Le chirurgien-dentiste face au tabagisme

L'abus de tabac est un problème majeur de santé publique. Depuis le XX^e milieu du siècle, il a tué plus de 60 millions de personnes dans les pays développés. Chaque année, il est responsable de 7 % de l'ensemble des décès (^{Baudier, 1998}). En France, de 35 à 40 % de la population adulte fume (^{Sancho-Garnier, 1998}). Cette habitude commence à l'âge moyen de 14,5 ans. Par sa fréquence et la gravité de ses complications, la dépendance à la nicotine est actuellement le problème médical le plus important de notre société (^{Lagrue et Borgne, 1998}). Le tabagisme a des répercussions sur l'état général mais aussi sur la cavité buccale, qui se manifestent sous différentes formes. Des mesures collectives et individuelles de programmes de sevrage sont mises en place. Dans ces programmes, les professionnels de la santé, parmi lesquels le chirurgien-dentiste, jouent un rôle important par leur compétence, leur écoute attentive et leur contact avec la population.

Tabagisme

Le tabagisme est défini comme un comportement renforcé par la dépendance pharmacologique à la nicotine (^{Pomerleau et al., 1993} ; ^{Pomerleau 1995}). Cette dépendance diffère d'un fumeur à un autre. Elle peut être évaluée par le test de ^{Fagerström (1978)} (^{tableau I}) qui fait appel à des questions simples et précises. Elle peut être non pharmacologique et est alors liée au stress et/ou à l'alcool, à la crainte de prise de poids, surtout chez les femmes (^{Slama, 1992}).

Les effets de l'excès de tabac dépendent surtout de l'ancienneté de la consommation journalière (^{US Department of Health and Human Services, 1989} ; ^{Doll et al., 1994}). Cette habitude peut entraîner, entre autres, des cancers du poumon, de larynx, une hypertension, des arrêts cardiaques. A ces effets s'ajoutent des manifestations buccales qui ne sont pas négligeables.

Manifestations buccales du tabagisme

Les conséquences du tabac sur l'état des tissus bucco-dentaires ont été soulignées dès ^{1947 par Pinborg}. Aujourd'hui, la responsabilité du tabac comme facteur de risque majeur dans les maladies parodontales est admise par de nombreux auteurs (^{Haber et al., 1993} ; ^{Mandel, 1994} ; ^{AAP Position Paper, 1996} ; ^{Salvi et al., 1997}). Elle peut s'expliquer par son action sur le système immunitaire non spécifique et spécifique (^{Rivera-Hidalgo, 1986}). Les fumeur, des niveaux décroissants des IgG, IgA et IgM, des niveaux élevés d'IgE, une diminution du taux de lymphocytes T suppresseurs des CD8 et des taux élevés de lymphocytes DNA adduct (^{Gerrard et al., 1980} ; ^{Holt, 1987} ; ^{Johnson et al., 1990} ; ^{Mili et al., 1991} ; ^{Savela et Hemminki, 1991}). De plus, le tabac augmente le flux salivaire (^{Winsor et Richard, 1935} ; ^{Pangborn et Sharon, 1971}) et interfère sur les constituants de la salive ainsi que sur son pH (^{Kenney et al., 1977} ; ^{Mac Gregor et al., 1985} ; ^{Olson et al., 1985}). D'une façon générale, la nicotine semble avoir des effets néfastes directs sur diverses fonctions des cellules parodontales : prolifération, attache et production de phosphatase alcaline (^{Giannopoulou et al., 1999}).

Au niveau des tissus mous, l'agression répétée par le goudron et les autres produits de la fumée de cigarette (200 environ) entraîne une réaction de défense se traduisant par des lésions leucoplasiques (^{fig. 1}), des hyperkératinisations (^{fig. 2}) et des sécrétions de mélanine (^{Baric et al., 1982} ; ^{Ismaël et al., 1983} ; ^{Silverman et al., 1984}).

Au niveau des vaisseaux sanguins, la nicotine stimule la libération d'adrénaline entraînant une vasoconstriction avec un ralentissement du flux sanguin, ce qui diminue les signes inflammatoires (^{Waerber et al., 1984} ; ^{Johnson et al., 1991}) (^{fig. 3}). Ainsi, un fumeur âgé présente souvent des lésions profondes malgré l'aspect peu inflammatoire de sa gencive.

Au niveau des tissus osseux, chez le fumeur, la perte osseuse est significativement plus importante que chez le non-fumeur. Les récessions et l'atteinte des furcations sont d'autant plus marquées que l'habitude est ancienne (^{fig. 4} et ⁵) (^{Feldman et al., 1983} ; ^{Bergström et Preber, 1994}). Ces lésions dépendent aussi de la quantité de cigarettes fumées et seraient dues à l'altération de la vascularisation et de l'hémodynamique du tissu gingival (^{Grossi et al., 1994} et ¹⁹⁹⁵).

D'un point de vue microbiologique, les différentes études montrent chez le fumeur une légère prédominance des bactéries anaérobies dans la flore buccale (^{Kenney et al., 1975}), une diminution du taux de Neisseria, avec augmentation du taux de Veillonella et Bacteroides sur la langue (^{Colman et al., 1976}). Pour la flore sous-gingivale, ^{Pinborg (1947)} et ^{Stammers (1994)} soulignent la prévalence de la gingivite ulcéro-nécrotique chez le fumeur (^{fig. 6}). Les travaux de ^{Preber et al. (1992)} et de ^{Stoltenberg et al. (1993)} ne montrent pas de différences microbiologiques entre fumeurs et non-fumeurs atteints de maladies parodontales. ^{Djouadi (1995}) met en évidence des modifications quantitatives et qualitatives de la flore sous-gingivale du fumeur et, de façon plus précise, ^{Zambon et al. (1996)} notent la prévalence de Bacteroides forsythus. Toujours chez les fumeurs, les travaux de ^{Trikilis et al. (1999)} relèvent des températures plus élevées que chez les non-fumeurs dans des poches de profondeur égale à 2, 3, 4 et 5 mm. Ces températures favorisent la présence des bactéries pathogènes. En effet, ^{Haffajee et al. (1992)} montrent que dans les sites à température élevée, les pourcentages de bactéries pathogènes dont Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Porphyromonas gingivalis et Actinobacillus actinomycetemcomitans sont plus importants que dans les sites à température moindre. Ces modifications de température pourraient participer à l'explication de la prévalence des maladies parodontales chez les fumeurs (^{fig. 7}).

La réponse du patient fumeur aux différents volets des traitements parodontaux est moins bonne que pour les patients non fumeurs, que ces traitements soient chirurgicaux ou non : surfaçages (^{Ah et al., 1994}), lambeaux de Widman modifiés (^{Preber et Bergström, 1990}), régénération tissulaire guidée (^{Tonetti et al., 1995}), pose d'implants (^{Bain et Moy, 1993} ; ^{De Bruyn et Collaert, 1994} ; ^{Cortellini et al., 1996}) et greffes gingivales (^{Miller, 1987}). Ceci peut être le résultat de l'altération des systèmes de défense par le tabac. De plus, l'inhibition des fonctions du fibroblaste par la nicotine peut expliquer l'altération du processus de cicatrisation (^{Hanes et al., 1991} ; ^{Tipton et Dabbous, 1995} ; ^{Giannopoulou et al., 1999}).

Effets de l'arrêt du tabac

Les premières études concernant l'arrêt du tabac montrent une réversibilité de ses effets (^{Fielding, 1985} ; ^{Velter, 1998}). Ainsi, le risque coronarien est réduit de 50 % 1 an après l'arrêt, celui d'accident vasculaire cérébral de 100 % en moins de 1 an, celui de cancer du poumon de 60 % en 5 ans et celui d'insuffisance respiratoire de 80 % en 15 à 20 ans. ^{Pabst et al. (1995)} montrent que la nicotine inhibe les mécanismes de défense des neutrophiles et des monocytes mais que ces effets sur ces cellules sont réversibles après élimination de la nicotine.

Au niveau buccal, la suppression du tabac se traduit, dans un premier temps, par une augmentation temporaire des signes inflammatoires (saignement gingival, œdème). Au bout de 1 an de sevrage, la gencive tend à redevenir normale, elle perd son aspect fibrotique et violacé (^{Christen et al., 1990} et ¹⁹⁹¹ ; ^{Christen, 1992}) et les récessions se stabilisent. L'arrêt de la perte osseuse est également observé (^{Haber, 1994}). L'halitose est une conséquence du tabagisme qui tend à diminuer et même à disparaître au cours du sevrage. Les dépôts de tartre des anciens fumeurs sont moins importants que quand ils fumaient (^{Bergström, 1999}). Enfin, la prévalence et la sévérité des maladies parodontales sont moindres chez ces sujets (^{Haber et al., 1993} ; ^{Grossi et al., 1994} et ¹⁹⁹⁵). L'ex-fumeur retrouve un sourire plus esthétique avec une cavité buccale plus saine, une coloration plus rose des lèvres et de la gencive, des dents plus blanches et une absence d'halitose. Il répond mieux aux traitements parodontaux que le fumeur actif (^{Kaldahl et al., 1996} ; ^{Grossi et al., 1997}). ^{Bain (1997)} souligne que les patients implantés qui ont suivi un protocole d'arrêt du tabac en tirent un bénéficie favorable.

Sevrage tabagique

Les avantages du sevrage tabagique sont proportionnels à l'ancienneté du tabagisme, qui est un facteur de risque statistiquement significatif. Les programmes de sevrage sont à la portée de tous, même des grands fumeurs et qui le sont de longue date. Le tabagisme n'est pas une fatalité et ses conséquences sont facilement évitables. La prise de conscience de cet état de fait est la motivation première déclarée spontanément par 50 % des anciens fumeurs (^{Velter, 1998}). Plus des 2/3 des fumeurs et anciens fumeurs reconnaissent l'importance de la volonté ainsi que la motivation pour l'arrêt du tabac. C'est pourquoi le Comité français d'éducation pour la santé (CFES) et la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) ont opté pour une stratégie globale qui favorise la prise de décision d'arrêter de fumer (grâce à une communication publicitaire). Ils ont publié un guide d'autosevrage pratique et concret que les fumeurs peuvent facilement se procurer dans de multiples lieux publics (^{Baudier, 1998}).

Le tabagisme étant une habitude plurifactorielle, différentes méthodes de sevrage existent. Elles peuvent être complémentaires et nécessiter la coordination d'une équipe médicale.

Le conseil minimal est à la portée de tous les professionnels de santé. Il s'adresse aux fumeurs désireux ou non d'arrêter de fumer. Cette étape thérapeutique, qui n'excède pas 5 minutes, est fondée sur la réponse positive aux deux questions suivantes : Est-ce que vous fumez ? Envisagez-vous d'arrêter de fumer ? Le conseil minimal facilite la discussion, invite le fumeur à une réflexion, permet une prise de conscience et peut conduire à une demande de programme de sevrage (^{Slama, 1998} ; ^{US Department of Health and Human Services, 1996}).

Les substituts nicotiniques compensent la dépendance due à la nicotine, qui se manifeste par la sensation de manque, une pensée obsédante et une pulsion irrésistible à fumer (^{Lagrue, 1998}). Ces troubles sont calmés par un apport de nicotine sous une forme autre que le tabac (^{Proschaska et Di Clemente, 1983} ; ^{Henningfield, 1995} ; ^{Agency for Care Policy and Research Smoking Cessation, 1996}). Cette période de manque dure en moyenne de 3 à 6 mois, parfois plus. L'apport nicotinique multiplie par 2 à 3 le pourcentage de succès du sevrage à court et long termes (^{Silagy et al., 1994} ; ^{Hugues, 1995}). Sur le marché français, nous trouvons actuellement en vente libre :

- les gommes à mâcher dosées à 2 et 4 mg. La nicotine est administrée de façon discontinue ;

- les pastilles sublinguales à 2 mg (sur le marché depuis janvier 2000), qui sont conçues pour les fumeurs à qui l'usage du timbre et de la gomme ne convient pas pour des raisons gestuelles (^{Nilsson, 1997}). Au bout de 1 an, le taux d'abstinents est de 23 % avec les tablettes contre 15 % avec le placebo (^{Wallström et al., 1998}) ;

- le timbre transdermique (patch) dosé à 7, 14 ou 21 mg, appliqué sur le bras ou le torse. Il libère la nicotine de façon continue dans la circulation sanguine. Les doses sont progressivement diminuées. L'efficacité de ce traitement en 8 semaines est comparable à celle d'une cure plus longue avec la gomme ou le comprimé sublingual (^{Paoletti et al., 1996}).

Le tabagisme est un comportement appris et maintenu régulièrement par des stimuli internes ou environnementaux. L'objectif des TCC (thérapies comportementales et cognitives) est le développement des capacités d'autocontrôle qui font généralement défaut au fumeur dans sa relation avec le tabac. Ce sont des psychothérapies qui prennent en compte les troubles tels que l'anxiété, la dépression, la psychose, les troubles de la personnalité ainsi que la gestion du stress et des douleurs chroniques… Ces thérapies, bien acceptées par le patient de par leur démarche pédagogique et la collaboration qu'elles impliquent, sont particulièrement efficaces dans la prévention des récidives (^{World Health Organization, 1993} ; ^{Cottraux, 1998} ; ^{André et al., 1998}).

Rôle de l'odontologiste dans le sevrage du fumeur

La consultation est un moment idéal pour faire passer un message car le patient est alors très réceptif aux informations qui lui sont données. Les chirurgiens-dentistes sont nombreux à être conscients du rôle qu'ils peuvent jouer dans le sevrage du fumeur mais ils reconnaissent ne pas être en mesure de donner les conseils nécessaires (^{Grizeau, 1998}). En effet, bien que de 70 à 80 % des praticiens pensent devoir conseiller et convaincre leurs patients d'arrêter de fumer, seulement 2 % offrent un suivi à ceux qui désirent le faire. Ils évoquent principalement le manque d'information sur les techniques de conseil et le manque de temps (^{Chestnutt et Binnie, 1995} ; ^{John et al., 1997} ; ^{Wood et al., 1997}).

Pour être en mesure d'informer puis d'orienter le fumeur, l'odontologiste doit lui-même être formé, connaître les méthodes et les organismes de sevrage existants (^{Stevens et al., 1995}). Les programmes d'enseignement des étudiants en chirurgie dentaire ne comportent pas le tabac et ses méthodes de sevrage. Certaines universités organisent des formations postuniversitaires accessibles aux chirurgiens-dentistes telles que le diplôme interuniversités de tabacologie (universités de Montpellier, Toulouse et Bordeaux), le diplôme d'université de tabacologie de Créteil… Les associations antitabac telles que Tabac Liberté programment régulièrement des journées de formation sur le sevrage tabagique. Toutes ces formations apportent au praticien un support de travail et des informations qu'il peut diffuser auprès de ses patients.

L'information du fumeur porte sur :

- les méfaits du tabac et ses répercussions au niveau buccal ;

- la réversibilité de ces effets (halitose, coloration des dents, aspect gingival) ;

- les risques d'échec ou de résultat incomplet des actes chirurgicaux à cause du tabac.

L'information de l'adolescent fait partie du programme de prévention. Elle a toute son importance car il est reconnu que si l'on s'abstient de fumer pendant l'adolescence, il est peu probable que l'on commence à fumer un jour. C'est pourquoi les jeunes de 12 à 14 ans sont une population à risque de choix pour l'information. Si l'on montre à l'adolescent ce que peut devenir sa denture au bout de 20 à 30 ans de tabagisme, il peut découvrir un élément de motivation supplémentaire pour ne pas fumer (^{fig. 8} et ⁹).

Si le patient en fait la demande, le chirurgien-dentiste doit être en mesure de l'orienter vers des structures adaptées :

- les centres ressources en tabacologie, qui fournissent des plaquettes d'informations sur les différentes méthodes d'arrêt du tabac, utiles pour le fumeur et le praticien. Ils sont animés par des médecins tabacologues ;

- les associations antitabac ;

- le numéro de téléphone et de minitel de Tabac Info Service, qui informe et oriente de manière anonyme et personnalisée (ce service est mis en place par le CFES) ;

- les sites Internet (http://www.tabac-net, http://www.stop-tabac, etc.), qui sont instructifs, ouverts à tous (praticiens, enseignants, élèves, fumeurs, associations, etc.). Ils comprennent des informations concernant le tabac ou encore des structures d'orientation, des programmes sur les différentes manifestations nationales et internationales concernant le sevrage et des liens avec d'autres serveurs « tabac » (^{Dautzenberg, 1998}).

Discussion

Par la recherche systématique du statut tabagique, le chirurgien-dentiste est dans une position stratégique privilégiée pour lutter contre le tabagisme. Il donne des informations personnalisées sur les modifications de la bouche du patient dues au tabac et délivre des conseils de prévention. Le patient sera informé de la réversibilité de certains effets du tabac. Prévenu que temporairement « ses gencives vont saigner », il acceptera mieux ce phénomène et sera moins inquiet. Un climat de confiance doit se créer entre le praticien et le patient. La formation continue apporte des compléments à l'enseignement universitaire (diplômes universitaires, associations médicales, sociétés scientifiques, associations professionnelles). Même si le praticien reste peu formé ou s'il manque de temps, il doit pouvoir offrir un conseil minimal et orienter le fumeur, si nécessaire, vers une structure d'accueil. Le manque de temps et les considérations financières ne sont pas des arguments suffisants pour justifier la non-implication du chirurgien-dentiste. Les connaissances évoluent ainsi que les différentes thérapies. L'arrêt du tabac améliore la réponse aux différents traitements buccaux des patients fumeurs ainsi que le pronostic. C'est pourquoi le sevrage tabagique doit faire partie intégrante du plan de traitement en chirurgie dentaire.

Conclusion

Les conséquences du tabagisme sur la cavité buccale et le parodonte sont connues. Des techniques de sevrage ont été élaborées dans lesquelles le rôle et la responsabilité de l'odontologiste sont une réalité. La motivation de celui-ci est aussi primordiale que celle du fumeur. Le tabagisme étant plurifactoriel, le sevrage nécessite la mise en place d'une équipe médicale où le chirurgien-dentiste a toute sa place : « L'aide à l'arrêt du tabac comporte plusieurs étapes successives auxquelles doivent participer tous les acteurs du système de santé, en sachant bien que rien n'est possible sans la motivation et la décision du fumeur lui-même » (^{Lagrue, 1998}).

Remerciements au professeur G. Brunel et aux docteurs E. Baysse, M. Kahil et B. Piotrowsky.

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