Identification des patients à risque en implantologie orale (I)

Introduction

Durant des décennies, le milieu médical a développé des méthodes d'identification des individus à haut risque pour un certain nombre de pathologies. Ces individus à haut risque sont alors ciblés dans des programmes spéciaux, comme le diagnostic et le traitement précoce, ou la mise en œuvre de moyens de réduction du risque. L'évaluation du risque en implantologie orale n'a que récemment été étudiée, essentiellement à cause de la faible prévalence des pathologies et échecs implantaires, dans l'ère nouvelle de l'ostéointégration. C'est pourquoi le nombre de recherches étudiant les causes et les facteurs associés à ces pathologies est très limité.

Au fur et à mesure que nos connaissances et que nos critères de santé et de pathologie péri-implantaire s'améliorent, nous réalisons que certains patients sont plus susceptibles que d'autres de développer une pathologie.

Dans cette revue, les facteurs de risque associés aux pathologies et échecs implantaires en rapport avec l'état du patient seront évalués.

Pour comprendre l'influence des facteurs de risque sur la pathogenèse, il est utile de connaître le cadre conceptuel de cette pathogenèse, dans lequel les facteurs modifiants pourront être facilement évalués. Il existe plusieurs revues de littérature sur la pathogenèse des échecs implantaires ^{(Tonetti et Schmid, 1994} ; ^{Meffert, 1996} ; ^{Cochran 1996)}, dans lesquelles la définition de l'échec implantaire prête à confusion dans la mesure ou elle englobe des situations cliniques différentes, conduisant si elles ne sont pas contrôlées à la perte de l'implant.

Les échecs implantaires sont définis comme la perte ou l'absence d'ostéointégration, et ont été classés en échecs précoces s'ils surviennent quelques semaines ou quelques mois après l'implantation, et échecs tardifs s'ils apparaissent plus tard. Les échecs précoces proviennent de l'interaction entre un agent étiologique et le processus de cicatrisation aboutissant normalement à l'ostéointégration. A l'inverse, l'effet d'un agent étiologique sur un implant ostéointégré, entraîne la perte de l'ostéointégration et donc un échec tardif.

Les causes probables des échecs précoces sont soit des destructions tissulaires dues à une mauvaise technique chirurgicale, soit un contrôle insuffisant au cours de la phase d'ostéointégration, tels qu'une infection, une mise en charge prématurée, ou une stabilité insuffisante de l'implant. Les échecs tardifs résultent de processus pathologiques concernant un implant précédemment ostéointégré.

Ces processus pathologiques ont été classés en perturbation de l'équilibre biomécanique, ou surcharge occlusale d'une part, et altérations de l'équilibre hôte-bactérie (infection) d'autre part ^{(Sanz et coll., 1991} ; ^{Rosenberg et coll., 1991)}.

Depuis 1977, plusieurs études prospectives et rétrospectives ont rapporté des taux de succès pour des implants individuels ou des prothèses implanto-portées, au départ chez des édentés totaux, et plus récemment chez des édentés partiels ^{(pour revue voir Cochran, 1997)}. Alors que ces études présentent de larges échantillons et des données à long terme, elles se sont en général focalisées sur les hauts niveaux de succès, mais ont peu analysé les facteurs impliqués dans les échecs implantaires. Cette revue de littérature présente les données actuelles sur les facteurs liés au patient, qui ont été associés aux échecs implantaires. Ces facteurs ont été classés en : âge, état médical ou conditions systémiques du patient, tabac, stress psycho-social, parodontites et ostéoporose et cancer (voir ^{Etienne, Sanz et coll., 1998)}.

L'âge

L'utilisation des implants dentaires est largement répandue dans la population adulte. Cependant il n'existe pas d'études montrant des taux d'échec plus élevés chez des patients âgés. Dans des études prenant en compte les caractéristiques associées à la perte de tissus autour des implants endo-osseux ^{(Weyant, 1994)}, les données sur 598 patients et 2 098 implants ont été examinées à partir d'un registre du Département des anciens combattants aux Etats-Unis. L'utilisation de modèles logistiques de régression analysant des résultats associés à des variables indépendantes, montre que la survie d'un implant n'est pas en corrélation avec l'âge, le sexe ou le nombre d'implants mis en place. Dans deux études multicentriques longitudinales ^{(Friberg et coll., 1991} ; ^{Hutton et coll., 1995)}, étudiant les échecs implantaires pour de grandes séries d'implants (respectivement 4 641 et 510), l'âge, le sexe et le centre de traitement ne sont pas associés à l'échec. Dans une autre étude prospective, ^{Salonen et coll. (1993)} étudient 204 implants (4 types) sur 68 patients durant 60 mois, avec comme objectif d'évaluer les éventuelles causes des échecs implantaires. Aucune différence n'est trouvée entre les quatre systèmes implantaires. Les auteurs supposent que l'âge associé à une défaillance de l'état général et les complications survenant durant l'acte chirurgical, sont des causes potentielles d'échec. ^{Smith et coll. (1992)} étudient les facteurs de risque associés aux implants chez des patients sains ou à l'état général déficient. Dans leur étude sur 104 patients consécutifs traités avec 313 implants de Brånemark, ils trouvent que l'âge n'est pas statistiquement corrélé aux complications chirurgicales et à l'échec implantaire. Dans cette étude 24 patients (23,07 %) sont âgés de 65 ans et plus. Soixante-trois implants (20,12 %) sont posés chez ces patients avec un taux d'échec de 0,95 % (3 implants). Ces trois échecs surviennent chez deux patients et au maxillaire.

A partir de ces études il est possible de conclure que les patients âgés ne doivent plus être considérés comme de mauvais candidats à l'implantologie.

Des défauts, pouvant être gérés chirurgicalement (atrophie maxillaire sévère), doivent être évalués en fonction de la nature handicapante du défaut, de la capacité du patient à tolérer la correction chirurgicale de ce défaut et de l'espérance de vie du patient. L'âge biologique serait un paramètre plus précis de l'évaluation du risque chez la personne âgée.

La pose d'implants chez les enfants et les adolescents est moins fréquente du fait de la rareté des indications. L'anodontie primaire ou acquise crée occasionnellement l'indication d'utilisation d'implants chez les patients jeunes. L'utilisation d'implants chez le patient en cours de croissance, engendre des problèmes particuliers, leurs maxillaires étant en phase de croissance dynamique et active. La littérature abonde d'articles sur l'utilisation d'implants chez l'adulte, mais est pauvre en ce qui concerne leur utilisation chez des patients en cours de croissance. Les rapports sur l'utilisation d'implants chez des patients jeunes, ont surtout été rendus chez des patients atteints de dysplasie ectodermique ^{(Bergendal et coll., 1991} ; ^{Guckes et coll., 1991} ; ^{Smith et coll., 1993} ; ^{Perrot et coll., 1994)} et chez des patients présentant des agénésies ou des pertes dentaires traumatiques ^{(Lederman et coll., 1993} ; ^{Oesterle et coll., 1993} ; ^{Sanz et coll., 1993} ; ^{Johansson et coll., 1994)}. Dans la mesure où les données sur l'utilisation clinique d'implants à cet âge sont encore limitées, un protocole pour leur utilisation n'a pas encore été développé.

^{Oesterle et coll. (1993)} comparent les implants aux dents temporaires ankylosées. Ils notent que les dents temporaires ankylosées s'associent souvent avec des perturbations de la croissance alvéolaire. Au cours de la croissance, les dents continuent habituellement leur éruption et forment simultanément l'os alvéolaire avec la croissance verticale. Les auteurs notent que « l'ankylose stoppe à la fois l'éruption dentaire et la formation de l'os alvéolaire dans la région concernée. Un implant ostéointégré se comporterait comme une dent temporaire ankylosée, avec le même manque de croissance alvéolaire et d'éruption dentaire », et ainsi il semblerait s'enfouir dans l'alvéole. Ces auteurs suggèrent que les implants placés au maxillaire postérieur chez les enfants, peuvent s'enfouir au point que leur partie apicale est exposée avec le remodelage du plancher nasal et sinusien. Ils avertissent également des risques de perte d'implants lorsqu'ils sont placés au maxillaire antérieur, du fait de la résorption survenant au niveau du plancher nasal. Dans une étude similaire ^{Cronin et coll. (1994)} étudient l'effet des implants sur la rotation de croissance de la mandibule.

Chez les enfants qui présentent une rotation importante, les dents postérieures continuent leur éruption parallèlement à la croissance alvéolaire afin de maintenir le plan occlusal, entraînant probablement un enfouissement profond des implants dans le procès alvéolaire mandibulaire. En l'absence de cette rotation de croissance, cet enfouissement ne devrait pas survenir. Ces propos ont été confirmés par ^{Odman et coll. (1991)}, ^{Thilander et coll. (1992)} ; ^{Sennerby et coll. (1993)} qui ont posé des implants chez de jeunes animaux en cours de croissance. Les quatre sites sélectionnés pour la mise en place des implants sont l'incisive latérale maxillaire temporaire, la canine mandibulaire temporaire, la première molaire mandibulaire temporaire, et la seconde molaire mandibulaire temporaire du côté opposé. Six des vingt implants placés initialement sont perdus. Avec l'éruption verticale des dents adjacentes aux régions molaires, des défauts osseux en cratères se forment chez les animaux ayant conservé leurs implants, entraînant un enfouissement des implants. Ce phénomène n'est pas observé chez le porc qui a perdu l'implant dans cette région. De plus les implants restés en place se retrouvent en position plus linguale que leur site originel. Aucun défaut osseux n'est observé dans les régions canine et incisive latérale, où l'éruption verticale des dents ne se produit pas. Les auteurs concluent que les implants ostéointégrés se comportent comme des dents ankylosées durant le développement de la dentition chez les porcs en cours de croissance, et que les implants n'accompagnent pas le mouvement des dents adjacentes. Ils recommandent de ne pas placer d'implant en arrière des canines durant la croissance active. A la lumière de ces données sur la croissance de la face, il semblerait que chez le patient adolescent, les implants mis en place dans les régions antérieures, en particulier à la mandibule, soient moins susceptibles de s'enfouir que ceux placés dans les régions postérieures. Chez certains patients, la croissance verticale de l'os alvéolaire, au cours de la puberté, entraîne un risque d'enfouissement et de migration linguale des implants. Les implants placés dans la région antérieure peuvent subir un changement d'orientation.

Chez l'adolescent, le problème du moment de la mise en place des implants se pose par rapport au souci de préservation de l'os, en particulier en cas d'agénésie (^{fig. 1} et ² et ³). ^{Ostler et Kokich (1994)} étudient les changements d'épaisseur de la crête osseuse dans le temps chez des patients atteints d'agénésie des secondes prémolaires. Ils trouvent que l'épaisseur de la crête diminue de 25 % dans les 3 ans suivant l'extraction de la molaire temporaire. Le taux de diminution tombe à 4 % durant les 3 années suivantes. ^{Kokich (1996)} trouve que moins de 1 % d'épaisseur de la crête osseuse est perdue 5 ans après un traitement orthodontique visant à récréer l'espace des incisives latérales en distalant les canines. Ces données suggèrent l'absence d'urgence et donc la possibilité de mise en place des implants dans ces situations, une fois la fin de la croissance confirmée. L'utilisation de greffes osseuses et de techniques d'élargissement de crête permet également au chirurgien de compenser une perte osseuse survenue pendant l'attente de la fin de la croissance.

^{Westwood et Duncan (1996)} ont suivi trois jeunes patients implantés ayant reçu un total de cinq implants. Ils notent l'enfouissement d'un implant positionné dans la région postérieure chez un garçon en croissance, qui a nécessité un allongement de la hauteur coronaire par addition de porcelaine. L'enfouissement de l'implant est discutable chez l'autre garçon qui semblait avoir terminé sa croissance. Aucun problème n'est noté chez la jeune fille qui avait reçu deux implants dans la région antérieure après la fin de sa croissance. Les résultats du petit échantillon de cette étude, correspondent à ceux que l'on pourrait attendre en extrapolant les données des études animales et des études sur la croissance chez l'homme. Cependant, une corrélation de résultats obtenus à partir d'un échantillon plus grand, avec d'autres études animales est nécessaire avant qu'un protocole valable de mise en place d'implants chez le patient en croissance puisse être proposé. Pour l'instant, il est recommandé de reporter la mise en place des implants après la confirmation des signes de fin de croissance. Des téléradiographies successives, à un an d'intervalle, doivent être réalisées afin de contrôler la fin de croissance. L'urgence de placer des implants dans des sites d'agénésie est réduit car la perte osseuse dans ces situations est prévisible.

ÉTAT GÉNÉRAL DU PATIENT OU CONDITIONS SYSTÉMIQUES

Les manuels et publications en implantologie ^{(Laney, 1986} ; ^{Lekholm et Zarb, 1987} ; ^{Beumer et Lewis, 1989)} identifient plusieurs facteurs anatomiques locaux et quelques conditions systémiques générales qui peuvent compromettre l'ostéointégration. En général le diabète non équilibré, les dyscrasies sanguines, l'ostéoporose, l'alcoolisme, les conditions psychiatriques, les radiothérapies cervico-faciales massives, et les contre-indications habituelles de la chirurgie font partie des facteurs systémiques pouvant compromettre le succès implantaire. Cependant peu d'études voire aucune ne démontre un taux de succès plus faible chez des patients traités dans de telles conditions systémiques.

Dans le « National Institute of Health Consensus Development Conference on Dental Implants » ^{(Matukas, 1988)} au cours duquel les facteurs de risque généraux ont été recensés, peu de données valables ont été recueillies. En 1992, Smith et coll. étudient 104 patients consécutifs traités avec 313 implants, dans le but de déterminer les risques médicaux associés aux implants. Les analyses à une variable, menées pour évaluer les corrélations entre les complications ou l'échec implantaire, et les facteurs de risque potentiel c.a.d. l'âge, le sexe, plusieurs problèmes médicaux, la classe ASA et le nombre d'implants posés, n'ont pas pu montrer de corrélation statistiquement significative avec les complications chirurgicales ou l'échec implantaire, excepté avec le nombre d'implants posés. Il existait une association statistiquement significative entre le nombre d'implants posés et l'augmentation du risque de complications chirurgicales (p = 0,016) et/ou d'échec implantaire (p = 0,016). Cette étude inclut des individus avec des problèmes médicaux concernant tous les organes, parmi lesquels les pathologies cardiovasculaires, comme les cardiomyopathies, les péricardites, les maladies artérielles coronaires, l'hypertension, l'arythmie cardiaque, les valvulopathies rhumatismales et l'insuffisance cardiaque congestive. Bien que des patients à risque d'endocardite infectieuse aient été traités par des implants, ce type de pathologie n'est pas apparu chez eux. Trois patients étaient VIH séro-positifs sous zidovudine (AZT), un patient avait une thalassémie mineure et deux patients avaient une dysplasie ectodermique. Ces conditions médicales, ainsi que d'autres ne semblent pas contribuer aux complications per-opératoires lors de la pose d'implants.

Les études qui essaient de trouver si les personnes atteintes de diabète ou celles qui prennent des corticostéroïdes ont un risque augmenté de complications per-opératoires en chirurgie implantaire ou d'échec implantaire, n'ont pu trouver aucune différence entre cette catégorie de patients et le reste de l'échantillonnage. Cinq de ces 104 patients ont un diabète équilibré, quatre sont diabétiques type I insulino-dépendant et un est diabétique type II traité avec un agent hypoglycémique par voie orale. Un seul cas d'infection post-opératoire est relevé chez un diabétique type I, suite au premier stade chirurgical. Des complications de cicatrisation, en particulier d'origine infectieuse, sont observées à des degrés variables chez 5 % à 10 % des patients diabétiques opérés ^{(Goodson et Hunt, 1979)}. En comparaison des patients non diabétiques, les patients diabétiques semblent contracter davantage d'infections au niveau des plaies ^{(McMurry, 1984)}. Par conséquent, il est à présent admis que les patients au diabète équilibré, ne présentent pas de risque opératoire inhabituel, alors que les diabétiques mal équilibrés présentent fréquemment des échecs de cicatrisation. Un report de la chirurgie implantaire est plutôt conseillé, en attendant une meilleure équilibration du diabète et un apport protéique satisfaisant.

L'utilisation au long cours de corticostéroïdes a également été associée à une mauvaise cicatrisation et à des infections per-opératoires. Cependant, aucune étude ne démontre un plus grand taux d'échec chez ces patients. Au contraire, les implants ont montré des taux de succès satisfaisants chez les patients atteints du syndrome de Sjögren. La xérostomie manifestée chez ces patients engendre un grand nombre de problèmes au niveau de la gestion de leurs appareils amovibles. Le port de la prothèse adjointe est souvent difficile, inconfortable ou même impossible. Plusieurs rapports de cas ^{(Atkinson et Fox, 1993} ; ^{Binon et Fowler, 1993} ; ^{Payne et coll., 1997)} ont montré le succès des implants dans ce type de situation, malgré l'utilisation régulière de corticostéroïdes.

Une réhabilitation réussie par implants ostéointégrés chez des patients compromis sur le plan médical a été également décrite dans plusieurs rapports de cas. ^{Jensen et Sindet-Pedersen (1990)} décrivent des implants placés chez des patients atteints de sclérodermie, ^{Sager et Theis (1990)} décrivent des implants placés chez un patient atteint de myélomes multiples.

^{Weyant (1993}, ¹⁹⁹⁴⁾ mène une étude longitudinale sur les implants dentaires à partir du registre du département des anciens combattants. Trois variables en relation avec les conditions médicales systémiques sont associées à l'échec implantaire : ASA (risque chirurgical), MEDHX (histoire médicale), et MEDS (historique des prescriptions médicamenteuses). Chacune représente une évaluation non spécifique de l'état de santé générale. Prises ensemble, ces variables suggèrent que les facteurs de santé systémiques influencent la survie de l'implant. Ces résultats suggèrent également que la fréquence élevée d'échec implantaire chez ces patients, peut être attribuée au moins en partie à leur état médical. Malheureusement, ces informations ne permettent pas d'évaluer d'une manière plus précise les facteurs de santé spécifique.

Le tabac

L'effet du tabac sur le succès ou l'échec implantaire reste une des questions les plus souvent discutées. Dans une large étude rétrospective, où 540 patients avec 2 194 implants Brånemark sont évalués sur une période de 6 ans, ^{Bain et Moy (1993)} montrent, en comparaison avec les non-fumeurs un plus grand taux d'échec significatif chez les fumeurs. Dans cette étude des patients partiellement et totalement édentés sont évalués (^{fig. 4}, ⁵, ⁶, ⁷, ⁸, ⁹ et ¹⁰), et le fait de fumer ou pas est noté à partir de l'historique du patient reporté par lui-même. N'ont pas été quantifiés la quantité de cigarettes et le nombre d'années de consommation. De plus la plupart des implants ont été placés chez des non-fumeurs (1 800 soit 82 %, contre 394 soit 18 % chez le fumeur). Le taux d'échec chez le fumeur est de 11,28 % alors qu'il est beaucoup plus bas chez le non-fumeur (4,76 %). Si l'on considère le site d'implantation, il n'existe pas de différence entre le fumeur et le non-fumeur, pour les implants placés dans la région postérieure mandibulaire, alors qu'il existe des différences significatives pour les implants placés dans la région antérieure mandibulaire et au maxillaire. Aucune différence n'est notée entre les fumeurs et les non-fumeurs, si l'on prend comme critère l'âge, le sexe, le nombre d'implants par patient ou la longueur moyenne des implants. Cependant, le taux d'échec pour les implants courts est très élevé chez le fumeur (30,7 % d'échec pour les implants de 7 mm). Les auteurs concluent que le succès implantaire est plus faible dans la région postérieure maxillaire. Dans toutes les zones exceptée la région antérieure mandibulaire, le taux d'échec est significativement plus élevé chez le fumeur que chez le non-fumeur.

Dans un article plus récent évaluant l'effet du tabac sur l'échec implantaire, une analyse rétrospective est conduite avant la mise en charge des implants ^{(De Bruyn et Collaert, 1994)}. Cette étude montre l'absence d'effet du tabac pour 208 implants placés à la mandibule (un seul échec). Au maxillaire, 10 implants sur 244 sont des échecs (4 %), 7/78 (9 %) chez le fumeur, et 3/166 (1 %) chez le non-fumeur, avec une différence significative. Les auteurs notent que 31 % des fumeurs ont des échecs implantaires malgré une bonne qualité osseuse, l'utilisation d'implants longs et une bonne stabilité primaire. Ils concluent que le tabac a un effet négatif sur la survie initiale des implants avant la mise en charge prothétique.

^{Bain (1997)} étudie l'effet d'un protocole d'arrêt du tabac sur le succès ou l'échec implantaire. Il suit 223 implants consécutifs pendant 3 ans. Les patients sont divisés en trois groupes : non-fumeurs, fumeurs ayant suivi un protocole d'arrêt, et fumeurs continuant à fumer. Leurs résultats montrent une différence statistiquement significative entre les taux d'échec des fumeurs et des non-fumeurs, et entre les fumeurs ayant arrêté de fumer et ceux ayant continué. Il n'y a pas de différence significative entre les non-fumeurs et les fumeurs ayant arrêté de fumer. Ces résultats montrent un bénéfice évident favorisant les patients ayant suivi un protocole d'arrêt.

Ces études ne fournissent aucune idée des mécanismes associés à l'échec chez les fumeurs, cependant il est probable qu'ils soient liés à l'un ou l'ensemble de facteurs tels que vasoconstriction systémique, diminution du flux sanguin, augmentation de l'agrégation plaquettaire, dysfonctionnement des PMN, qui ont tous été mis en évidence chez le fumeur. Tous ces phénomènes étant réversibles avec le temps une fois que l'usage de la nicotine et des produits dérivés du tabac est stoppé, il semble logique que cette réversibilité survienne chez les patients appartenant au groupe ayant arrêté de fumer dans l'étude de Bain.

Généralement, une mauvaise qualité ou quantité osseuse est considérée comme un facteur de risque d'échec implantaire. ^{Jaffin et Bernman (1991)} mettent en évidence un taux d'échec nettement plus élevé dans l'os de type IV. La mauvaise qualité osseuse a également été associée à la consommation de tabac. ^{Hopper et Seeman (1994)} comparent la densité osseuse chez des jumelles, entre lesquelles la seule différence est dans la quantité de cigarettes consommées (soit 10 paquets par an de différence). Les auteurs concluent que les femmes qui fument un paquet de cigarettes par jour durant leur vie adulte, auront à la ménopause un déficit osseux moyen de 5 à 10 %.

A ce jour, bien qu'aucune preuve n'existe sur les mécanismes à partir desquels le tabac contribue à l'échec implantaire, il a été clairement démontré que le tabac est un facteur de risque pour l'échec implantaire, surtout lorsque les implants sont placés au maxillaire ou dans un os de mauvaise qualité.

Stress psychosocial

Tous les patients édentés partiels ou totaux ne sont pas de bons candidats pour recevoir des implants, et ce indépendamment de leur état général et des conditions anatomiques locales. Les critères d'évaluation et de sélection des patients pour un traitement prothétique utilisant des prothèses implanto-portées sont décrits par plusieurs auteurs ^{(Laney, 1986} ; ^{Lekholm et Zarb, 1987} ; ^{Belser et coll., 1996)}, qui concluent que dans certaines conditions psychologiques ou psychiatriques, la pose d'implants doit être évitée. Cependant, ces recommandations ne sont validées par aucune étude.

Des patients à problèmes psychogéniques avec une expérience difficile de prothèse adjointe doivent être considérés avec prudence. L'inaptitude psychologique à supporter une prothèse adjointe bien réalisée et adaptée peut être une indication légitime de prothèse ostéointégrée. De même, le patient montrant des modes de comportement aggravés par le rejet ou la gêne en rapport avec une prothèse adjointe, peut être un bon candidat à des prothèses implanto-portées. ^{Blomberg (1985)} identifie les contre-indications psychiatriques spécifiques aux traitements incluant des implants ostéointégrés. Elles comportent les syndromes psychotiques comme la schizophrénie ou la paranoïa ; désordres sévères du caractère et syndromes névrotiques, c.a.d. l'hystérie ou une personnalité limite ; dysmorphophobie et patients avec des demandes sur le résultat cosmétique irréalistes par rapport aux problèmes posés par la rétention ; et les syndromes de lésions cérébrales et de démence présénile.

Parodontite

La qualité de l'os ainsi que la hauteur et les rapports oraux-faciaux de la crête alvéolaire, sont considérés comme des critères importants de sélection d'un site d'implantation. La hauteur et la largeur de l'os dans une zone édentée dépendent de l'historique de la perte osseuse. La perte des dents engendrée par les maladies parodontales est habituellement précédée par une perte considérable du support alvéolaire, qui survient le plus fréquemment sur une crête alvéolaire réduite en hauteur et étroite. En outre, les échecs implantaires peuvent être attribués à une infection bactérienne, un stress mécanique ou à une fracture de l'implant ^{(Sanz et coll., 1991} ; ^{Rosenberg et coll., 1991)}. Des études récentes montrent que la microflore associée aux échecs implantaires est identique à celle retrouvée dans les sites atteints d'une maladie parodontale avancée ^{(Mombelli et coll., 1987} ; ^{Rams et coll., 1984} ; ^{Sanz et coll., 1990)}. Par conséquent, il semblerait que les pathogènes présents sur les dents naturelles, soient capables de coloniser les implants récemment mis en place et puissent engendrer une destruction tissulaire ^{(Mombelli et coll., 1988} ; ^{Mombelli et Lang, 1992} ; ^{Gouvoussis et Yeung, 1997)}. A la lumière de ces faits, il semble logique que le risque d'infection péri-implantaire soit plus élevé chez les patients atteints de parodontite, particulièrement si la maladie parodontale n'a pas été correctement traitée ; par conséquent la thérapeutique implantaire ne sera pas mise en place avant l'obtention d'un état parodontal satisfaisant. Cependant aucune preuve scientifique ne valide ces présomptions et jusqu'à présent nous ne savons pas si le patient atteint de parodontite présente un risque plus élevé d'échec implantaire, ou de pathologie péri-implantaire. ^{Malmström et coll. (1990)} décrivent un cas avec un passé de parodontite à progression rapide, pour lequel un traitement implantaire s'est soldé après 12 années de suivi par la perte de la plupart des implants. Cependant ^{Nevins et Langer (1995)} ne valident pas ce cas dans une étude dans laquelle ils mettent en place des implants chez des patients atteints de parodontite réfractaire, avec des taux de survie similaires à ceux obtenus chez les patients sains. De même ^{Ellegard et coll. (1997)}, placent des implants ITI et Astra chez des patients atteints de parodontite sévère. Après trois ans de suivi, ils montrent un taux de survie de 95 à 100 % et de 76 à 86 %, pour des implants avec une lyse osseuse radiographique inférieure à 1,5 mm. Ces études montrent clairement que le traitement par implants de patients avec un historique de parodontite, ne représente pas une contre-indication relative. Cependant, les deux études prennent en compte des patients dont les maladies parodontales ont été traitées, et qui sont inclus dans un programme régulier de maintenance. Il n'existe pas de données sur le devenir d'implants mis en place chez des patients atteints de parodontite non traitée.

Malgré des données démontrant que la présence de bactéries parodonto-pathogènes peut être un facteur de risque pour les maladies péri-implantaires, nous n'avons pas suffisamment de preuves permettant d'extrapoler ces données à l'échelle du patient. Peu d'études existent dans ce domaine et de ce fait, aucune conclusion valable ne peut être tirée.

Conclusions

Cet article est une revue des facteurs potentiels de risque d'échec implantaire associés au patient. Bien qu'il ait été démontré que dans des situations spécifiques, comme les gros fumeurs et les patients cancéreux traités par radiothérapie à forte dose ^{(Etienne et coll., 1998)}, il existe suffisamment de preuves permettant de considérer le traitement implantaire comme un traitement à risque, dans les autres situations considérées à risque, ces preuves ne sont pas suffisantes. Bien que la prothèse implanto-portée soit un mode de traitement de l'édentation prévisible avec un taux de succès élevé, nous n'avons pas, lors de la sélection du patient en vue de la pose d'implants, suffisamment d'information permettant d'identifier les patients à risque d'échec implantaire, et nous ne pouvons de ce fait appliquer des protocoles de prévention ou d'intervention adaptés à ces patients.

Il est nécessaire de faire des études longitudinales avec de grandes séries de patients implantés, dans lesquelles les résultats ne seraient pas des taux de survie ou de succès, mais plutôt des taux d'échecs avec les paramètres qui leur sont associés. De plus, au-delà de l'importance de l'anatomie locale et de la qualité osseuse du site à implanter, l'état du patient et les paramètres associés, doivent être étudiés. De cette manière dans le futur il sera possible de détecter d'autres conditions mettant le patient dans une situation à risque face à un traitement implantaire.

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