L'efficacité anti-plaque et antibactérienne d'un bain de bouche au fluorure d'amines et au fluorure d'étain

Introduction

Les bains de bouche font partie de la gamme classique des produits d'hygiène bucco-dentaire, tout particulièrement chez les patients à risques carieux ou parodontaux (gingivites ou parodontites). Les effets indésirables de la chlorhexidine à concentration élevée limitant son utilisation à quelques semaines, un certain nombre d'alternatives à cette molécule ont été recherchées. Parmi ces alternatives, le triclosan est efficace dans les dentifrices (0,3 %) et lorsqu'il est associé à divers composants (copolymère, citrate de zinc, pyrophosphate) pour augmenter sa rémanence ^{(Gaffar et al., 1997} ; ^{Brecx et al., 2001}). Les bains de bouche contiennent une concentration généralement plus faible de triclosan (0,03-0,05 %) mais possèdent néanmoins une efficacité cliniquement démontrée. Une autre solution est représentée par l'association fluorure d'amines/fluorure d'étain (ASF) testée dans des études cliniques à court ) et à long terme ^{(Banoczy et al., 1989} ; ^{Brecx et al., 1990} ; ^{Brecx et al., 1993}). Il a été démontré que cette association de fluorures réduisait la plaque et la gingivite, surtout lorsqu'elle était utilisée à la fois en dentifrice et en bain de bouche ^{(Banoczy et al., 1989}). Cependant, toutes les études ont été conduites jusqu'à présent avec les anciennes formules alcoolisées. Actuellement, des efforts sont entrepris pour éliminer, ou du moins réduire, la teneur en alcool dans les bains de bouche. Les effets indésirables de l'éthanol, surtout lors d'un contact prolongé avec les surfaces muqueuses, ont été décrits par différents auteurs ^{(Arweiler et al., 2001} ; ^{Netuschil et Brecx, 2001)} : usure et érosion des résines composites ^{(Penugonda et al., 1994}), carcinogénicité possible sur l'oropharynx ^{(Winn et al., 1991}) ou douleurs buccales ^{(Bolanowski et al., 1995}). De plus, les bains de bouche peuvent également être à l'origine d'intoxications aiguës ^{(Weller-Fahy et al., 1980}). Pour les enfants à haut risque carieux, porteurs d'un appareillage orthodontique, ainsi que pour les patients avec une muqueuse sensible, un bain de bouche sans alcool constitue une alternative intéressante aux solutions alcoolisées actuellement commercialisées. Une nouvelle solution au fluorure d'amines et au fluorure d'étain sans alcool (Meridol^® sans alcool) a montré des propriétés antibactériennes et cliniques significativement meilleures qu'une solution placebo ^{(Arweiler et al., 2001}). Cependant, son efficacité par rapport à la précédente solution alcoolisée (Meridol^®) et à la chlorhexidine à 0,2 % reste inconnue. Or, toute nouvelle solution doit être comparée in vivo avec une solution conventionnelle pour déterminer avec précision son efficacité anti-plaque et antibactérienne ^{(Addy et al., 1990} ; ^{Harper et al., 1995}). L'objectif de cette étude consiste donc à évaluer les propriétés anti-plaque et l'effet sur la vitalité de la plaque d'un bain de bouche au fluorure d'amines et au fluorure d'étain sans alcool (ASF-), en le comparant avec la même solution alcoolisée (ASF+), avec un bain de bouche à la chlorhexidine à 0,2 % (contrôle positif) et avec une solution placebo (contrôle négatif).

Matériel et méthodes

Population de l'étude

Après avoir été informés du déroulement de l'étude et avoir donné leur consentement écrit, 12 étudiants en chirurgie dentaire (8 femmes et 4 hommes) de l'Université de Saare, âgés de 20 à 31 ans (24,2 ans en moyenne), se sont portés volontaires pour cette étude. Les critères d'exclusion étaient l'utilisation lors des 6 derniers mois d'antibiotiques ou de tout autre produit antibactérien pouvant affecter la croissance de la plaque bactérienne, une hygiène orale insuffisante (indice de saignement papillaire PBI de ^{Saxer et Mühlemann (1975)} supérieur à 40 %), moins de 20 dents utilisables pour l'évaluation, le port d'un appareillage orthodontique (fixe ou amovible) ou de prothèses amovibles. Les sujets devaient être majeurs, ne pas être enceintes et ne pas présenter d'allergie connue aux différents composants des bains de bouche.

Profil de l'étude

L'étude en cross-over suit le modèle du suivi de la croissance de la plaque bactérienne sur 4 jours ^{(Addy et al., 1983} ; ^{Saxton et al., 1988} ; ^{Jenkins et al., 1994a} ; ^{Jenkins et al., 1994b} ; ^{Riep et al., 1999}) avec une évaluation du contrôle de plaque (Plaque Index, ^{Silness et Löe, 1964}) et de la vitalité de la plaque ^{(Netuschil et al., 1989} ; ^{Brecx et al., 1995}) au 1^er et au 4^e jour (PlI 1, PlI 2, VF 1, VF 2) et mesure de la surface de plaque au 4^e jour (PA, ^{Arweiler et al., 2000}; ^{Arweiler et al., 2001}). L'indice de saignement papillaire (PBI), d'après ^{Saxer et Mühlemann (1975)}, a été utilisé au début et à la fin de chaque période test pour contrôler le maintien et la reproductibilité des conditions de santé gingivale pendant les 8 semaines de l'étude. Cette précaution s'avère nécessaire, la formation de plaque et l'influence des bains de bouche différant entre les sites sains et inflammatoires ^{(Quirynen et al., 1991} ; ^{Ramberg et al., 1994} ; ^{Ramberg et al., 1996}). Les bains de bouche sont utilisés pendant 1 minute, 2 fois par jour après les repas (1 seul le dernier jour de chaque période d'évaluation). Chaque semaine test est suivie de 10 jours de lavage (pour éviter les effets prolongés), durant lesquels l'hygiène bucco-dentaire quotidienne était réalisée avec un dentifrice fluoré (Aronal^®, Gaba, Suisse).

Après chaque semaine test, les volontaires étaient interrogés, par questionnaire, sur leur qualité de vie durant l'utilisation des bains de bouche.

Solutions tests

Les solutions testées sont présentées dans le ^{tableau I} . Les deux solutions ASF contiennent les mêmes ingrédients (0,0125 % d'olafluor et 0,015 % de fluorure stanneux, soit 250 ppm de fluor) : ASF- était préparée sans alcool, alors que ASF+ contenait 5 % d'éthanol. Une solution de chlorhexidine (CHX) à 0,2 % (Corsodyl^®, SmithKline Beecham, Bühl, Allemagne), contenant 7 % d'éthanol, servait de contrôle positif, alors que la solution placebo (CON) contenait les mêmes excipients et avait le même goût que les solutions ASF. Tous les produits tests ont été fournis par Gaba International AG, Basel, Suisse.

Evaluation statistique

Après examen complet, l'évaluation statistique est réalisée par le logiciel informatique Statistical Package of Social Sciences/SPSS 7.5.2G. Pour chaque bain de bouche, les valeurs moyennes de paramètres cliniques (PlI 1, PlI 2, PA) et de la vitalité de la flore bactérienne supra-gingivale ont été calculées. L'analyse de la variance (Anova) a été réalisée pour déterminer la signification des différences entre les solutions. Des comparaisons individuelles ont ensuite été réalisées. Une distribution normale a été recherchée par le test Kolmogorov-Smirnov. Les valeurs distribuées selon une loi normale ont permis de comparer les traitements au placebo. Selon ^{Perneger (1998)}, les ajustements de Bonferroni pour tests multiples ne sont pas nécessaires ^{(Arweiler et al., 2001}). D'autres analyses de variance (Anova) ont été utilisées pour examiner les différences entre les valeurs moyennes d'indice de saignement papillaire (PBI) bouche entière. Le degré de signification était déterminé à p < 0,05.

Résultats

Tous les patients ont effectué les 4 périodes tests que comportait l'étude. Aucun effet indésirable majeur n'a été observé. Les solutions actives (ASF-, ASF+ et CHX) ont montré de légers effets indésirables sur quelques sujets: 5 volontaires se sont plaints de colorations, 9 de brûlures buccales et de perturbation du goût durant l'utilisation de la chlorhexidine. Pendant l'utilisation des solutions ASF (avec ou sans alcool), 2 patients ont présenté des ulcérations aphteuses. De très légères altérations subjectives de la gencive marginale ont été enregistrées chez 4 étudiants. Tous les effets indésirables ont disparu pendant les périodes de lavage.

Les indices de saignement papillaire moyens au début de chacune des 5 périodes tests (à J₀) sont donnés dans le ^{tableau II} . Il n'y avait aucune différence significative entre les groupes. Au contraire, une forte similitude entre les conditions de santé gingivale a pu être observée pendant la totalité de l'investigation clinique. Les moyennes des indices de plaque (PlI 1 et PlI 2), de la surface de plaque (PA, en pourcentage) et de la vitalité (VF 1 et VF 2, en pourcentage), sont présentées dans le ^{tableau III} .

Au premier jour (J₁), seule la chlorhexidine réduisait significativement l'indice de plaque par rapport au placebo. Les bains de bouche ASF- et ASF+ montraient des réductions respectives non significatives de 5,7 % et de 12,9 %. Au quatrième jour, toutes les solutions actives (ASF-, ASF+ et CHX) présentaient une réduction significative de l'indice de plaque (PlI 2) et de la surface de plaque ^(PA) par rapport à la solution placebo (réductions respectives de 27,2 %, 32,4 % et 73,5 % pour PlI 2 et de 50,4 %, 60 % et 76,7 % pour PA) (^{fig. 1}, ^1b, ^1c, ^1d et ²).

Par rapport à la solution placebo, les valeurs de vitalité du biofilm au premier et au quatrième jour sont significativement réduites pour toutes les solutions actives. La vitalité avec la chlorhexidine varie entre 44,3 et 46,6 %, alors qu'avec les solutions ASF, elle est comprise entre 41,1 et 63 %.

La comparaison statistique des deux solutions au fluorure d'amines et au fluorure d'étain (solutions ASF) ne révèle aucune différence significative (qu'elles soient avec ou sans alcool), quels que soient les paramètres étudiés (^{tableau IV}).

Discussion

L'efficacité par rapport à une solution placebo de solutions sans alcool, qu'elles soient composées d'une association fluorure d'amines/fluorure d'étain ou de 0,1 % de chlorhexidine, a déjà été démontrée concernant la réduction de formation et la vitalité de la plaque ^{(Arweiler et al., 2001}). Cependant, la comparaison de la nouvelle préparation ASF (Meridol^® sans alcool) avec la référence que constitue la chlorhexidine à 0,2 %, ainsi qu'avec la précédente solution alcoolisée (Meridol^®) restait inconnue. Comme nous l'avons déjà souligné, chaque principe actif doit être testé indépendamment de la solution ^{(Addy et al., 1990} ; ^{Harper et al., 1995}). Aussi, les bonnes caractéristiques antibactériennes et cliniques d'une préparation alcoolisée ne garantissent pas systématiquement à la même solution sans alcool une efficacité clinique identique. Aussi, l'objectif de cet essai croisé en double aveugle consistait à comparer la nouvelle formule sans alcool du Meridol^® à la solution précédente alcoolisée (5 % d'éthanol), par rapport à la chlorhexidine (0,2 %) pour laquelle les excellentes propriétés antibactériennes et anti-plaque n'ont été observées, jusqu'à présent, qu'en solution alcoolisée.

Le modèle classique d'analyse de la croissance de la plaque bactérienne sur 4 jours est le modèle idéal ^{(Addy et al., 1983} ; ^{Saxton et al., 1988} ; ^{Jenkins et al., 1994a} ; ^{Jenkins et al., 1994b} ; ^{Riep et al., 1999} ; ^{Moran et al., 2000}) pour tester l'efficacité anti-plaque de tout bain de bouche avant mise sur le marché (ceci est vrai également pour toute solution chimique à visée prophylactique).

Les deux solutions ASF entraînent une amélioration des indices cliniques ainsi qu'une diminution de la vitalité du biofilm par rapport à la solution placebo. Toutes les valeurs cliniques (PlI et PA) et bactériologiques (VF) observées sont comprises entre celles du contrôle positif (0,2 % de CHX) et celles du contrôle négatif (placebo). Concernant la vitalité du biofilm, les solutions ASF présentent les mêmes résultats que ceux observés avec la chlorhexidine. Ces résultats sont en accord avec des données antérieures selon lesquelles des solutions ASF présentent un effet antibactérien plus prononcé, comparé à leur effet inhibiteur de plaque dans un modèle de gingivite expérimentale ^{(Brecx et al., 1990}). Une réduction clinique importante de l'accumulation de plaque par l'association fluorure d'amines/fluorure d'étain a été documentée dans une étude à 3 jours ^{(Netuschil et al., 1995}). De plus, lorsque cette solution est utilisée conjointement à un contrôle de plaque mécanique conventionnel sur une longue période, ^Banoczy et ^{Brecx et al. (1993)} ont montré des résultats cliniques significatifs.

Conclusion

Notre étude a montré les importantes propriétés antibactériennes et anti-plaque d'un bain de bouche au fluorure d'amines et au fluorure d'étain sans alcool. Bien que la comparaison des solutions, avec et sans alcool, montre un léger avantage à la précédente préparation alcoolisée, aucune différence significative n'a pu être démontrée. Chez certains patients pour lesquels il serait souhaitable d'éviter, autant que possible, tout contact avec l'alcool, cette nouvelle formule au fluorure d'amines et au fluorure d'étain sans alcool apparaît comme une alternative cliniquement acceptable.

Cette étude a été réalisée avec le soutien des laboratoires Gaba International AG, Basel, Suisse.

BIBLIOGRAPHIE

• ADDY M, WILLIS L, MORAN J. Effect of toothpaste rinses compared with chlorhexidine on plaque formation during a 4-day period. J Clin Periodontol 1983;10:89-99.
• ADDY M, JENKINS S, NEWCOMBE R. The effect of triclosan, stannous fluoride and chlorhexidine product on : (I) Plaque regrowth over a 4-day period. J Clin Periodontol 1990;17:693-697.
• ARWEILER N B, DONOS N, NETUSCHIL L, REICH E, SCULEAN A. Clinical and antibacterial effect of tea tree oil - A pilot study. Clin Oral Invest 2000;4:70-73.
• ARWEILER N B, NETUSCHIL L, REICH E. Alcohol-free mouthrinse solutions to reduce supragingival plaque regrowth and vitality. J Clin Periodontol 2001;28:168-174.
• BANOCZY J, SZÖKE J, KERTESZ P, TOTH ZS, ZIMMERMANN P, GINTNER Z. Effect of amine fluoride/stannous fluoride-containing toothpaste and mouthrinsings on dental plaque, gingivitis, plaque and enamel F accumulation. Caries Res 1989;23:284-288.
• BOLANOWSKI SJ, GESCHEIDER GA, SUTTON SVW. Relationship between oral pain and ethanol concentration in mouthrinses. J Periodont Res 1995;30:192-197.
• BRECX M, NETUSCHIL L, REICHERT B, SCHREIL G. Efficacy of Listerine, Meridol and chlorhexidine mouthrinses on plaque, gingivitis and plaque bacteria vitality. J Clin Periodontol 1990;17:292-297.
• BRECX M, MACDONALD LL, LEGARY K, CHEANG M, FORGAY M GE. Long-term effects of Meridolâ and chlorehxidine mouthrinses on plaque, gingivitis, staining, and bacterial vitality. J Dent Res 1993;72:1194-1197.
• BRECX M, WEIGER R, NETUSCHIL L. Etude de la plaque dentaire humaine sus-gingivale par microscopie à fluorescence. J Parodontol 1995;14:249-258.
• BRECX M, NETUSCHIL L, PETERSSON LG. Mouthrinses and periodontal disease. Int Dent J, in press (2001).
• GAFFAR A, AFFLITO J, NABI N, HERLES S, KRUGER I, OLSEN S. Recent advances in plaque, gingivitis, tartar and caries prevention technology. Int Dent J 1994;44:63-71.
• GAFFAR A, AFFLITO J, NABI N. Chemical agents for the control of plaque and plaque microflora : an overview. Eur J Oral Sci 1997;105:502-507.
• HARPER PR, MILSOM S, WADE W, ADDY M, MORAN J, NEWCOMBE RG. An approach to efficacy screening of mouthrinses : studies on a group of French products. (II) Inhibition of salivary bacteria and plaque in vivo. J Clin Periodontol 1995;22:723-727.
• JENKINS S, ADDY M, NEWCOMBE R. Dose response of chlorhexidine against plaque and comparison with triclosan. J Clin Periodontol 1994a;21:250-255.
• JENKINS S, ADDY M, NEWCOMBE R. Comparison of cetylperidiniumchloride, triclosan and chlorhexidine mouthrinse for effects on plaque regrowth. J Clin Periodontol 1994b;21:441-444.
• LLEWELYN J. Oral squamous cell carcinoma. Mouthwashes may increase risk. Br Med J 1994;308:1508.
• MORAN J, ADDY M, JACKSON R, NEWCOMBE R G. Comparative effects of quaternary ammonium mouthrinses on 4-day plaque regrowth. J Clin Periodontol 2000;27:37-40.
• NETUSCHIL L, REICH E, BRECX M. Direct measurement of the bactericidal effect of chlorhexidine on human dental plaque. J Clin Periodontol 1989;16:484-488.
• NETUSCHIL L, WEIGER R, PREISLER R, BRECX M. Plaque bacteria counts and vitality during chlorhexidine, Meridol and Listerine mouthrinses. Eur J Oral Sciences 1995;103:355-361.
• NETUSCHIL L, BRECX M. How to select the right drug ? Int Dent J, in press (2001).
• PENUGONDA B, SETTEMBRINI L, SCHERER W, HITTELMANN E, STRASSLER H. Alcohol-containing mouthwashes : effect on composite hardness. J Clin Dent 1994;5:60-62.
• PERNEGER TV. Whats wrong with Bonferroni adjustments. Br Med J 1998;316:1236-1238.
• QUIRYNEN M, DEKEYSER C, VAN STEENBERGHE D. The influence of gingival inflammation, tooth type and timing on the rate of plaque formation. J Periodontol 1991;62:219-222.
• RAMBERG P, LINDHE J, DAHLEN G, VOLPE AR. The influence of gingival inflammation on de novo plaque formation. J Clin Periodontol 1994;21:51-56.
• RAMBERG P, FURUICHI Y, VOLPE A, GAFFAR A, LINDHE J. The effects of antimicrobial mouthrinses on de novo plaque formation at sites with healthy and inflamed gingivae. J Clin Periodontol 1996;23:7-11.
• RIEP BG, BERNIMOULIN JP, BARNETT ML. Comparative antiplaque effectiveness of an essential oil and an amine fluoride/stannous fluoride mouthrinse. J Clin Periodontol 1999;26:164-168.
• SAXER UP, MÜHLEMANN H. Motivation und Aufklärung. Schweiz Monatsschr Zahnheilk 1975;85:905-919.
• SAXTON CA, SVATUN B, LLYOD AA. Antiplaque effects and mode of action of a combination of zinc citrate and a nonionic antimicrobial agent. Scand J Dent Res 1988;96:212-217.
• SILNESS J, LÖE H. Periodontal disease in pregnancy II. Correlation between oral hygiene and periodontal condition. Acta Odontol Scand 1964;22:121-135.
• WINN DM, BLOT WJ, MCLAUGHLIN JK, AUSTIN DF, GREENBERG RS, PRESTON-MARTIN S, SCHOENBERG JB, FRAUMENI JF. Mouthwash use and oral condition in the risk of oral and pharygeal cancer. Cancer Res 1991;51:3044-3047.
• WELLER-FAHY E, BERGER LR, TROUTMAN W. Mouthwash : a source of acute ethanol intoxication. Pediatrics 1980;66:302-304.