Étude de l'activité clinique et biologique de Piasclédine® 300 chez des patients atteints de parodontite de l'adulte

Introduction

Les maladies parodontales sont des affections multifactorielles dont la composante bactérienne est essentielle. À l'étiologie infectieuse sont associées des réactions inflammatoires qui vont altérer les tissus parodontaux et conduire éventuellement à une dégradation du système d'attache et à une résorption osseuse (^{Socransky et Haffajee, 1992}). Bien que la présence bactérienne, en particulier celle de micro-organismes pathogènes comme Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis et Prevotella intermedia, soit un élément fondamental dans le développement des pathologies parodontales, celles-ci répondent à une étiologie complexe résultant d'un déséquilibre entre la présence en nombre suffisant de pathogènes parodontaux et les mécanismes de défense de l'hôte (^{Genco et al., 1998}).

Les bactéries pathogènes peuvent induire une destruction tissulaire par trois voies différentes :

- libération des enzymes protéolytiques qui vont directement dégrader les structures parodontales sans intervention de cellules de l'hôte ;

- production des toxines, des enzymes et des lipopolysaccharides (LPS) qui vont stimuler celle d'enzymes par les cellules de l'hôte ;

- induction d'une réponse immunitaire, résultat de la libération de cytokines par les lymphocytes et les macrophages qui vont elles-mêmes activer une ou plusieurs voies de dégradation tissulaire.

Les composants de la matrice extracellulaire, notamment les collagènes, constituent la cible principale de la destruction des tissus parodontaux (^{Reynolds, 1995}). La destruction de cette matrice est sous la dépendance d'enzymes regroupées sous la dénomination de métalloprotéoses de la matrice (MMPs : matrix metalloproteinases). L'évolution cyclique de la dégradation tissulaire parodontale, avec une succession de phases d'activité et de rémission, a été expliquée par une rupture d'équilibre de la balance entre ces MMPs et leurs inhibiteurs (TIMPs : tissue inhibitor of metalloproteinase) par augmentation de la production de MMPs lors d'une phase d'activité et un retour à l'équilibre par accroissement de la production de TIMPs lors d'une phase de rémission (^{Overall et al., 1987}). Nous avons démontré récemment que la destruction tissulaire parodontale d'origine bactérienne résultait d'une rupture d'équilibre entre MMPs et TIMPs liée à la fois à une augmentation des premiers et à une réduction des seconds (^{Soell et al., 2002}).

Le but principal d'une thérapeutique parodontale reste l'altération de la flore bactérienne liée à la maladie en diminuant la proportion de pathogènes jusqu'à un taux contrôlable par la réponse de l'hôte. Les mesures d'hygiène bucco-dentaire et les traitements mécaniques classiques (détartrage et surfaçage radiculaire) sont efficaces à court terme mais doivent être régulièrement repris pour maintenir ces résultats à plus long terme.

Actuellement, des données contradictoires existent dans la littérature médicale concernant l'incidence de l'élimination de la plaque supra-gingivale sur l'évolution de la plaque sous-gingivale et, donc, de la destruction du parodonte profond. Pour certains auteurs (^{Dahlen et al., 1992}), un traitement mécanique permet, par l'élimination de la plaque supra-gingivale, de contrôler la quantité et la composition de la plaque sous-gingivale chez des patients qui présentent des poches parodontales. À l'inverse, d'autres études (^{Claffey et al., 1990} ; ^{Kaldahl et al., 1990}) démontrent que le seul contrôle de la plaque supra-gingivale n'induit aucune modification de la flore sous-gingivale des patients atteints de poches parodontales profondes. Ce constat a conduit à préconiser l'adjonction d'agents antimicrobiens locaux sous diverses formes.

Une autre voie thérapeutique, non exclusive de la précédente, est de cibler la réponse de l'hôte avec pour objectif d'améliorer la résistance à l'agression microbienne. Ainsi a été préconisée l'utilisation d'agents anti-inflammatoires (^{Jeffcoat et al., 1991} ; ^{Reddy et al., 1993} ; ^{Flemmig et al., 1996}) et de molécules à activité anticollagénolytique (^{Golub et al., 1990} ; ^{Grenier et al, 2002}). Parmi d'autres molécules susceptibles d'agir sur la matrice extracellulaire du tissu conjonctif figurent les insaponifiables d'avocat et de soja (IAS), déjà testés en parodontologie avec des résultats cliniques significatifs lorsque le produit était utilisé en adjuvant d'une thérapeutique chirurgicale (^{Missika et Meyer, 1991}), et pour lesquels des travaux in vitro ont démontré une certaine efficacité (^{Boumedienne et al., 1999} ; ^{Kut-Lasserre et al, 2001}).

Le but de cette étude a été d'évaluer l'efficacité clinique et biologique des IAS dans le traitement des parodontites de l'adulte qui sont les formes les plus fréquentes d'atteintes parodontales.

Matériel et méthode

Il s'agit d'une étude de phase IV, randomisée, en double aveugle contre placebo, réalisée sur 2 groupes parallèles de patients atteints de parodontite de l'adulte. Elle a obtenu l'aval du Comité consultatif de protection des personnes dans la recherche biomédicale d'Alsace 1 (Strasbourg). L'évaluation la plus objective possible de l'action du principe actif nécessite son utilisation seule comparée à un placebo. C'est la raison pour laquelle le traitement étiologique habituel des parodontites de l'adulte par détartrage-surfaçage radiculaire n'a pas été mis en œuvre au début de l'étude. Par contre, la durée de celle-ci a été limitée à 3 mois pour ne pas différer trop longtemps la réalisation de ce traitement.

Soixante-douze patients ont été inclus dans l'étude ; l'un d'entre eux s'en est retiré immédiatement, sans avoir pris le traitement. Donc 71 patients ont donc été pris en considération dans la population en intention de traiter (ITT).

Les critères d'inclusion étaient les suivants : patients des 2 sexes, âgés de 40 à 70 ans, présentant au moins 18 dents naturelles et 6 sites atteints d'une poche parodontale supérieure ou égale à 5 mm avec saignement au sondage, ayant été informés des conditions de l'étude, et ayant signé un formulaire de consentement éclairé.

Les critères de non-inclusion étaient les suivants : patients atteints de parodontite agressive, présentant des pathologies générales susceptibles d'influer sur les résultats de l'étude, ayant bénéficié de traitements parodontaux au cours des 3 mois précédant l'inclusion ou d'un traitement systémique par antibiotique ou anti-inflammatoire stéroïdien ou non stéroïdien dans le mois précédant l'inclusion.

Les critères d'évaluation ont concerné les paramètres cliniques et biologiques de la réaction inflammatoire, à savoir :

- l'indice de saignement papillaire (^{Saxer et Mühlemann, 1975}) ;

- l'évaluation de certains indicateurs de la réaction inflammatoire (IL1-β, TNF-α et TIMP-1) à partir de prélèvements de fluide gingival dans les 6 sites dont les profondeurs de poche étaient les plus importantes.

Ces sites étaient numérotés de 1 à 6, du plus au moins profond. Chaque prélèvement était réalisé à l'aide d'une pointe Mynol placée dans la poche parodontale et laissée en place pendant 10 secondes après isolement de la zone par des rouleaux salivaires et séchage pour éliminer toute contamination salivaire. La pointe Mynol était immédiatement placée dans un tube Eppendorf contenant 0,2 ml d'un milieu contenant 50 mM de Tris-HCl, 137 mM de NaCl et 2 mM de CaCl₂. Ce tube était placé dans de l'azote liquide, puis conservé à - 80 °C jusqu'à extraction des protéines. La technique d'analyse a été décrite précédemment par ^{Cooksley et al. (1990)}, tous les détails la concernant peuvent être retrouvés dans l'annexe électronique de la référence bibliographique ^{Soell et al. (2002)} sur le site www.dentalresearch.org.

Parallèlement, une analyse bactérienne par sonde 16s ARN de 6 germes pathogènes (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Eikenella corrodens, Campylobacter rectus et Fusobacterium nucleatum) a été effectuée à partir d'un autre prélèvement à la pointe Mynol réalisé dans les mêmes conditions que ci-dessus. La technique d'analyse a été décrite précédemment (^{Tenenbaum et al., 1997}).

Les mesures de l'indice de saignement, l'évaluation des médiateurs de l'inflammation et l'analyse de la flore parodontale ont été effectuées à J0 et à J90. Deux visites intermédiaires à J30 et J60 permettaient le contrôle de l'application du traitement par les patients puisqu'il leur était prescrit par période de 30 jours, sachant que le nombre de comprimés disponibles (36) autorisait une poursuite du traitement de quelques jours en cas d'impossibilité pour le patient de se rendre au rendez-vous prévu initialement. Le contenu détaillé des différentes visites est décrit dans le ^{tableau 1} .

Selon la liste de randomisation préétablie, les patients recevaient soit le produit IAS testé (Piasclédine^® 300), soit un placebo à l'apparence et la présentation identiques, à raison de 1 gélule par jour pendant 90 jours. Chaque gélule de Piasclédine^® 300 contient :

- 100 mg d'insaponifiable d'huile d'avocat ;

- 200 mg d'insaponifiable d'huile de soja ;

- 307 mg d'un excipient composé de butylhydroxytoluène et de silice colloïdale anhydre.

Utilisé en rhumatologie, le produit semble activer la synthèse du collagène et des protéoglycanes et contribuer ainsi au traitement chondro-protecteur et/ou antiarthrosique dans les pathologies du cartilage articulaire.

L'analyse statistique s'est faite en utilisant le test de Wilcoxon pour les comparaisons intragroupes (J90/J0 pour le même groupe) et le test de Mann-Whitney (rank sum test) pour les comparaisons intergroupes (IAS/placebo à J0 et J90).

Résultats

Sur les 71 patients ayant commencé le protocole, 19 ne l'ont pas terminé dans les conditions requises et ont été exclus de l'analyse per-protocole (PP), pour laquelle 52 patients ont donc été retenus. Le détail des motifs ayant conduit aux 19 exclusions est donné dans la ^{figure 1} . En termes de significativité statistique, aucune différence n'a été observée entre l'analyse ITT et l'analyse PP. Les résultats présentés sont ceux de l'analyse ITT, soit sur 71 patients.

Indice de saignement papillaire

Le score moyen de la différence entre J0 et J90 calculée sur l'ensemble des sites évalués est de 0,13 ± 0,67 dans le groupe Piasclédine^® et de 0,12 ± 0,67 dans le groupe placebo, ce qui n'est pas statistiquement différent. De même, l'évolution intragroupe entre J0 et J90 n'est pas statistiquement significative aussi bien pour le groupe Piasclédine^® que pour le groupe placebo, alors qu'ils étaient tous deux parfaitement homogènes à J0 (valeur de l'indice : 1,2 ± 0,6 dans les deux).

Médiateurs de l'inflammation

Les résultats détaillés sont donnés dans le ^{tableau 2} . Aucune différence statistiquement significative n'apparaît pour l'IL1-β et le TNF-α, que ce soit en comparaisons intergroupe ou intragroupe.

Par contre, une différence statistiquement significative apparaît aussi bien en comparaison intergroupe à J90 (Piasclédine^® contre placebo : p = 0,016) qu'intragroupe pour le groupe Piasclédine^® entre J0 et J90 (p = 0,004) pour la mesure de TIMP-1.

Analyse bactérienne

Quel que soit le germe considéré, le nombre de bactéries reste globalement stable entre J0 et J90 avec une évolution comparable entre les 2 groupes de traitement. Les résultats détaillés sont donnés dans le ^{tableau 3}.

Discussion

L'absence de différence significative entre les 2 groupes quant à l'évolution de la flore bactérienne ne doit pas surprendre car aucun traitement avec pour objectif la perturbation de cette flore n'a été réalisé. Toutefois, les résultats observés, en particulier le pourcentage de stabilité du nombre de germes sur une période de 90 jours systématiquement inférieur à 50 % des prélèvements effectués quel que soit le germe étudié (^{tableau 3}), montrent que la flore des poches parodontales est en évolution permanente même en l'absence de traitement. Il en résulte que le diagnostic microbiologique ne peut être un élément décisif dans la décision thérapeutique et doit toujours être mis en parallèle avec les observations cliniques. ^{Mombelli et al. (2002)} parviennent aux mêmes conclusions en notant qu'il n'est pas possible de distinguer une parodontite agressive d'une parodontite de l'adulte uniquement à partir de la composition des prélèvements bactériens.

Par contre, l'expression clinique de la réaction inflammatoire liée à cette présence bactérienne évolutive est remarquablement stable sur la même période d'observation. En effet, l'indice de saignement n'évolue pas de manière significative entre J0 et J90, indépendamment de la prise d'IAS ou du placebo. De même, la quantité de certaines cytokines, présentes dans le fluide gingival (IL1-β et TNF-α), montre la même stabilité dans le temps avec, néanmoins, de très grandes variations individuelles, ce qui est souligné par l'importance des écarts types observés.

Les niveaux d'IL1-β et de TNF-α, qui agissent en synergie, sont en général plus élevés dans les tissus gingivaux et le fluide gingival des sujets atteints de pathologie parodontale que des sujets sains (^{Hou et al., 1995}). Étant donné qu'il est reconnu que l'IL1-β est susceptible d'induire une production de MMPs par certains types cellulaires - fibroblastes par exemple (^{Havemose-Poulsen et Holmstrup, 1997} ; ^{Seguier et al., 2001}) -, une telle augmentation aboutira à celle de la production de MMPs (^{Dahan et al., 2001} ; ^{Soell et al., 2002}).

La seule modification constatée concerne l'accroissement statistiquement significatif de la quantité de TIMP-1 dans le groupe Piasclédine^®, ce qui ouvre une nouvelle hypothèse quant à l'action potentielle des IAS sur la matrice extracellulaire. Plusieurs études in vitro ont montré récemment qu'ils stimulent la synthèse de la matrice extracellulaire tant à l'intérieur des articulations que du parodonte, sans que le mécanisme d'action soit clairement élucidé. ^{Henrotin et al. (1998)} ont démontré qu'ils inhibent l'effet d'IL1-β sur la production de stromélysine (MMP-3) dans les chondrocytes articulaires humains. ^{Boumedienne et al. (1999)} constatent que les effets des IAS sont véhiculés par une augmentation de l'expression d'un facteur de croissance, le TGF-β (transforming growth factor beta), et qu'ils nécessitent un délai prolongé pour être observés, temps nécessaire à la synthèse préalable du TGF-β. Cet effet décalé dans le temps corrobore tout à fait notre observation in vivo d'absence d'évolution des cytokines pendant une période de 3 mois.

^{Barre et al. (2001)}, reproduisant les mêmes expérimentations que ^{Boumedienne et al. (1999)} sur des cultures de fibroblastes desmodontaux humains, aboutissent à des conclusions similaires : les IAS stimulent l'expression du TGF-β et s'oppose aux effets délétères de l'IL1-β sur l'expression du TGF-β. Enfin, ^{Kut-Lasserre et al. (2001)} font les mêmes constatations sur des fibroblastes gingivaux humains : les IAS agissent comme antagonistes de l'IL1-β en inhibant partiellement in vitro les réponses à l'IL1-β induites par des fibroblastes gingivaux stimulés.

Tous ces travaux ne font que souligner la complexité de la cascade de réactions cellulaires et moléculaires déclenchées par les bactéries.

La nouvelle hypothèse d'action potentielle des IAS sur les TIMPs permet d'aboutir à un résultat similaire à celui obtenu par des tétracyclines sur les MMPs. En effet, ^{Soell et al. (2002)} ont démontré que le passage d'un état sain à un état pathologique des tissus gingivaux correspondait à une rupture d'équilibre entre MMPs et TIMPs par augmentation de production de MMPs et diminution de celle de leurs inhibiteurs. Le retour à l'équilibre, et donc la disparition de la destruction tissulaire, peut se faire soit en réduisant la production de MMPs (c'est le cas des molécules à activité antimétalloprotéase), soit en augmentant celle des TIMPs (ce qui pourrait être le cas des IAS).

Comme tout produit qui a pour cible la réaction de l'hôte, les IAS nécessitent un traitement prolongé pour être efficaces (pour les molécules à activité antimétalloprotéase, les durées de traitement proposées vont de 6 à 12 mois). Une étude avec un schéma différent, ne serait-ce que pour des raisons éthiques, incorporant un traitement étiologique classique commun à tous les patients en début d'étude suivi par la prise d'IAS ou de placebo pendant 12 mois, permettrait de confirmer ces premières impressions.

BIBLIOGRAPHIE

• Barre PE, Boumedienne K, Benateau H, Pujol JP. Effets des insaponifiables d'avocat/soja sur l'expression des transforming growth factors β (TGF-β) dans des cultures de fibroblastes desmodontaux. Compte rendu de la X^e réunion annuelle de la Société française du tissu conjonctif-, Lyon, 2001.
• Boumedienne K, Felisaz N, Bogdanowicz P, Galera P, Guillou GB, Pujol JP. Avocado/soya unsaponifiables enhance the expression of transforming growth factor β1 and β2 in cultured articular chondrocytes. Arthritis Rheum 1999;42:148-156.
• Claffey N, Nylund K, Kiger R, Garrett S, Egelberg J. Diagnostic predictability of scores of plaque, bleeding, suppuration and probing depth for probing attachment loss. Int Dent J 1990;41:323-334.
• Cooksley S, Hipkiss JB, Tickle SP, Holms-Levers E, Docherty AJP et al. Immunoassays for the detection of human collagenase, stromelysin, Tissue Inhibitor of Metalloproteinases (TIMP) and enzyme inhibitor complexes. Matrix 1990;10:285-291.
• Dahan M, Nawrocki B, Elkaim R, Soell M, Bolcato-Bellemin AL, Birembaut P et al. Expression of matrix metalloproteinases in healthy and diseased human gingiva. J Clin Periodontol 2001;28:128-136.
• Dahlen G, Lindhe J, Sato K, Hanamura H, Okamoto H. The effect of supragingival plaque control on the subgingival microbiota in subjects with periodontal disease. J Clin Periodontol 1992;19:802-809.
• Flemmig TF, Rumetsch M, Klaiber B. Efficacy of systemically administered acetylsalicylic acid plus scaling on periodontal health and elastase α-1 proteinase inhibitor in gingival crevicular fluid. J Clin Periodontol 1996;2 :153-159.
• Genco RJ, Zambon JJ, Christersson LA. The origin of periodontal infections. Adv Dent Res 1998;2:245-259.
• Golub LM, Ciancio S, Ramamamurthy NS, Leung M, Mcnamara TF. Low dose doxycycline therapy : effect on gingival and crevicular fluid collagenase activity in humans. J Periodont Res 1990;25:321-330.
• Grenier D, Plamondon P, Sorsa T, Lee HM, McNamara T, Ramamurthy NS et al. Inhibition of proteolytic, serpinolytic and progelatinase β activation activities of periodontopathogens by doxycycline and the non-antimicrobial chemically modified tetracycline derivatives. J Periodontol 2002;73:79-85.
• Havemose-Poulsen A, Holmstrup P. Factors affecting IL-1 mediated collagen metabolism by fibroblast and the pathogenesis of periodontal disease : a review of the literature. Crit Rev Oral Biol Med 1997;8:217-236.
• Henrotin JE, Labasse AH, Jaspar JM. Effects of three avocados/soybean unsaponifiables mixture on metalloproteinases, cytokines and prostaglandin E2 production by human articular chondrocytes. Clin Rheumatol 1998;17:31-39.
• Hou LT, Liu CM, Rossomando EF. Crevicular interleukin-1β in moderate and severe periodontitis patients and the effect of phase 1 periodontal treatment. J Clin Periodontol 1995;22:162-167.
• Jeffcoat MK, Page RC, Reddy MS, Wannawisute A, Waite P, Palcanis K et al. Use of digital radiography to demonstrate the potential of naproxen as an adjunct in the treatment of rapidly progressive periodontitis. J Periodont Res 1991;26:415-421.
• Kaldahl WB, Kalkwarf KL, Patil D, Molvar MP. Relationship of gingival bleeding, gingival suppuration and supragingival plaque to attachment loss. J Periodontol 1990;61:347-351.
• Kut-Lasserre C, Chaussain Miller C, Ejeil AL, Gogly B, Dridi M, Piccardi N et al. Effect of avocado and soybean unsaponifiables on gelatinase A (MMP-2), stromelysin 1 (MMP-3) and tissue inhibitors of matrix metalloproteinase (TIMP-1 and TIMP-2) secretion by human fibroblast in culture. J Periodontol 2001;72:1685-1694.
• Missika P, Meyer J. Étude de l'efficacité des insaponifiables d'avocat et de soja dans le traitement complémentaire des maladies parodontales. Actual Odonto-Stomatol 1991;176:571-579.
• Mombelli A, Casagni F, Madianos PN. Can presence or absence of periodontal pathogens distinguish between subjects with chronic and aggressive periodontitis ? A systematic review. J Clin Periodontol 2002;29 (suppl. 3):10-21.
• Overall CM, Wiebkin BW, Thonard JC. Demonstration of tissue collagenase activity in vivo and its relationship to inflammation severity in human gingiva. J Periodont Res 1987;21:81-88.
• Reddy MS, Palcani KG, Barnett ML, Haigh S, Charles CH, Jeffcoat MK. Efficacy of meclofenormate sodium (Meclomen^®) in the treatment of rapidly progressive periodontitis. J Clin Periodontol 1993;20:635-640.
• Reynolds JJ. Collagenases and tissue inhibitors of metalloproteinases : a functional balance in tissue degradation. Oral Dis 1995;2;70-76.
• Saxer UP, Mühlemann HR. Motivation und Aufklarung. Schweiz Mschr Zahnheilk 1975;85:905-911.
• Seguier S, Gogly B, Bodineau A, Godeau G, Brousse N. Is collagen breakdown during periodontitis linked to inflammatory cells and expression of matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in human gingival tissue ? J Periodontol 2001;72:1398-1406.
• Socransky SS, Haffajee AD. The bacterial etiology of destructive periodontal disease : current concepts. J Periodontol 1992;63:322-331.
• Soell M, Elkaim R, Tenenbaum H. Cathepsin C, matrix metalloproteinases and their tissue inhibitors in gingiva and gingival crevicular fluid from periodontitis affected patients. J Dent Res 2002;81:174-178.
• Tenenbaum H, Elkaim R, Cuisinier F, Dahan M, Zamanian P, Lang JM. Prevalence of six periodontal pathogens detected by DNA probe method in HIV vs. non HIV periodontitis. Oral Dis 1997;3:53-55.