Antibioprophylaxie per os en chirurgie paro-implantaire I - Aspects fondamentaux et revue de littérature

Introduction

La pratique de la chirurgie parodontale et implantaire n'est pas dénuée de risque infectieux. Tout praticien doit être en mesure de prévenir une infection postopératoire prédictible. Le bon usage des antibiotiques prend alors toute son importance.

L'antibioprophylaxie ou antibiothérapie préventive est à opposer à l'antibiothérapie curative qui ne doit être prescrite qu'en présence d'une infection. L'antibioprophylaxie l'est avant l'acte chirurgical, à dose massive et unique de préférence, quand on s'attend à l'apparition probable d'une infection postopératoire.

Trois définitions complémentaires de l'antibioprophylaxie seront retenues : celles de ^{Pallasch (1989a} et ¹⁹⁹⁶), de l'^{ANDEM (1995} et ¹⁹⁹⁶) et de ^{Bergogne-Bérézin et Dellamonica (1995)}.

Selon ^{Pallasch (1989a} et ¹⁹⁹⁶) et ^{Stone et al. (1979)}, l'antibioprophylaxie représente l'administration d'antibiotiques à des patients sans aucune infection latente en vue de prévenir la survenue d'une éventuelle colonisation bactérienne et de réduire les complications postopératoires conséquentes. Elle n'est justifiée que lorsque l'infection à prévenir est fréquente mais pas fatale, ou lorsque celle-ci est rare mais comporte un taux de mortalité élevé.

Selon l'^{ANDEM (1995} et ¹⁹⁹⁶), l'antibioprophylaxie, ou antibiothérapie prophylactique, concerne l'administration d'antibiotiques avant la contamination bactérienne potentielle du fait d'une situation à risque. Elle a pour but de réduire la fréquence et la gravité du risque infectieux. Pour être efficace en prophylaxie, la molécule doit être présente sur le site avant la réalisation du geste contaminant. Son utilité cesse dès lors que le risque de contamination disparaît. L'antibioprophylaxie s'adresse essentiellement à la chirurgie de classe II d'Altemeier (chirurgie propre contaminée).

Pour ^{Bergogne-Bérézin et Dellamonica (1995)}, l'antibiothérapie prophylactique a pour but de participer à la réduction, en fréquence et en gravité, d'un risque d'infection hypothétique mais précis, lié à une intervention chirurgicale donnée (classification d'Altemeier). Son objectif est donc de réduire la fréquence des infections du site chirurgical et non celles des infections systémiques ou à distance.

Malgré le désaccord entre ces trois auteurs, l'antibioprophylaxie concernerait donc :

- la prévention des infections postopératoires à distance du site chirurgical chez les patients médicalement compromis (sida, diabète déséquilibré, prédisposition à l'endocardite bactérienne, neutropénie, transplantés sous ciclosporine…) ;

- la prévention des infections postopératoires du site chirurgical lui-même (aussi bien chez les patients sains d'un point de vue état général que chez ceux présentant une tare systémique telle que sida, diabète déséquilibré…).

L'incidence de ces infections postopératoires varie essentiellement en fonction du type de chirurgie ( ^{tableau 1} , ^{ANDEM, 1996} ; ^{Bergogne-Bérézin et Dellamonica, 1995} ; ^{Dent et al., 1997}).

Définitions

Bactériémie et septicémie

Tout acte chirurgical entraîne une bactériémie, c'est-à-dire une présence transitoire de bactéries dans le sang sans aucune manifestation générale. Elle s'oppose à la septicémie qui représente l'ensemble des manifestations pathologiques dues à l'envahissement, par voie sanguine, de l'organisme par des germes pathogènes provenant d'un foyer infectieux (^{Manuila et al., 1992}). Si la bactériémie peut être prévenue par une antibioprophylaxie adéquate, la septicémie, elle, ne peut être traitée que par une antibiothérapie curative.

Infection et adhésion bactérienne

Une infection bactérienne représente l'envahissement d'un organe par une bactérie capable de s'y multiplier et d'y entraîner un ensemble de modifications pathologiques (^{Manuila et al., 1992}). Dans tous les cas, et quelle que soit la bactérie en cause, il ne peut y avoir infection sans adhésion bactérienne préalable aux cellules humaines à infecter. Une antibioprophylaxie bien conçue devrait ainsi prévenir au maximum cette adhésion bactérienne aux cibles cellulaires : les β-lactamines jouent très bien ce rôle puisqu'elles se lient aux protéines de liaison aux pénicillines (PLP ou, en anglais, penicillin binding proteins, PBP) siégeant au niveau de la membrane cytoplasmique des cellules bactériennes (^{Nguyen Van et Gutman, 1994}). C'est ainsi qu'elles font partie des antibiotiques les plus sélectifs, donc les moins toxiques pour l'Homme, car elles interfèrent avec la synthèse des parois bactériennes. Elles ont un indice thérapeutique élevé parce que les parois bactériennes possèdent une structure unique, inexistante dans les cellules eucaryotes. La streptomycine, la gentamicine, la spectinomycine, la clindamycine, le chloramphénicol, les tétracyclines, l'érythromycine et de nombreux autres antibiotiques inhibent la synthèse protéique par fixation sur le ribosome procaryote. Comme ces agents distinguent les ribosomes procaryotes des ribosomes eucaryotes, leur indice thérapeutique est relativement élevé mais moins favorable que celui des inhibiteurs de la synthèse de la paroi bactérienne. Les antibiotiques inhibiteurs de la synthèse des acides nucléiques (quinolones) ou détériorant les membranes cellulaires (polymyxines) n'ont habituellement pas une toxicité sélective aussi élevée que les autres antibiotiques car les procaryotes et les eucaryotes ne se différencient pas aussi facilement au niveau des mécanismes de synthèse des acides nucléiques ou des structures de la membrane cellulaire (^{Prescott et al., 1995}).

C'est l'une des raisons pour lesquelles les β-lactamines demeurent la famille d'antibiotiques de choix en parodontologie et chirurgie buccale (^{Pallasch, 1993b}).

Bactériostase, bactéricidie, bactériopause (Andremont, 1993 ; Bergogne-Bérézin et Brogard, 1999 ; Carbon et al., 1994)

On appelle concentration minimale inhibitrice (CMI) in vitro d'un antibiotique sur une souche donnée, la plus faible concentration d'antibiotique pour laquelle il n'y a pas de culture visible à l'œil nu dans des conditions normales d'éclairage. Le nombre de bactéries viables au bout de 18 heures est le même que dans la culture de départ. Cet état de diminution de la croissance bactérienne sans phase de destruction définit la bactériostase. La concentration minimale bactéricide (CMB) in vitro d'un antibiotique sur une souche bactérienne est la plus faible concentration de cet antibiotique pour laquelle il y a 0,1 ou 0,01 % de bactéries survivantes après un contact de 12 à 18 heures. Cet état de mort accélérée des bactéries définit la bactéricidie.

Cependant, pour un antibiotique donné, il est généralement possible d'obtenir in vitro une CMI et une autre concentration plus élevée correspondant à une activité bactéricide (CMB). In vivo, les choses se compliquent car les contraintes de toxicité pour l'homme empêchent d'accroître autant qu'on le souhaite les concentrations d'antibiotiques sur le site de l'infection : il n'est donc pas toujours possible d'obtenir alors une activité bactéricide. Ainsi, selon les concentrations réalisables in vivo, on distinguera les antibiotiques bactériostatiques (macrolides vrais, cyclines…) des antibiotiques bactéricides, c'est-à-dire ceux dont les concentrations bactéricides sont facilement atteintes chez les malades (β-lactamines, aminosides, macrolides apparentés, imidazolés, fluoroquinolones, glycopeptides…).

La bactériopause, ou effet postantibiotique (EPA), représente la faculté de continuer à inhiber la croissance bactérienne après une courte exposition de certaines bactéries à un antibiotique (^{Pallasch, 1993a}). Les caractéristiques de l'EPA peuvent varier d'un antibiotique à un autre au sein d'une même famille et, pour un même antibiotique, il peut être différent d'une espèce bactérienne à une autre : on parle de couple bactérie-antibiotique. La concentration de l'antibiotique, la durée d'exposition, l'importance de l'inoculum ainsi que les associations d'antibiotiques sont également des facteurs influençant l'EPA. À titre d'exemple, à concentrations identiques, l'EPA de la clarithromycine vis-à-vis de Staphylococcus aureus est plus long que celui de l'érythromycine (Craig, cité in ^{Bryskier et al., 1993}). Contrairement aux aminosides, l'absence d'EPA in vivo vis-à-vis des streptocoques et des bacilles à Gram négatif est une caractéristique essentielle des β-lactamines : une multiplication bactérienne rapide s'observe dès que les concentrations chutent en dessous de la CMI.

Antibiotique concentration-dépendant ou temps-dépendant (Bergogne-Bérézin et Brogard, 1999) ?

Quand la vitesse et l'intensité de la bactéricidie augmentent parallèlement à la concentration d'antibiotique, on parle d'antibiotique concentration, dépendant (aminosides, fluoroquinolones…). Mais quand elles n'augmentent plus à partir d'une certaine concentration d'antibiotique et qu'en revanche, le niveau de bactéricidie est étroitement corrélé avec la durée pendant laquelle la concentration d'antibiotique a dépassé la CMI, on parle d'antibiotique temps-dépendant (β-lactamines, glycopeptides). Ainsi, pour les β-lactamines, des expérimentations menées in vivo ont prouvé que la perfusion continue (ou des injections rapprochées) était plus efficace que des injections espacées dans le temps. Ceci est dû à leur demi-vie assez courte en général, qui ne permet pas le maintien, pendant une période suffisante, de concentrations résiduelles supérieures à la CMI ni l'espacement des injections sans perte d'activité. En fait, pour les β-lactamines, le temps pendant lequel la concentration d'antibiotique dépasse la CMI est le paramètre le plus prédictif de l'activité antibactérienne in vivo (^{Pallasch, 1993a}). C'est ce qui explique, pour les β-lactamines, l'absence d'EPA in vivo vis-à-vis des streptocoques et des bacilles à Gram négatif.

Principes et règles régissant l'antibioprophylaxie

Selon ^{Pallasch (1989a)} et ^{Slots (1996)}, toute prescription d'antibiotique à visée prophylactique doit obéir à quelques principes bien établis :

- son bénéfice doit l'emporter sur les risques induits par l'antibiotique tels qu'allergie, toxicité, surinfection et émergence de souches bactériennes résistantes (^{The Medical Letter on Drugs and Therapeutics, 1985}) ;

- l'antibiotique doit être présent dans le sang et les tissus cibles avant l'acte opératoire impliqué dans la bactériémie (^{Burke, 1973} et ¹⁹⁷⁷) ;

- une dose de charge doit être utilisée (^{Shulman et al., 1984a} et ^1984b) ;

- le choix de l'antibiotique doit se faire en fonction de la bactérie la plus probable à l'origine de l'infection (^{Weinstein, 1954}) ;

- l'antibiotique ne doit être pris que pendant la durée de la contamination bactérienne du site opératoire (^{Burke, 1961}).

^{Peterson (1990)} énonce cinq principes fondamentaux à la prescription prophylactique des antibiotiques :

- la technique chirurgicale doit avoir un risque infectieux postopératoire significatif pour le patient. Ainsi, selon la classification d'Altemeier, les interventions chirurgicales très longues (> 3 heures) ainsi que celles procédant à la pose de biomatériaux ont des taux d'infection postopératoire plus élevés que les autres. Peterson fait remarquer aussi qu'indépendamment des facteurs techniques inhérents à la chirurgie, l'état immunitaire de l'hôte influence l'incidence des infections. Ce critère est important lors de la prise de décision de prescription d'une antibioprophylaxie ;

- choisir le bon antibiotique pour la procédure chirurgicale concernée. L'antibiotique choisi par le chirurgien doit être actif contre les bactéries qui sont hautement susceptibles d'induire une infection postopératoire. Ces bactéries étant souvent endogènes, elles se résumeraient en chirurgie buccale et maxillo-faciale aux streptocoques, aux cocci à Gram positif facultatifs et anaérobies et aux bacilles à Gram négatif anaérobies. Cependant, selon ^{Pallasch (1993b)}, il est peu probable que les germes anaérobies soient à l'origine de la plupart des bactériémies et autres infections postopératoires. Celles-ci seraient donc dues essentiellement aux streptocoques aéro-anaérobies comme le Streptococcus viridans (^{Pallasch, 1989b} et ^1993b) et les streptocoques alpha et bêta-hémolytiques (^{Bergogne-Bérézin et al., 1994}). Cependant, si la technique chirurgicale inclut une effraction de la peau, les staphylocoques deviennent alors des pathogènes potentiels. L'antibiotique doit aussi être le moins toxique et le moins allergisant possible. Enfin, il doit être bactéricide (β-lactamines, macrolides apparentés) car, outre l'effet anti-adhésion, le but recherché en matière d'antibioprophylaxie est de tuer (éradiquer) les bactéries et non pas de se contenter de prévenir leur multiplication comme le ferait un antibiotique bactériostatique (macrolides vrais, cyclines…). Ainsi, ^{Peterson (1990)} et ^{Pallasch (1993b)} proclament-ils qu'une pénicilline est l'antibiotique de choix pour l'antibiothérapie préventive en chirurgie buccale : spectre adapté, absence de toxicité et effet bactéricide. Pour les patients allergiques aux pénicillines, la clindamycine est souvent recommandée. Pour les interventions chirurgicales transcutanées, une céphalosporine de première génération (céfazoline…) constitue l'antibiotique de choix car il est actif contre la majorité des staphylocoques ;

- la concentration tissulaire doit être maximale. Pour qu'un antibiotique ait une activité maximale, sa concentration plasmatique doit être haute afin de permettre une bonne diffusion au niveau des tissus cibles amenés à être contaminés par suite d'une intervention chirurgicale. Pour obtenir cette concentration plasmatique, l'antibiotique doit être prescrit à raison de 2 fois la dose thérapeutique quotidienne (2 à 3 g d'amoxicilline per os en prise unique) ;

- l'antibiotique doit être correctement administré. Pour être actif, il doit être présent au niveau des tissus cibles préalablement à la contamination bactérienne due à l'intervention chirurgicale. ^{Burke (1961)} a clairement établi que l'antibioprophylaxie était beaucoup plus active quand l'antibiotique était déjà présent au niveau des tissus cibles bien avant l'arrivée des bactéries. Il a aussi démontré que retarder de 3 heures l'administration de l'antibiotique après la contamination bactérienne revenait, en termes de prévention, à ne pas prescrire d'antibiotique du tout. Dans les interventions chirurgicales très longues (> 3 heures), et comme il est important de garder une concentration plasmatique assez importante, les intervalles d'administration se doivent d'être plus courts (de moitié en règle générale) que ceux utilisés en antibiothérapie curative ;

- l'exposition à l'antibiotique doit être la plus courte et la plus efficace possible. Il a été bien établi par plusieurs auteurs, dont ^{Stone et al. (1979)}, que continuer d'administrer un antibiotique après l'intervention chirurgicale ne réduisait pas davantage l'incidence des infections postopératoires. Pour les interventions courtes, une dose antibiotique préopératoire unique est suffisante pour prévenir ces infections. Mais pour les procédés chirurgicaux plus longs, des doses peropératoires sont administrées si nécessaire et une dose finale est délivrée une fois dans la salle de réveil pour un contrôle maximal de l'infection. Ce genre de prescription a pour heureuses conséquences de réduire, selon toute probabilité, la toxicité, le risque d'allergie, le coût du traitement ainsi que les infections opportunistes (par la sélection de souches bactériennes résistantes). Mais la justification la plus rationnelle en faveur de cette antibioprophylaxie flash réside dans le fait qu'une administration plus prolongée ne réduit pas davantage le taux d'infections postopératoires.

En 1995, l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (^ANDEM) a proposé, au sujet de l'antibioprophylaxie en chirurgie buccale, des recommandations fondées sur un accord professionnel fort entre experts (^{tableau 2}).

Le choix de l'antibiotique doit se faire selon cinq critères :

- Critères bactériologiques. La connaissance épidémiologique de la nature des bactéries contaminatrices et de leur sensibilité aux antibiotiques, des concentrations minimales inhibitrices et bactéricides (CMI-CMB) est importante. La monothérapie est à privilégier afin de prévenir tout antagonisme d'action et toute augmentation du risque écologique ;

- Critères pharmacocinétiques. L'omnipraticien doit connaître les bases pharmacocinétiques nécessaires pour adapter sa prescription : absorption, diffusion, demi-vie d'élimination, volume de distribution, biotransformation et élimination ;

- Critères individuels (insuffisance rénale ou hépatique, allergie, enfants, femmes enceintes ou allaitant, personnes âgées…) ;

- Critères toxicologiques. À efficacité équivalente, il convient de choisir l'antibiotique le moins toxique, d'où l'importance de la connaissance des potentialités toxiques des différentes familles ;

- Critères écologiques ou « pression de sélection ». Les antibiotiques à spectre large doivent être bannis car ils peuvent rompre l'équilibre écologique en détruisant la flore de barrière, surtout aux niveaux cutané et digestif. Ils sont en outre inducteurs de résistances plasmidiques par pression de sélection, d'où le risque non négligeable de prolifération de bactéries multirésistantes à potentiel pathogène.

L'^{ANDEM (1995} et ¹⁹⁹⁶) et l'INSERM ont déploré, à plusieurs reprises, l'inexistence de données bibliographiques crédibles et faisant référence en matière d'infections postopératoires en chirurgie buccale et en ce qui concerne le rôle de l'antibioprophylaxie dans leur prévention. L'empirisme est toujours de vigueur.

Antibioprophylaxie chez les patients à risque

En l'absence de preuve scientifique, le groupe de travail de l'^{ANDEM (1995} et ¹⁹⁹⁶) a proposé, par accord professionnel fort, une classification des actes et des gestes à risque infectieux en relation avec la prescription antibiotique. Ceux-ci ont été classés en fonction des sujets présumés sains et des sujets à risque infectieux. Le risque infectieux local et/ou général a été appelé risque A ; le risque infectieux à distance (localisation secondaire) a été appelé risque B ( ^{tableaux 3}, ⁴ et ⁵ , d'après ^{Heimdahl et Nord, 1990} ; ^{ANDEM, 1995} et ¹⁹⁹⁶ ; ^{Lalonde et Sakkal, 1996} ; ^{Walters, 1997} ; ^{Zysset et al., 1987}). ^{Heimdahl et Nord (1990)}, ^{Lalonde et Sakkal (1996)} et ^{Uyemura (1995)}, tout en mettant l'accent sur l'absence de consensus concernant la prescription d'une antibioprophylaxie dans certaines situations médicales, insistent sur l'importance de consulter le médecin ou le chirurgien traitant dans les cas suivants : patients splénectomisés ou neutropéniques, prothèses orthopédiques, greffes vasculaires, dérivation ventriculaire (cerveau), prothèse pénienne, prothèses mammaires, prothèse intra-oculaire (lentille) et dispositifs d'accès intravasculaires autres que pour l'hémodialyse.

Différentes modalités de prescription en antibioprophylaxie

Antibioprophytlaxie de l'endocardite bactérienne

L'antibioprophylaxie de l'endocardite bactérienne reste certainement la prophylaxie anti-infectieuse la plus codifiée au monde. Sa conception très rationnelle, sa simplicité ainsi que son efficacité concourent à sa large utilisation (^{Peetermans et De Man, 1995}).

Chez les patients sains et en l'absence d'un consensus sur l'antibioprophylaxie en chirurgie buccale, beaucoup de chirurgiens adoptent celle de l'endocardite bactérienne. Cette modalité de prescription, conforme aux principes de ^{Pallasch (1989a} et ^1989b), de ^{Peterson (1990)} et de l'^{ANDEM (1995} et ¹⁹⁹⁶), demeure à ce jour la plus séduisante et la plus recommandée en chirurgie buccale (^{tableaux 6}, ⁷ et ⁸).

Il existe cependant quelques différences entre les conceptions américaine et européenne de l'antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse :

- si Américains et Européens sont d'accord pour retenir l'amoxicilline comme molécule de premier choix (3 g 1 heure avant l'acte opératoire), les premiers, contrairement aux seconds, jugeaient important d'administrer une deuxième dose (1,5 g) 6 heures plus tard (^{Dajani et al., 1990}). Mais ces contradictions n'existent plus depuis octobre 1996, date à laquelle l'American Heart Association (AHA) s'est ralliée à la conception britannique et française en reconnaissant qu'une seule dose d'amoxicilline, administrée 1 heure avant l'intervention, était suffisante chez les patients à risque d'endocardite (^{Dajani et al., 1997}). L'AHA a cependant réduit la dose de charge de 3 à 2 g. Cette dernière dose s'est révélée optimale pour assurer des concentrations sériques suffisantes pendant plusieurs heures et causerait aussi moins de problèmes gastro-intestinaux (^{Dajani et al., 1994}) ;

- en cas d'allergie à l'amoxicilline, l'AHA (^{Dajani et al., 1990}) préconisait l'utilisation de l'érythromycine ou de la clindamycine. En Grande-Bretagne et en France, on préconise plutôt la seconde (sinon la pristinamycine pour les Français). Mais depuis octobre 1996 (^{Dajani et al., 1997}), l'AHA ne retient plus l'érythromycine comme possibilité chez les patients allergiques aux pénicillines. Celle-là entraîne beaucoup de manifestations digestives (nausées, vomissements, gastralgies et diarrhées) et ses propriétés pharmacocinétiques restent complexes à cause de ses différentes formulations (base, propionate ou éthylsuccinate). Cependant, l'AHA conseille aux praticiens satisfaits de la prescription de l'érythromycine de continuer à le faire selon les recommandations de 1990. Pour les patients allergiques aux pénicillines, elle recommande depuis la clindamycine (Dalacine^®) ou l'azithromycine (Zithromax^® Monodose, Azadose^®) ou la clarithromycine (Naxy^®, Zeclar^®) 1 heure avant l'acte opératoire ( ^{tableau 7} , ^{Vidal 2002}).

La clindamycine semble donc, aussi bien pour les Américains que pour les Européens, être l'antibiotique de choix après l'amoxicilline.

Autres modalités d'antibioprophylaxie

Selon l'^{ANDEM (1995} et ¹⁹⁹⁶), une antibioprophylaxie doit être de courte durée, si possible limitée à la période peropératoire, de 24 heures parfois, jamais plus de 48 heures. Une prescription d'antibiotique supérieure à 48 heures constitue une antibiothérapie curative. Donc, toute prise d'antibiotique bactéricide à forte dose commencée avant l'acte opératoire peut être considérée comme une antibioprophylaxie, même si la prescription est prolongée jusqu'au lendemain de l'intervention. Mais cette pratique devrait être abandonnée. Une dose forte et unique, éventuellement suivie par une deuxième prise de 3 à 6 heures plus tard, est suffisante pour prévenir la majorité des infections postopératoires en chirurgie paro-implantaire.

L'association β-lactamine-acide clavulanique (Augmentin^®, Ciblor^®) ne doit pas être retenue en première intention. Elle doit être réservée aux patients fréquemment sous amoxicilline pour une cause médicale déterminée (pharyngites à répétition, etc.). Elle peut être prescrite aussi chez ceux ayant pris de l'amoxicilline dans les 2 semaines (voire 1 mois) précédant l'acte opératoire jugé à risque.

L'association spiramycine-métronidazole (Rodogyl^®) est conseillée par certains auteurs français (^{Roche, 1997}), qui la préfèrent aux β-lactamines. Celles-ci sont tellement prescrites quotidiennement en médecine de ville et en milieu hospitalier que les résistances bactériennes à cette famille d'antibiotiques deviennent inquiétantes. Beaucoup d'auteurs préconisent en effet, lors d'une antibioprophylaxie, de ne pas utiliser d'antibiotique prescrit récemment en vue d'une efficacité maximale (^{Walters, 1997}).

L'association clindamycine-métronidazole (respectivement 600 mg et 1,5 g) est également intéressante. Outre leurs spectres complémentaires, cette prescription préviendrait l'émergence de Clostridium chez les patients sujets aux colites. Elle ne devrait théoriquement pas être retenue en première intention. L'amoxicilline, grâce à son effet bactéricide et antiadhésif, reste préférable à cette association.

La teicoplanine (Targocid^®), antibiotique glycopeptidique réservé à l'usage hospitalier, réduit substantiellement la bactériémie d'origine dentaire (^{Maskell et al., 1986}). Elle peut donc être préconisée en antibioprophylaxie en chirurgie paro-implantaire. N'étant pas du tout absorbée lorsqu'elle est administrée per os, elle doit être administrée par voie intramusculaire ou intraveineuse à raison de 200 (^{Maskell et al., 1986}) à 400 mg (^{Vidal, 2002}) 1 heure avant l'intervention (biodisponibilité : 94 %).

L'antibiothérapie « de couverture » est-elle une antibioprophylaxie ?

L'antibiothérapie préventive « de couverture » est une prescription empirique, encore très largement répandue, n'ayant aucune base scientifique (^{Styger-Morin et al., 1987}).

Elle peut se définir comme étant une prise d'antibiotique étalée sur 5 à 8 jours, prescrite parfois la veille de l'intervention, parfois juste après l'acte opératoire. Elle aurait pour but de prévenir une éventuelle infection postopératoire quand l'intervention est jugée « délicate » ou le patient « douteux ». Les doses les plus couramment utilisées sont en deçà de celles universellement admises pour l'antibioprophylaxie proprement dite (^{Pallasch, 1989a} et ^1989b ; ^{Peterson, 1990} ; ^{ANDEM, 1995} et ¹⁹⁹⁶). Elles sont plutôt de l'ordre de l'antibiothérapie curative, donc insuffisantes en prévention. Différentes molécules sont utilisées : association spiramycine-métronidazole, β-lactamines, cyclines, macrolides ou autres familles d'antibiotiques.

^{Duval et Soussy (1990)} considèrent que l'antibiothérapie préventive « de couverture » est sans objectif précis et qu'elle est nuisible pour le patient car susceptible d'accroître les surinfections par les bacilles à Gram négatif multirésistants. Il est temps de délaisser cette prescription empirique, dangereuse et coûteuse au profit d'une antibioprophylaxie réfléchie (^{Pallasch, 1993b}).

Bénéfices et risques inhérents à l'antibioprophylaxie

Théoriquement, les bénéfices attendus d'une antibioprophylaxie résident dans la réduction des infections postopératoires sévères chez les individus sains ainsi que dans la prévention des infections des prothèses valvulaires ou orthopédiques (^{Pallasch, 1989a} et ^1989b ; ^{Neu, 1979} ; ^{Slots et Pallasch, 1996}).

Quant aux principaux inconvénients que l'on peut reprocher à l'antibioprophylaxie, ils se limitent essentiellement à l'augmentation des risques d'allergie, de toxicité (^{Pallasch, 1989b} et ^1993b) et de survenue d'infections opportunistes en cas de prescription prolongée et/ou souvent réitérée (sélection de souches résistantes). Outre les interférences médicamenteuses, nombreuses pour plusieurs familles d'antibiotiques, la promotion de la chirurgie sale et négligente demeurera un risque majeur chaque fois que le praticien négligera les règles d'asepsie préopératoires et peropératoires. Il ne faut pas oublier non plus qu'à l'échelle communautaire, le prix de revient de l'antibioprophylaxie reste très élevé (^{Gould et Buckingham, 1993}).

Conclusion

L'antibioprophylaxie est plus efficace quand elle est administrée 1 heure avant, pendant ou juste après l'acte opératoire. L'administration préopératoire reste la plus conseillée car elle permet d'obtenir des concentrations plasmatique et tissulaire suffisantes pour tuer les bactéries et/ou empêcher leur adhésion (pénicillines) aux tissus afin de prévenir l'infection postopératoire.

Les bactériémies d'origine bucco-dentaire sont le plus souvent dues aux streptocoques alpha-hémolytiques (Streptococcus viridans) voire bêta-hémolytiques. Les bacilles à Gram négatif anaérobies stricts ou capnophiles peuvent aussi, moins fréquemment cependant, être responsables des infections postopératoires locales ou à distance (^{Sixou et al., 1993} ; ^{Holmstrup et Fiehn, 2000}). Les staphylocoques ne sont à craindre que lorsqu'il y a effraction de la peau.

L'amoxicilline (de 2 à 3 g 1 heure avant l'intervention) reste à ce jour l'antibiotique de choix en antibioprophylaxie grâce à son activité bactéricide et à son effet anti-adhésion sur la plupart des bactéries de la cavité buccale. Lorsque le patient est allergique aux pénicillines, le praticien sera amené à prescrire soit des macrolides apparentés (clindamycine, pristinamycine), soit des macrolides (érythromycine, azithromycine ou clarithromycine). Il est aussi conseillé de changer de famille d'antibiotique par rapport à celle habituellement utilisée par le patient, surtout si la dernière prise a eu lieu 30 jours auparavant ou moins (^{Walters, 1997}). Il en sera de même quand le patient présente une flore bactérienne oro-pharyngée fortement perturbée à cause d'une immunodépression importante (^{Hall et al., 1994}). Une consultation avec le médecin ou le chirurgien traitant reste alors le meilleur moyen d'établir une antibioprophylaxie personnalisée.

Conjointement à la prescription d'une antibioprophylaxie préopératoire, il ne faut pas minimiser le rôle prophylactique bactéricide et/ou bactériostatique des antiseptiques locaux (polyvidone iodée, chlorhexidine, hexétidine). Un brossage bucco-dentaire soigneux suivi d'un bain de bouche préopératoire consciencieux réduisent la charge microbienne et participent ainsi à la diminution du risque d'infection postopératoire (^{Sixou et Hamel, 2002}). La chlorhexidine semble avoir un spectre adapté vis-à-vis de la flore buccale (^{Luc et al., 1991}).

Toute antibioprophylaxie se doit de respecter le consensus se dégageant des recommandations des principaux auteurs référents (AHA, ANDEM, Pallasch, Peterson) :

- rapport bénéfice/risque en faveur de la prescription prophylactique de l'antibiotique ;

- utilisation d'une forte dose bactéricide, unique de préférence (dose de charge) ;

- prescription préopératoire de préférence (sinon immédiatement après l'intervention) ;

- utilisation d'une molécule à activité anti-adhésion et bactéricide (amoxicilline de préférence) ;

- choix de la molécule en fonction de la nature de la flore bactérienne potentiellement contaminante.

Demande de tirés à part

Michel SIXOU : Groupement de recherche clinique d'évaluation des thérapeutiques odontologiques - Laboratoire d'épidémiologie des maladies infectieuses - Faculté de chirurgie dentaire - 3, chemin des Maraîchers - 31062 TOULOUSE CEDEX - FRANCE.

BIBLIOGRAPHIE

• ANDEM. Antibioprophylaxie en chirurgie. Paris : ANDEM/Service des références, 1995.
• ANDEM. Recommandations et références dentaires : prescription d'antibiotiques en odontologie et stomatologie. Paris : ANDEM/Service des références, 1996 : 112-156.
• Andremont A. Antibiotiques : données générales sur les modes d'action et les mécanismes de résistance. Rev Prat (Paris) 1993;43(19):2545-2550.
• Bergogne-Bérézin E, Brogard JM. Bases biologiques de l'antibiothérapie. Paris : Masson, 1999 : 264-273.
• Bergogne-Bérézin E, Mariani-Kurkdjian C, Doit C, Saint-Martin C, Bingen E, Lambert-Zechovsky N. Flores oropharyngées : enquête épidémiologique de prévalence. Presse Med 1994;23:1376-1380.
• Bergogne-Bérézin E, Dellamonica P. Antibioprophylaxie en chirurgie. In : Antibiothérapie en pratique clinique. Paris : Masson, 1995:264-272.
• Bryskier AJ, Butzler JP, Neu HC, Tulkens PM. Macrolides : chemistry, pharmacology and clinical uses. Paris : Arnette Blackwell, 1993.
• Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surgery 1961;50:161-168.
• Burke JF. Preventive antibiotic management in surgery. Ann Rev Med 1973;24:289-294.
• Burke JF. Preventing bacterial infection by coordinating antibiotic and host activity : a time-dependant relationship. South Med J 1977;705:24-27.
• Carbon C, Regnier B, Saimot G, Vilde JL, Yeni P. Médicaments anti-infectieux. Paris : Flammarion Médecine-Sciences, 1994.
• Dajani AS, Bawdon RE, Berry MC. Oral amoxicillin as prophylaxis for endocarditis : what is the optimal dose ? Clin Infect Dis 1994;18:157-160.
• Dajani AS, Bisno AL, Chung KJ, Durack DT, Freed M, Gerber MA et al. Prevention of bacterial endocarditis. JAMA 1990;264:2919-2922.
• Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of bacterial endocarditis : recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997;277:1794-1801.
• Dent CD, Olson JW, Farish SE, Bellome J, Casino AJ, Morris HF et al. The influence of preoperative antibiotics on success of endosseous implants up to and including stage II surgery : a study of 2 641 implants. J Oral Maxillofac Surg 1997;55(suppl. 5):19-24.
• Duval J, Soussy CJ. Antibiothérapie. Paris : Masson, 1990 : 188 p.
• Gould IM, Buckingham JK. Cost effectiveness of prophylaxis in dental practice to prevent infective endocarditis. Br Heart J 1993;70:79-83.
• Hall EH, Sherman RG, Emmons WW III, Naylor GD. Antibacterial prophylaxis. Dent Clin North Am 1994;38:707-718.
• Heimdahl A, Nord CE. Antimicrobial prophylaxis in oral surgery. Scand J Infect Dis suppl. 1990 ; 70:91-101.
• Holmstrup P, Fiehn NE. Infection parodontale et maladies systémiques. J Parodontol Implant Orale 2000;19(2):195-208.
• Lalonde B, Sakkal S. L'antibioprophylaxie en médecine dentaire : mise à jour des indications reliées à son utilisation. J Dent Québec 1996;XXXIII:39-49.
• Luc J, Roques C, Frayret MN, Michel G, Ducani M, Vandermander J. Activité bactéricide in vitro de 5 antiseptiques buccaux vis-à-vis des principaux germes impliqués dans les affections bucco-dentaires. J Parodontol 1991;10(4):381-387.
• Manuila L, Manuila A, Nicoulin M. Dictionnaire médical. Paris : Masson, 1992.
• Maskell JP, Carter JLB, Boyd RB, Williams RJ. Teicoplanin as a prophylactic antibiotic for dental bacteraemia. J Antimicrob Chemother 1986;17:651-659.
• Neu HC. Prophylaxis : has it at last come of age ? Antimicrob Chemother 1979;5:331.
• Nguyen Van JC, Gutmann L. Résistance aux antibiotiques par diminution de la perméabilité chez les bactéries à Gram négatif. Presse Med 1994;23(11):526-531.
• Pallasch TJ. A critical appraisal of antibiotic prophylaxis. Int Dent J 1989a;39:183-196.
• Pallasch TJ. Antibiotic prophylaxis : theory and reality. Calif Dent Assoc J 1989b;17:27-39.
• Pallasch TJ. How to use antibiotics effectively. Calif Dent J 1993a;21:46-50.
• Pallasch TJ. Antibiotics for acute orofacial infections. Calif Dent J 1993b;21:34-44.
• Pallasch TJ, Slots J. Antibiotic prophylaxis and the medically compromised patient. Periodontol 2000 1996;10:107-138.
• Peetermans WE, De Man F. Soins dentaires et prophylaxie de l'endocardite infectieuse. Rev Belge Med Dent 1995;95(1):34-45.
• Peterson LJ. Antibiotic prophylaxis against wound infections in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:617-620.
• Prescott L, Harley JP, Klein DA. Microbiologie. Bruxelles : DeBoeck Université, 1995 : 330.
• Roche Y. Antibioprophylaxie et chirurgie dentaire : indications et choix de prescription. Clinic 1997;18:31-36.
• Shulman ST, Amren DP, Bisno AL et al. Prevention of rheumatic fever : a statment for health professionals by the Committee on rheumatic fever and infective endocarditis of the Council on cardiovascular disease in the young. Circulation 1984a;70:1118-A.
• Shulman ST, Amren DP, Bisno AL et al., Dajani AS, Durack AT, Gerber MA. Prevention of bacterial endocarditis : a statment for health professionals by the Committee on rheumatic fever and infective endocarditis of the Council on cardiovascular disease in the young. Circulation 1984b;70:1123-A.
• Sixou M, Hamel O. Critères de choix bactériologiques lors de la prescription de bains de bouche antiseptiques en odontostomatologie. J Parodontol Implantol Orale 2002;21(1):25-41.
• Sixou M, Lodter JP, Duffaut-Lagarrigue D. Risque d'endocardite infectieuse à partir de bactéries commensales d'identification difficile de la flore sous-gingivale. Inf Dent 1993;6:337-341.
• Slots J, Pallasch TJ. Dentist's role in halting antimicrobial resistance. J Dent Res 1996;75:1338-1341.
• Stone HH, Haney BB, Kolg LD. Prophylactic and preventive antibiotic therapy : timing, duration and economics. Ann Surg 1979;189:691.
• Styger-Morin C, Guez JL, Cavaillon JP. Antibioprophylaxie en odontologie : des dogmes à revoir ? Chir Dent France 1987;378:55-59.
• The Medical Letter on Drugs and Therapeutics. Antimicrobial prophylaxis for surgery. Med Lett Drugs Ther 1985;27:105.
• Uyemura MC. Antibiotic prophylaxis for medical and dental procedures. Postgrad Med 1995;98:137-152.
• Vidal Dictionnaire. Paris : Éditions du Vidal, 2002.
• Walters H. Antibiotic prophylaxis in dental surgery. Dent Update 1997;24:271-276.
• Weinstein L. The chemoprophylaxis of infection. Ann Int Med 1954;43:287.
• Zysset MK, Montgomery MT, Redding SW, Dell'Italia LJ. Systemic lupus erythematosus : a consideration for antimicrobial prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;64:30-34.