnées dans l'empreinte avec précaution (fig. ^8d). La précision du repositionnement est liée à la morphologie du transfert (qui doit permettre la désinsertion et le repositionnement précis) et la qualité du matériau à empreinte (cf. matériau à empreinte).

Une proximité du transfert avec l'intrados du porte-empreinte ou une trop grande divergence des transferts par rapport à l'axe de désinsertion de l'empreinte risque de provoquer des déchirures du matériau.

Technique fermée (snap on)

Selon le système et l'indication clinique, cette technique peut être utilisée directement sur l'implant (fig. ^9a à ^9c, ou sur pilier (fig. ^10a à ^10f). Elle utilise un transfert clipé qui est désinséré avec l'empreinte. Le positionnement ultérieur de la réplique de l'implant ou du pilier, selon le cas, dans le transfert doit être réalisé avec précaution pour éviter toute mobilité.

Au total

Ces différentes techniques présentent des avantages d'ergonomie et de précision différents selon leur principe même et en fonction de la situation clinique (axe des implants, accessibilité du col implantaire) mais aussi selon le type de connexion (cône morse, hexagone interne ou externe...). Le choix d'une méthode ne doit donc pas être systématique [¹⁷].

Toutes choses égales par ailleurs, l'utilisation de transferts vissés semble être la solution de choix pour Degorce [¹⁶] en raison de sa plus grande précision : les transferts sont immobilisés par vissage lors de la prise d'empreinte, garantissant la précision de leur position. Lorsque le matériau d'empreinte a durci, il immobilise les transferts qui sont désinsérés délicatement avec l'empreinte : il existe donc peu de risques de mobilisation des transferts et d'erreur d'empreinte.

Pour contrôler la position correcte du transfert, il est impératif, lorsque l'encastrement sur l'implant est réduit, de réaliser une radiographie avant l'empreinte, les transferts d'empreinte étant généralement radio-opaques. Le moulage ainsi obtenu doit être transféré sur un appareil de simulation occlusale après un mode d'enregistrement adéquat des rapports occlusaux.

Questions particulières aux empreintes

Quel matériau à empreinte [17, 18] ?

Tous les silicones et polyéthers peuvent être utilisés, en monophase ou en deux matériaux de viscosités différentes en double mélange (la technique d'empreinte par lavis en deux temps, ou wash technique, n'ayant pas de raison d'être car impossible en implantologie).

Les critères de choix du matériau sont différents de ceux de la prothèse fixée conventionnelle. L'accès aux limites, garanti par la méthode des transferts, n'est plus une exigence, mais la précision de la position implantaire de l'enregistrement des contours gingivaux et dentaires est cruciale. Le matériau doit donc être particulièrement rigide (dureté Shore) après sa prise pour immobiliser parfaitement le transfert et permettre le positionnement de la réplique d'implant (empreinte en pick-up et snap on). A contrario, en empreinte twist lock, un matériau trop rigide est générateur de contraintes lors du retrait et d'erreurs lors du repositionnement. Dans tous les cas, il doit avoir une mouillabilité suffisante pour permettre un enregistrement de l'environnement gingival et des contacts adjacents.

Le choix est donc fondé sur un judicieux compromis fonction de la situation clinique, les polyéthers et les silicones ayant les caractéristiques les plus adaptées [¹⁸].

Empreintes en prothèse plurale sur implants

Une des particularités de la prothèse plurale en implantologie est l'impérative nécessité d'obtenir sa passivité après son insertion. En effet, l'absence de ligament alvéolo-dentaire ne permettant aucune compensation liée à sa viscoélasticité, une prothèse inadaptée sera donc à la fois impossible à insérer parfaitement et génératrice de contraintes horizontales ou obliques sur l'implant. Ces forces représentent un facteur d'échec très important et sont prohibées. Il est donc particulièrement important :

- que la prothèse s'insère sans friction sur les piliers ou sur les implants ;

- que, par conséquent, le moulage de travail prothétique soit la représentation fidèle de la situation clinique.

Deux méthodes peuvent permettre d'atteindre cet objectif. La première améliore la précision de positionnement (fig. ^11a et ^11b) : elle consiste, pour la technique pick-up, à solidariser les transferts entre eux à l'aide de résine chémopolymérisante. Du fil de soie est utilisé pour créer un treillis autour des transferts, un peu de résine est déposée en méthode poudre-liquide sur les transferts. Après durcissement, des ajouts ponctuels de résine, toujours en petite quantité, sont effectués et l'empreinte est prise selon la méthode choisie. Deux écueils sont à éviter :

- l'existence d'une importante angulation entre les connexions des implants, notamment sur les hexagones internes, qui interdit la désinsertion ;

- des ajouts de résine trop massifs, qui peuvent provoquer une rétraction de prise conduisant à une erreur de situation des transferts lors du traitement de l'empreinte. Le problème peut être résolu par la réalisation d'un bloc intermédiaire déjà polymérisé, solidarisé ensuite sur les transferts : la rétraction de polymérisation n'intéresse alors que les ajouts de solidarisation de faible volume.

La seconde méthode permet de s'assurer de la précision du moulage de travail par une technique de clé de contrôle très simple à réaliser utilisant le signe de Shepperd [¹⁹].

Des transferts d'empreinte vissés sont repositionnés sur les répliques d'implants sur le moulage. Un matériau thermoplastique relie les transferts et du plâtre à prise rapide (du type Snow white®, Kerr) permet de réaliser une clé de faible épaisseur, donc fragile autour de la liaison entre transferts (fig. ^12a).

Cette clé est désinfectée puis essayée en bouche avec douceur. Elle est positionnée puis vissée : s'il existe une différence de position entre moulage et situation endobuccale, elle se rompt en raison de sa fragilité. La mise en évidence d'un moulage imprécis est alors immédiate (fig. ^12b). Dans ce cas, une nouvelle empreinte doit être prise. Il est possible également de réaliser l'armature métallique puis de la sectionner pour mettre en oeuvre une clé de brasure au plâtre ou à la résine calcinable.

Préparation du moulage

L'accès aux limites cervicales qui impose, en prothèse conventionnelle, la réalisation d'un modèle positif unitaire (MPU) et son détourage n'est plus une contrainte en prothèse sur implant, soit parce qu'on utilise un pilier ou des chapes usinées (parfaitement aux limites par usinage), soit parce que les limites peuvent être réalisées hors du moulage sur une autre réplique d'implant (identique par usinage)

Des préparations spécifiques sont cependant nécessaires pour affiner le profil d'émergence dans les cas de surcoulée de la partie transmuqueuse ou de pilier en zircone : préparation en cuvette pour assurer une morphologie convexe du pilier (fig. ^13a et ^13b) ou fausse gencive en silicone pour garder à la fois un accès aux limites et une image du contour muqueux (fig. ^14a et ^14b). Le moulage ne doit pas être fractionné entre les piliers implantaires pour assurer un maximum de précision. Le prothésiste apprécie de pouvoir disposer de répliques supplémentaires pour vérifier isolément l'adaptation des composants avant de les replacer sur le moulage de travail.

Choix de l'infrastructure prothétique

Quel matériau utiliser pour l'infrastructure ? Celle-ci est classiquement métallique et le choix de l'alliage est de la responsabilité du clinicien. Si le principe d'unicité des matériaux peut faire pencher pour le titane, les difficultés de mise en oeuvre (moindre coulabilité, usinage difficile nécessitant des machines-outils, soudure relativement mal maîtrisée) conduisent à choisir des matériaux plus traditionnels. Les alliages précieux ont bien évidemment fait leurs preuves et leur compatibilité avec le titane est excellente. Cependant, leur coût élevé et leur forte densité conduisent à utiliser des alliages « semi-précieux », de type or palladié, qui représentent un bon compromis en termes de densité, de coût, de coulabilité, de capacité de brasure, de surcoulée...

La mise au point des procédés d'usinage assisté par ordinateur tend à remettre en cause ces choix concernant les infrastructures obtenues par fonderie conventionnelle. Le titane et la zircone bénéficient, de ce fait, d'indications plus étendues qu'auparavant.

Occlusion en prothèse sur implants

Les objectifs fonctionnels de la prothèse sur implant sont identiques à ceux de la prothèse conventionnelle : assurer les fonctions manducatrices et les fonctions occlusales, répartir les contraintes pour assurer la pérennité de la denture. Les contraintes subies sont cependant particulières, liées à des différences de comportement entre la dent et l'implant [²⁰].

Proprioception/osséoperception

La proprioception, liée principalement au desmodonte des dents naturelles, permet, grâce aux informations de perception des volumes et des pressions, de limiter les contraintes et, en cas d'excès, de provoquer un réflexe d'ouverture.

En prothèse sur implants, cette proprioception n'existe pas, remplacée par une osséoperception nettement moins précise. Le système de protection est ainsi moins performant, l'ensemble du fonctionnement biomécanique de l'appareil manducateur est moins contrôlé et fait donc l'objet de plus de contraintes pour les dents.

Mobilité physiologique/ankylose

La mobilité physiologique de la dent est, selon les estimations, de 68 mm axialement et de 64 à 108 mm transversalement.

L'implant a une mobilité axiale de 5 mm et une mobilité transversale inférieure à 25 mm. La mobilité physiologique qui permet de « fuir » et d'amortir le contact fonctionnel lui fait donc défaut [⁷].

Orthodontie/ankylose

Le corollaire de cette mobilité physiologique est la capacité de déplacement orthodontique par ostéoplastie-ostéoclasie et de migration secondaire. Cette capacité est absente en implantologie et pose le problème de la pérennité d'un système inerte, figé au sein d'un système adaptatif. Le besoin de maintenance occlusale des prothèses sur implants est donc encore plus grand que la normale et, dans certains cas, on se trouve confronté à des situations difficiles à gérer lorsque la prothèse sur implants n'a pas pu suivre les déplacements des dents collatérales.

Répartition/concentration des contraintes

La photoélasticimétrie a permis de montrer que la dent naturelle absorbe les contraintes en les répartissant au sein de la racine et du desmodonte. En revanche, l'implant montre une zone de convergence des contraintes au col de l'implant, expliquant les fractures de cette zone [²¹]. Compte tenu de ce contexte spécifique, des voies particulières ont été recherchées et il existe désormais un consensus résumé dans les ^{tableaux I} et ^II [²⁰].

Enregistrement des rapports d'occlusion en prothèse sur implant

Ces enregistrements ne présentent pas de particularités, les principes et méthodes d'enregistrement de l'occlusion ou de la relation centrée pouvant être classiquement utilisés [²²], à l'exception de certaines alternatives méthodologiques liées à la présence de contacts rigides dans la zone édentée. Ces contacts permettent parfois de se passer d'une maquette d'occlusion et de ses inconvénients (une séance supplémentaire et appuis ostéo-muqueux aléatoires) ( ^{tableau III}).

Intégration prothétique et occlusale

L'intégration est bien évidemment prothétique dans un premier temps : contrôle de la qualité des pièces issues du laboratoire, contrôle de l'absence de rotation, contrôle des limites cervicales, contrôle de la morphologie générale, contrôle de l'adaptation prothétique.

En prothèse unitaire (ou plurale de petite étendue si le moulage a été validé et l'enregistrement de l'occlusion contrôlé), il n'y a pas de raison particulière pour essayer la chape, dont l'adaptation à l'implant et son pilier est identique en bouche et sur le moulage. Le contrôle sur le moulage est, en revanche, nécessaire, en l'absence du patient, pour valider le travail réalisé au laboratoire avant de procéder à la réalisation de la céramique. Le choix de la couleur et l'enregistrement de l'occlusion doivent donc être réalisés en même temps que l'empreinte.

La première étape de la séance d'essayage consiste à déposer la vis de couverture (fig. ^15a et ^15b) et à mettre quelques gouttes de Bétadine® (ou, en cas d'allergie à l'iode, de chlorhexidine) sur la plateforme implantaire.

Le pilier (fig. ^15c), lui aussi décontaminé, est mis en place. Des repères préalablement réalisés au laboratoire pour permettre son orientation ou une clé de positionnement peuvent faire gagner du temps et se révéler indispensables pour les systèmes présentant une connexion à encastrement réduit.

Le pilier, en général transvissé, est mis en place sans serrer pour être ensuite déposé facilement, remonté sur le moulage et retourné au laboratoire avec la chape. Celle-ci est essayée (^{fig. 15}) : les limites cervicales, la place disponible pour la céramique et l'absence de rotation de la chape autour du pilier sont contrôlées.

En prothèse plurale de petite étendue, l'essayage de la chape est impératif pour s'assurer de l'insertion et du comportement passif de l'armature. Après le choix de la couleur, l'enregistrement de l'occlusion peut être réalisé ou contrôlé lors de cette étape, ce qui permet d'améliorer la précision de l'ensemble.

Un contrôle radiologique peut être nécessaire en cas de difficulté d'accès clinique aux limites. Le recours à l'imagerie doit cependant tenir compte d'un équilibre risque/bénéfice.

Ce contrôle radiologique est à répéter lors de l'intégration de la prothèse (fig. ^15d).

Avant la mise en place de la prothèse, le pilier est contrôlé, la coiffe est essayée et validée cliniquement et radiologiquement. Le contrôle des contacts proximaux est à effectuer en priorité, un contact trop ferme peut empêcher la mise en place complète de la prothèse. Elle est ensuite déposée (fig. ^15e) et la vis de pilier est vissée, selon les préconisations du fabricant (de 5 à 35 N/m), à deux reprises à quelques minutes d'intervalle.

Le puits d'accès à la vis est ensuite obturé avec de la gutta-percha ou tout autre matériau facile à éliminer et la coiffe peut être scellée. Il convient d'éliminer avec soin l'excédent de ciment périphérique.

Les méthodes conventionnelles d'intégration occlusale [²³] sont bien entendu applicables, avec des variantes concernant la pression occlusale.

En effet, l'absence de mobilité physiologique conduit à prévenir toute surcharge sur les implants en les équilibrant en occlusion d'intercuspidie maximale (OIM) active, c'est-à-dire sous pression occlusale d'intensité assez forte qui, en mettant le desmodonte des dents adjacentes en pression, donne la position la plus crânienne possible de la mandibule. C'est dans cette position que le contact doit se faire avec la prothèse sur implants. Le différentiel, qui est d'environ 50 mm, est facile à mettre en évidence avec des marqueurs d'occlusion d'épaisseurs différentes.

Le marqueur d'occlusion de 8 mm placé sur l'arcade marque les dents en OIM mais pas la restauration sur implants. Un papier d'occlusion de 60 mm sur celle-ci met en évidence un contact simultané avec les autres dents (fig. ^15f).

Suivi prothétique

La maintenance en prothèse implantaire est particulièrement importante, notamment en raison de la faible adaptabilité du système prothétique. Un contrôle rigoureux, planifié dès le consentement éclairé du patient, doit être réalisé [²⁴].

Contrôle de l'hygiène du patient

La plaque bactérienne est un facteur étiologique principal des péri-implantites. Sa présence peut être liée soit à un défaut d'hygiène buccale générale, auquel cas motivation et explications techniques seront nécessaires, soit à des difficultés spécifiques liées à la prothèse et à son architecture. Cela étant parfois incontournable, il est important que le patient soit informé avant le début du traitement des manoeuvres d'hygiène particulières qui seront nécessaires.

Une information renouvelée périodiquement est indispensable avec d'éventuelles corrections et de nouvelles prescriptions de matériel d'hygiène adapté.

Contrôle du niveau osseux péri-implantaire

Radiographiquement, ce contrôle permet d'évaluer une éventuelle perte osseuse verticale (cratérisation) ou horizontale et de la quantifier. Une perte osseuse de 1,5 mm la première année et de 0,1 à 0,2 mm les années suivantes est acceptable [²].

Contrôle des tissus mous péri-implantaires

Ce contrôle porte non seulement sur la gencive attachée dans la zone implantée mais aussi, par sondage à la sonde mousse, sur le manchon fibreux entourant la bague transmuqueuse. L'absence d'oedème, une bonne élasticité et une bonne kératinisation témoignent de la bonne santé gingivale péri-implantaire.

Contrôle des éléments prothétiques

Ce contrôle porte à la fois sur la fixité (vissage, scellement) des différents éléments et sur l'occlusion, particulièrement pour les raisons évoquées plus haut.

Conclusion

La réalisation d'une prothèse sur implants est techniquement plus aisée qu'une prothèse fixée conventionnelle si la méthode adéquate est suivie à la lettre. Les spécificités de la prothèse implantaire décrites ici montrent que cette relative facilité masque cependant des risques importants : inadaptation du projet thérapeutique à long terme, erreur méthodologique, mauvais choix de pilier, erreur d'ajustement de l'occlusion et d'intégration occlusale. L'inexpérience accentue le risque de ces erreurs potentielles, c'est pourquoi il est nécessaire de se former à cette discipline prothétique, de consulter au préalable les nombreux articles cliniques de référence publiés, de préparer un plan de traitement séquencé rigoureux, voire d'être aidé par un praticien plus expérimenté. La manipulation préalable des composants prothétiques sur des moulages pédagogiques permet de se familiariser avec ces dispositifs spécifiques. Le temps consacré à cette démarche fiabilise la conduite du traitement prothétique.

Savoir, pratique et méthode sont les clés du succès en prothèse implantaire.

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