Régénération tissulaire guidée par membranes résorbables dans le traitement de lésions intra-osseuses extrêmes

Introduction

La régénération tissulaire guidée (RTG) est considérée comme une des approches thérapeutiques les plus fiables pour reconstruire l'appareil d'attache perdu à la suite de parodontite ^{(Karring et coll., 1993)}. Le principe de la RTG implique l'utilisation d'une barrière qui va couvrir la lésion osseuse et permettre aux cellules du ligament parodontal (PDL) de coloniser de manière sélective la surface radiculaire exposée à la maladie ^{(Nyman et coll., 1982} ; ^{Gottlow et coll., 1986} ; ^{Karring et coll., 1993)}. La plupart des études histologiques et cliniques sur la RTG se sont intéressées aux membranes non résorbables qui doivent être déposées lors d'une seconde intervention ^{(Gottlow et coll., 1986} ; ^{Becker et coll., 1988} ; ^{Caffesse et coll., 1988} ; ^{Pontoriero et coll., 1988}, ¹⁹⁹² ; ^{Cortellini et coll., 1993)}. L'exposition de la membrane, la contamination bactérienne, l'inflammation qu'elle entraîne et la récession gingivale consécutive ont été souvent décrites lors de l'emploi des membranes non résorbables ^{Selvig et coll., 1990}, ¹⁹⁹²; ^{Newman, 1993} ; ^{Nowzari et Slots, 1994)}. Le retrait de la membrane lors d'un deuxième temps opératoire peut endommager le tissu immature néo-formé ^{(Greenstein et Caton, 1993)}. Des membranes résorbables, qui jouent aussi le rôle de barrière, ont donc été développées afin d'éviter ce deuxième temps chirurgical ^{(Greenstein et Caton, 1993} ; ^{Lundgren et coll., 1994)}. Bien que des études histologiques et cliniques, animales et humaines, ont montré des résultats comparables entre les membranes résorbables et non résorbables, il y a peu d'informations concernant les possibilités et les limites de la RTG avec les membranes résorbables ^{(Caffesse et coll., 1994} ; ^{Christgau et coll., 1995} ; ^{Cortellini et coll., 1996} ; ^{Bouchard et coll., 1997} ; ^{Hürzeler et coll., 1997)}. Le but de cette étude était d'évaluer les conséquences cliniques de la RTG avec des membranes résorbables sur les lésions intra-osseuses extrêmement profondes.

Matériels et méthodes

Dix patients (4 hommes et 6 femmes) entre 35 et 70 ans ont été inclus dans l'étude après signature d'un protocole de consentement éclairé. Les critères d'inclusion étaient : a) absence de maladies systémiques, b) au minimum un site avec une perte d'attache d'au moins 12 mm associée à une lésion intra-osseuse, c) peu ou pas de mobilité de la dent expérimentale (les dents mobiles ont été incluses soit dans une contention soit dans un bridge, d) pas de problèmes endodontiques, et e) un bon contrôle de plaque (indice de plaque < 1 selon l'indice de ^{Silness et Löe, 1964)}.

Trois mois avant la chirurgie, chaque patient a reçu des instructions concernant le contrôle de plaque et un détartrage-surfaçage radiculaire complet sous anesthésie locale. Au niveau du site expérimental, une semaine avant l'intervention, puis 12 mois après, une sonde parodontale (PCP 12, Hu-Friedy, USA) a permis d'enregistrer les paramètres suivants : la profondeur de poche au sondage (PPD), la récession gingivale (GR) et le niveau d'attache (PAL) (^{fig. 1} et ⁷). Toutes les mesures ont été faites au niveau de 6 sites pour chaque dent : mésio-vestibulaire (mv), vestibulaire (b), disto-vestibulaire (dv), mésio-lingual (ml), lingual (l) et disto-lingual (dl). La jonction amélo-cémentaire (JAC) ou le bord d'une restauration prothétique ont servi de référence. Seuls les sites les plus profonds ont été inclus dans l'analyse statistique réalisée avec le programme SPSS^® pour Windows^® en utilisant le test t apparié. Les modifications du niveau osseux ont été évaluées sur des radiographies rétro-alvéolaires selon la technique des rayons parallèles ^{(Sewerin, 1990)} (^{fig. 2}, ⁸, ⁹, ¹³, ¹⁴, et ¹⁵).

Temps chirurgical

Toutes les lésions ont été traitées par le même chirurgien dans le département de Parodontologie de l'Université du Saarland. Sous anesthésie locale, des incisions intra-sulculaires complétées par des incisions de décharge, si nécessaire, ont permis l'élévation d'un lambeau de pleine épaisseur sur les faces vestibulaires et linguales des dents expérimentales. Après élimination du tissu de granulation, un surfaçage radiculaire énergique a été réalisé avec des instruments manuels et des ultrasons (^{fig. 3}, ⁴ et ¹⁰). Aucune ostéoplastie n'a été réalisée. Après débridement du défaut osseux et rinçage au sérum physiologique stérile, une membrane résorbable (Resolut^®, Gore-tex, Flagstaff, Arizona, USA) a été sélectionnée, adaptée et positionnée pour recouvrir la lésion et 2-3 mm d'os environnant. Les membranes ont été fixées aux dents voisines par des sutures résorbables (Dexon^® II, Davis & Geck, Inc., Manati, PR, USA) (^{fig. 5} et ¹¹). Enfin, les lambeaux ont été positionnés coronairement par des sutures de matelassier verticales (^{fig. 6} et ¹²). Tous les patients ont reçu après la chirurgie des antibiotiques pendant une semaine (amoxycilline 3 x 375 mg/jour). Les patients ont ensuite été inclus dans un programme strict de contrôle de l'infection comprenant des bains de bouche à la chlorhexidine à 0,1 %, 2 fois par jour pendant 8 semaines (Chlorhexamed^®, Blend a Dent, Mainz, Allemagne) et une maintenance professionnelle toutes les 2 semaines pendant 3 mois. Les sutures ont été retirées 14 jours après l'intervention. Il n'y a eu aucune instrumentation de la zone sous-gingivale pendant les 12 mois qui ont suivi l'intervention.

Résultats

A T0, la profondeur de poche au sondage des défauts sélectionnés était en moyenne de 12,9 ± 0,9 mm, la récession gingivale de 1,4 ± 0,5 mm et la perte d'attache de 14,3 ± 0,5 mm (^{tableau I}). La cicatrisation a été tout à fait normale dans tous les cas, sans réactions allergiques au matériau membranaire, sans suppuration, ni abcès. Pourtant, la membrane avait été exposée dans 4 cas au cours des 3 semaines suivant la chirurgie, mais le matériau exposé s'est désintégré lors des quelques jours suivants l'exposition sans réaction secondaire.

Les mesures cliniques réalisées 12 mois après la chirurgie avaient montré une réduction significative de la profondeur de poche au sondage et un gain d'attache (^{tableau II} et ^{fig. 7}). Les lésions traités présentaient une profondeur de poche au sondage moyenne de 4,2 ± 1,0 mm et un niveau d'attache moyen de 8,9 ± 1,3 mm. La récession gingivale moyenne était de 4,7 ± 1,7 mm. Le gain d'attache était en moyenne de 5,4 ± 1,4 mm et la réduction de la profondeur de poche au sondage de 8,7 ± 0,8 mm. Ces changements étaient très nettement significatifs (p < 0,0001). Bien qu'un comblement des lésions était observé sur les radiographies dans tous les cas, aucun comblement complet de la lésion n'avait pu être obtenu (^{fig. 8}, ¹³ et ¹⁵).

Discussion

Les résultats de la présente étude ont montré que la RTG avec des membranes résorbables (Resolut^®) permet d'obtenir des gains significatifs (4-5 mm en moyenne) d'attache conjonctive dans des lésions intra-osseuses profondes. La formation osseuse était moins évidente et variait considérablement. Les résultats de cette étude sont tout à fait comparables aux autres études concernant différents types de membranes résorbables ^{(Laurell et coll., 1994} ; ^{Cortellini et coll., 1996} ; ^{Becker et coll., 1996)}. La plupart des études concernant les membranes résorbables montre un gain d'attache de 2,9 à 4,9 mm ^{(Laurell et coll., 1994} ; ^{Cortellini et coll., 1996} ; ^{Becker et coll., 1996)}. Des résultats récents avec les membranes résorbables ont montré un gain d'attache entre 2,9 et 4,6 mm ^{(Cortellini et coll., 1996} ; ^{Becker et coll., 1996)}. Le gain d'attache supérieur observé dans notre étude peut s'expliquer par la plus grande profondeur des lésions osseuses. Les études cliniques ont montré que la réduction de la profondeur de poche au sondage et le gain d'attache sont proportionnels à la profondeur initiale de la lésion ^{(Cortellini et coll., 1996} ; ^{Florès-de-Jacoby et coll., 1994)}.

L'intérêt principal de l'emploi des membranes résorbables réside dans l'absence d'une seconde intervention chirurgicale ^{(Greenstein et Caton, 1993} ; ^{Cortellini et coll., 1996)}.

Les études histologiques et cliniques ont montré que le devenir du tissu néo-formé pouvait être compromis en cas de recouvrement insuffisant par le lambeau après dépose de la membrane non résorbable ou par une infection ^{(Selvig et coll., 1992} ; ^{Mombelli et coll., 1993} ; ^{Tonetti et coll., 1993} ; ^{Sander et Karring, 1995)}. L'incidence de ces inconvénients est nettement diminuée par l'emploi des membranes résorbables. On a pu constater l'absence de complications post-opératoires, comme l'exposition complète de la membrane ou des abcès, ce qui démontre la parfaite intégration tissulaire du matériau membranaire. Il est tout aussi important de préciser que, bien que les lésions traitées présentaient des pertes d'attache très importantes, seuls les patients avec un haut niveau d'hygiène et participant activement à un programme de maintenance ont été inclus dans cette étude. Une sélection très précise des patients et un contrôle de plaque méticuleux sont toujours indispensables pour la pérennité de toute thérapeutique parodontale et plus particulièrement pour la RTG ^{(Tonetti et coll, 1993}, ¹⁹⁹⁵ ; ^{Cortellini et coll., 1994)}.

Le comblement osseux incomplet observé sur les radiographies peut s'expliquer par un effondrement de la membrane dans la lésion sous la pression du lambeau et/ou la minéralisation incomplète de l'os néo-formé. La différence entre le gain d'attache et le comblement osseux a déjà été rapportée dans d'autres études ^{(Gottlow et coll., 1986} ; ^{Christgau et coll., 1995)}. Les études cliniques à court terme ont aussi montré que les modifications radiographiques de l'os après RTG sont souvent difficiles à apprécier ^{(Wenzel et coll., 1992} ; ^{Christgau et coll., 1995)}. Les radiographies conventionnelles standardisées semblent être plus fiables pour la détection, à court terme, des changements des tissus durs après RTG, que les techniques plus compliquées, comme, par exemple, les techniques de radiographies soustractives ^{(Wenzel et coll., 1992)}.

En conclusion, la présente étude a montré que la RTG avec des membranes résorbables permet d'apporter des améliorations significatives des niveaux cliniques d'attache dans les lésions intra-osseuses très profondes. Il est cependant nécessaire de réaliser des études histologiques et cliniques complémentaires pour déterminer la stabilité de l'attache nouvellement formée et expliquer les différences entre le gain d'attache et la formation osseuse associée.

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