Traitements ultrasoniques des poches parondontales: action de nouveaux inserts, indications et perspectives dans le traitement des surfaces radiculaires et de la désorganisation des biofilms

Introduction

L'accumulation de dépôts bactériens sur les surfaces dentaires et la paroi molle de la poche parodontale constitue le facteur étiologique déclenchant des maladies parodontales. La composition de la plaque détermine ses effets sur la réponse gingivale (inflammation), la progression de la maladie (perte d'attache) et l'état des surfaces radiculaires. Quelle que soit la méthode thérapeutique choisie, celle-ci inclura donc en priorité la prévention de l'accumulation de plaque et la suppression la plus totale possible de la plaque et du tartre sous-gingival. Ce travail peut être effectué à l'aide d'instruments à main (détartreurs, grattoirs et curettes). Ces instruments précis et sensibles permettent un travail de qualité, assez contraignant pour le patient comme pour le praticien : l'ANDEM évalue le temps nécessaire à ce travail entre trois et cinq minutes par dent. ^{Zinner (1955)}, cité par Suppipat (1985), a introduit le détartrage ultrasonique en parodontologie. Un des avantages des détartreurs ultrasoniques réside dans le fait que le principe d'animation de ces instruments n'engendre pas de déplacement transversal de l'extrémité, mais un déplacement longitudinal de l'embout. Pour ^{Lie et Meyer (1977)}, les résultats d'un tel détartrage ne sont pas équivalents à ceux obtenus avec des instruments à main, mais permettent un travail plus rapide et plus confortable pour le patient. Pour ^{Breininger et al. (1987)} et ^{Pameijer et al. (1972)}, les états de surface sont au contraire comparables, ces derniers auteurs précisant que ces deux méthodes peuvent engendrer des stries au niveau radiculaire si elles ne sont pas employées convenablement. Mais les succès cliniques thérapeutiques ont été le plus souvent décrits sur les dents mono-radiculées, alors que plusieurs auteurs ont constaté de nombreux échecs sur les dents pluriradiculées ^{(Hirschfeld et Wasserman, 1978)}.

Le détartreur ultrasonique est actuellement considéré comme une alternative clinique acceptable au détartrage manuel dans le traitement étiologique des maladies parodontales, car il est :

- moins contraignant pour l'opérateur ;

- plus confortable pour les patients ;

- plus efficace grâce aux nouveaux profils des inserts ^{(Dragoo, 1992)}.

Ces traitements ont pour objectifs d'assainir la surface radiculaire et de désorganiser le biofilm adhérent à la paroi molle de la poche parodontale. Il est actuellement reconnu que les biofilms se nourrissent des produits de défense de l'hôte et qu'il est nécessaire de les éliminer par des moyens mécaniques : ils ne peuvent être éliminés complètement par des procédés pharmacologiques ^{(Page et al., 1997)}. Nous avons réalisé l'étude des états de surface obtenus à l'aide des embouts diamantés (H2) et à forme spéciale (H4) (Satelec-Pierre Rolland) sur des surfaces radiculaires et des espaces interradiculaires de molaires condamnées à l'extraction, traités in vivo avant extraction, puis observés au microscope électronique à balayage (MEB). Les buts de cette étude ont été de :

- vérifier la qualité des états de surface radiculaires obtenus après utilisation des embouts H2 (diamantés) et H4 (R et L, longs et coudés) sur des dents atteintes de lésions parodontales sévères à terminales ;

- préciser les compositions de la surface cémentaire avant et après passage de ces embouts par analyse à l'aide d'une sonde SDE ;

- définir un rationnel d'utilisation des séquences instrumentales en parodontologie dans le cadre de la préparation initiale étiologique.

Matériel et méthodes

Nous avons utilisé un appareil ultrasonique, Prophymax^® (Satelec). Dix molaires et prémolaires ont été sélectionnées chez des patients adultes volontaires, âgés de 35 à 58 ans, atteints de parodontite de l'adulte sévère généralisée et dont une dent pluriradiculée au moins devait être extraite dans le cadre du traitement étiologique initial de la maladie parodontale. La ou les dents condamnées présentaient une atteinte interradiculaire de Classe III selon la classification de Hamp et Lindhe. Cinq dents ont été traitées avec des embouts H4 et 5 dents avec des embouts H2, puis H4. Les dents présentant une proximité radiculaire trop marquée ont été éliminées afin de ne pas créer des disparités trop importantes dans le traitement des surfaces.

La profondeur moyenne des poches au niveau de ces dents est de 7,5 mm ± 3 mm, la valeur moyenne du niveau d'attache est de 9,3 mm ± 1,2 mm.

Le protocole opératoire a consisté en :

- une anesthésie locale ;

- une radiographie rétro-alvéolaire ;

- une mesure des poches et du niveau d'attache ;

- un détartrage-surfaçage (selon le protocole à suivre).

L'instrument à utiliser a été choisi de façon arbitraire : H4 ou H2, puis H4. Le temps d'utilisation des inserts a été identique : trois minutes par face dans l'espace interradiculaire (toit de la furcation) et une face au choix (mésiale ou distale), face notée à l'observation clinique. L'instrument ou les séquences instrumentales ont été notés.

Les modalités d'utilisation recommandées par le constructeur ont été respectées pendant le travail de l'instrument :

- inserts H2 diamantés : puissance Perio 5 - l'instrument doit alors uniquement « effleurer » la surface ;

- inserts H4 R et L acier : puissance Endo 5.

Le résultat a été apprécié cliniquement par le passage de l'insert à l'arrêt ou d'une sonde parodontale évaluant la régularité de la surface obtenue. Les dents voisines, non destinées à l'extraction, ont été traitées de la même façon.

La dent a ensuite été extraite en respectant les zones traitées, rincée au sérum physiologique et débarrassée des traces de sang avec une brosse (INAVA) 7/100 par brossage doux. Lorsque la morphologie des racines est complexe, il a été réalisé après extraction une section des racines à la longueur souhaitée pour faciliter l'observation du toit de la furcation, à l'aide d'un disque carborandum sous spray.

Les dents, numérotées par ordre d'extraction, ont été fixées dans du glutaraldéhyde à 2,5 % tamponné à pH 7,2 pendant 24 heures, puis placées dans du tampon cacodylate (3 bains de 15 minutes) et conservées au réfrigérateur en l'attente de l'observation.

La déshydratation préalable à l'examen a compris un passage dans :

- des bains successifs d'alcool à 70° (1 heure), 80° (15 minutes), 95° (15 minutes) et 100° (15 minutes) ;

- de l'acétone (15 minutes).

A aucun moment les dents n'ont été laissées au sec, ce qui aurait altéré les surfaces et les dépôts résiduels. Le séchage a alors été effectué par point critique BALZERS CPD 0.10 utilisant du CO₂ (Centre de microscopie à balayage - M. Lelannic). La métallisation préalable à l'observation a été effectuée par pulvérisation cathodique à l'aide de l'appareil JEOL JFC 1100. L'observation a été conduite au microscope électronique à balayage JEOL JSM 6400 aux grossissements x 10, 5 et 100.

Résultats

Les références des dents observées sont rassemblées dans le ^{tableau I}.

L'observation a permis de noter :

• les aspects de surface cémentaire (lisse, peu rayée, encoche ou rayure profonde) ;

• la présence ou l'absence de dépôts organiques ou bactériens ;

• le travail des instruments jusqu'à la zone d'attache sur la surface cémentaire, permettant d'évaluer l'accessibilité de l'instrument ;

• la composition des surfaces, indiquée en soumettant l'échantillon à la sonde SDE associée au MEB, en choisissant à chaque fois que cela a été possible :

- une zone traitée ;

- une zone non traitée ;

- une zone d'attache.

La sonde renseignait sur les rapports Ca-P et sur la présence ou l'absence de dépôts organiques résiduels (rapport C/O).

Aspects de surface cémentaire

Dans tous les cas, l'accès aux espaces interradiculaires est cliniquement facile, lors de l'application des inserts au cours de la préparation radiculaire, en particulier avec les inserts H4R et H4L. A l'observation, les surfaces traitées se différencient aisément des surfaces non traitées par l'absence de dépôts apparents et les traces de passage des instruments. L'accessibilité des inserts semble bonne pour les deux formes (H2 et H4), l'instrumentation des surfaces étant visible à la proximité immédiate de la zone d'attache ; le traitement de surface a concerné des zones très proches de l'attache (^{fig. 1}). Des rayures peuvent s'observer, créées par l'instrumentation (^{fig. 2} et ³) - elles ne sont pas observées sur les surfaces non traitées. Elles sont d'autant plus importantes que la racine a été instrumentée longtemps (^{fig. 4}) et que l'insert est diamanté et court (H2). Les surfaces les plus régulières semblent être celles résultant de l'utilisation des inserts H2, suivies de l'utilisation des inserts H4 métalliques. L'ensemble des inserts permet le nettoyage des surfaces jusqu'à la proximité immédiate de l'attache (^{fig. 5}).

Les surfaces non traitées présentent des irrégularités de surface importantes et un relief irrégulier ; les dépôts organiques y sont fréquents, souvent environnés de dépôts bactériens (^{fig. 6}) ou encore polymorphes, résultant de l'association de formes filamenteuses avec des bâtonnets ou des cocci. Dans certains espaces interradiculaires ont été observés des canaux pulpo-desmodontaux (^{fig. 7} et ⁸) d'où fait saillie, dans les zones non traitées, un pédicule organique occupant la communication pulpo-desmodontale. La composition organique de ce pédicule a été confirmée par l'analyse à la sonde SDE (^{fig. 9}). Cela pourrait contribuer à expliquer certaines complications pulpo-parodontales et/ou hyperesthésies après surfaçage des espaces interradiculaires.

Présence de dépôts organiques ou bactériens

Certaines zones présentent des dépôts organiques et bactériens très importants. Ces dépôts sont abondants dans les parties les plus profondes des poches parodontales. Ils utilisent les défauts de surface cémentaires, anatomiques ou en relation avec l'évolution de la maladie parodontale.

Accès à la zone d'attache

Les observations montrent que l'ensemble des inserts accède à l'espace interradiculaire dans les lésions de Classe III étudiées - 9 dents sur 10 (^{fig. 10} et ¹¹) -, cet accès étant limité par l'anatomie radiculaire. De nombreux clichés (^{fig. 12} et ¹³) démontrent un accès aux surfaces et un surfaçage jusqu'au niveau du système d'attache (nature confirmée par la sonde - ^{fig. 14}, ¹⁵ et ¹⁶ ).

Composition des surfaces traitées et non traitées

Les ^{figures 14} et ¹⁶ montrent les différences de composition observées entre les surfaces traitées et non traitées. Ces différences concernent :

• Le rapport Ca/P : ce rapport est en moyenne sur l'ensemble des échantillons de :

- 2,36 ± 0,2 sur le cément exposé à la maladie parodontale ;

- 1,1 ± 0,1 sur le cément surfacé.

• La présence d'éléments organiques (C et O) : très diminués sur le cément surfacé, le rapport cément surfacé-cément non surfacé est pour le carbone de 0,1 ± 0,04.

• L'abondance d'éléments organiques dans les secteurs proches de l'apex (abondance de C et O, surface calcifiée Ca/P comparable au cément surfacé).

• Le rapport Ca/P, très supérieur à 1 au niveau de l'émail (en moyenne 2,4 ± 0,16), avec une absence presque complète d'éléments organiques (C et O très faibles) (^{fig. 17}).

Discussion

Il est admis et démontré que les surfaces radiculaires exposées à la maladie parodontale sont cytotoxiques ^{(Aleo et de Renzis, 1975)}. Pour rétablir une compatibilité entre la surface cémentaire et le tissu gingival ou desmodontal, il est en conséquence préconisé d'éliminer mécaniquement une partie des tissus infiltrés par les endotoxines cémentaires grâce au surfaçage radiculaire ^{(Selvig et Zander, 1962} ; ^{Garnick, 1989)}. Des études plus récentes ^{(Nordland et al., 1987} ; ^{Otero-Cagide et Long, 1997)} ont insisté sur l'importance de la désorganisation du biofilm adhérent à la surface cémentaire, mais aussi à la surface de la paroi molle de la poche parodontale pour transformer les lésions actives en lésions stables. Ces derniers auteurs comparent des instruments ultrasoniques (Slimline EWP 12L-R Dentsply^®) avec des curettes manuelles (11-12 et 13-14) sur des répliques de furcations de dents mandibulaires. Dans cette expérimentation, les curettes éliminent plus de plaque et de tartre que les instruments ultrasoniques, que ce soit sur les troncs radiculaires ou dans les zones de furcations. Ces observations sont en désaccord avec celle de ^{Oda et Ishikawa (1989)} qui ont trouvé les ultrasons plus efficaces, mais la forme de l'insert est différente de celle utilisée dans cette étude. Quel que soit le mode de travail, au moins un tiers des dépôts sont retrouvés à l'intérieur de la furcation.

Ces traitements ne doivent pas exercer d'effet nocif sur les tissus parodontaux ^{(Zappa et al., 1991)}. Chaque embout génère des amplitudes différentes ; plus la force d'application est grande, plus l'amplitude est réduite ^{(Obeid et Bercy, 1997)}. L'effet d'amortissement des oscillations est progressif et il faut exercer le moins de pression possible. Cependant, le revêtement de l'extrémité diamantée empêche l'amortissement de l'oscillation, ce qui augmente considérablement le risque d'entamer la substance dentaire ^{(Kocher et Plagmann, 1997)}.

Plusieurs formes d'inserts ont été développées au cours de la dernière décennie, de section ronde, demi-ronde, rectangulaire et en forme de losange à bord mousse ou tranchant ^{(Thilo et al., 1990)}. Selon ^{Low (1995)}, la forme des inserts est un élément de première importance en ce qui concerne l'ablation de la plaque et des calculs tartriques, les facteurs limitatifs étant la profondeur sulculaire et l'anatomie radiculaire. ^{Dragoo (1992)} a montré que des embouts fins, modifiés, étaient les plus efficaces pour atteindre le fond du sulcus, supprimer le tartre et les moindres rugosités de la surface radiculaire.

^{Kocher et Plagmann (1997)} ont développé un ensemble de quatre inserts soniques modifiés, diamantés, de formes variées.

Pour ^{Low (1995)}, l'avenir du débridement mécanique non chirurgical réside dans la création d'instruments mécaniques dont les embouts auront une dimension et une configuration rivalisant avec celles des sondes utilisées pour les poches parodontales et les furcations.

Pour ^{Gottehrer et Reynolds (1997)} : « Le choix du type d'instrumentation à utiliser reste du domaine de la décision du praticien ; bien que la rapidité de l'intervention de débridement, alliée à la facilité d'utilisation et au confort du patient et du praticien, soient des éléments importants, le but essentiel doit demeurer la guérison optimale. Avec des concepts d'inserts améliorés et une meilleure efficacité, le détartrage mécanisé sera capable d'améliorer l'hygiène dentaire et la prophylaxie parodontale dans le futur. »

Le travail de surfaçage devra, en conséquence, être réalisé à l'aide d'embouts diamantés ou en acier fins, utilisés à une fréquence ultrasonique et une amplitude faible ou moyenne. Les bénéfices d'une telle action nettoyante douce sont importants, alors que l'instrumentation traditionnelle répétée et agressive peut être responsable d'une perte de substance radiculaire génératrice d'hyperesthésies et/ou de pulpopathies.

Les progrès dans la conception des formes d'inserts et leur protocole rationnel d'utilisation permettent de commencer à répondre à certaines des questions se posant au parodontiste :

1. Quels sont les instruments de choix pour éliminer le tartre sous-gingival, la plaque et le biofilm ?

Les inserts doivent être de petit diamètre, d'une section non agressive pour les tissus mous et détacher le tartre sans le « polir ». Il semble souhaitable de recommander l'utilisation des inserts H2 pour les surfaces radiculaires, suivis des H4 permettant une finition des surfaces ; dans les espaces interradiculaires les inserts H4R et L semblent les mieux adaptés à la morphologie des toits furcatoires, du fait de leur finesse.

2. Quels sont les inconvénients potentiels de ces choix ?

Il s'agit : de blessures cémentaires (^{fig. 4} et ¹²), de la création de lacunes et de fissures (^{fig. 2} et ³).

Pour ^{Flemming et al. (1998)}, les ultrasons magnétostrictifs provoquent les lésions cémentaires les plus importantes : les forces latérales ont la plus grande influence sur les défauts quel que soit le type d'ultrasons utilisé (piezo ou magnétostriction). Il faut adapter les forces latérales à l'angle d'attaque et à la puissance émise. Les facteurs qui influencent les lésions radiculaires sont, selon ces auteurs, dans l'ordre décroissant : l'angle d'attaque de l'insert, la pression latérale, la puissance émise.

Afin de prévenir les dommages radiculaires, il est souhaitable, selon ces auteurs, d'utiliser des inserts latéralement à la dent (0°), une force latérale de 0,5 N et une puissance générée moyenne ou basse.

Les risques décrits ne sont pas supérieurs à ceux pouvant survenir avec des instruments à main. Les risques consécutifs à l'anatomie (canaux accessoires, complexité anatomique - ^{fig. 7} et ¹²) sont tout aussi importants et ne peuvent être évités.

3. Après le passage des instruments à détartrer, le surfaçage est-il nécessaire ? Avec quels instruments, en phase initiale et en phase de maintenance ?

Les inserts H2 semblent particulièrement adaptés à ce type de travail. Le polissage, s'il est nécessaire, sera conduit à l'aide d'embouts carbone ou de l'aéropolisseur.

4. L'irrigation au fond de la poche parodontale reste-t-elle nécessaire si l'insert atteint bien le fond de la poche ?

Probablement, oui ; l'ensemble des clichés montre bien qu'il est illusoire de penser accéder à toute la surface contaminée du fait de sa complexité anatomique ^{(Bower, 1979)} et qu'il reste toujours des zones n'ayant pas subi le passage de l'instrument ^{(Kalkwarf et Reinhardent, 1988)}. Une irrigation antiseptique à base de chlorhexidine ou la mise en place d'antibiotiques locaux à libération contrôlée peuvent compléter l'action de cette instrumentation.

Conclusion

Le surfaçage radiculaire aux ultrasons à l'aide des nouveaux embouts diamantés et des inserts de forme spéciale donne des résultats observables au microscope électronique à balayage, dont l'efficacité sur les dépôts peut être confirmée par l'analyse à la sonde SDE. Cependant, les nouveaux embouts offrent en plus des perspectives très intéressantes : bonne accessibilité aux espaces interradiculaires, suppression des dépôts organiques des surfaces cémentaires, avec une facilité d'utilisation que ne permettent pas les instruments manuels.

Cette approche raisonnée du traitement ultrasonique des poches parodontales (TUP) et des lésions interradiculaires ne doit pas nous faire oublier que ce sont les bactéries de la plaque qui sont à l'origine des maladies parodontales et que la désorganisation du biofilm est une priorité absolue.

L'analyse des états de surface à l'aide de la sonde permet de déterminer le changement de composition de la surface cémentaire après passage de ces embouts, revenant à une composition proche de celle des tissus sains non atteints par la maladie parodontale.

Demande de tirés à part

J.-F. MICHEL, 2, place Pasteur, 35000 RENNES - FRANCE.

* Les auteurs tiennent à adresser tous leurs remerciements à monsieur Lelannic (Centre de microscopie à balayage - Campus Sciences Beaulieu) pour sa collaboration à la réalisation des clichés de microscopie électronique à balayage présentés dans cet article.

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