Effets de techniques de maintenance ultrasonique sur l'état de surface de cols implantaires : étude in vitro

Introduction

La corrélation entre flore bactérienne supposée pathogène et péri-implantites paraît évidente (^{Lekholm et al., 1986} ; ^{Mombelli et al., 1987}). Infection bactérienne péri-implantaire et échec des traitements implantaires sont donc étroitement liés (^{Lindqvist et al., 1988}). Il est logique de penser que le contrôle de plaque constitue un objectif prioritaire pour pérenniser le succès des traitements implantaires.

La zone sensible au dépôt de plaque se situe au niveau de la partie lisse du col. Celui-ci correspond à la partie transgingivale, zone de tous les dangers. Il faut donc contrôler et maîtriser ce dépôt par des séances de maintenance qui doivent se faire sans préjudice pour l'état de surface du col (^{Mark et al., 1992}). En effet, toute altération favorisera le dépôt bactérien qui, rapidement, augmentera le risque de péri-implantite (^{Mc Collum et al., 1992}). Il existe déjà, pour cela, une instrumentation manuelle, sous la forme de curettes en matériaux adaptés avec des indices de dureté inférieurs à celui du titane (Steven et al., 1990). Il a été également démontré que l'utilisation d'aéropolisseurs pouvait être envisagée sans modification notable de l'état de surface (^{Salsou et al., 2003}). De nouveaux inserts ultrasoniques sont apparus sur le marché pour compléter cette gamme d'instruments de maintenance.

Avant d'étudier l'efficacité de ce nouveau matériel, nous allons vérifier, lors de cette étude préliminaire, qu'il ne peut pas altérer de façon négative l'état de surface de l'implant, ce qui aboutirait au résultat inverse de celui qui est recherché (^{Augthun et al., 1998} ; ^{Mengel et al., 1998} ; ^{Meschenmoser et al., 1996} ; ^{Rapley et al., 1990}).

Matériel et méthode

Douze implants ITI en titane de grade 4 sont insérés dans un support, de façon que seule la partie lisse correspondant au col transgingival dépasse. Pour limiter les biais liés à la forme tulipée de la partie transgingivale, des implants orthodontiques du même système, parfaitement cylindriques, ont été utilisés. Un repère est réalisé à la fraise diamantée pour identifier la zone test. Cette marque est située sur l'épaulement de l'implant pour ne pas interférer sur les résultats.

Les échantillons ont été traités avec le Vector^®, par quatre praticiens parodontistes maîtrisant la technique implantaire en un temps chirurgical de la firme Straumann.

Le système Vector^® se caractérise par un anneau de résonance, placé dans la tête de la pièce à main, qui est entraîné par un moteur à ultrasons. Ceux-ci provoquent sa déformation cyclique induisant un mouvement oscillatoire linéaire et vertical secondaire (^{fig. 1}). L'insert positionné à 90° par rapport à l'axe longitudinal de la pièce à main suit passivement le mouvement de va-et-vient de l'anneau. Les mouvements incontrôlés et les vibrations mécaniques des inserts, à l'origine des échauffements et des altérations de surface de la zone traitée, sont donc éliminés. Cette machine dispose de plusieurs types d'inserts ainsi que différents fluides d'irrigation à sélectionner selon les effets recherchés.

Les implants ont été répartis en 3 groupes (^{fig. 2}) :

- le premier traité par l'insert carbone utilisé avec de l'eau déminéralisée ;

- le deuxième traité par l'insert carbone utilisé avec le polish de l'instrumentation ;

- le troisième traité par l'insert composite utilisé avec de l'eau déminéralisée.

Pour simuler une séance de maintenance implantaire, les recommandations du concepteur de la machine ont été suivies. Chaque implant est nettoyé de façon que l'insert soit parallèle à la surface à observer pendant une durée de 10 secondes, le tout à une puissance 5 (^{fig. 3}). Cette puissance, préconisée par le constructeur, correspond à 50 % de la puissance maximale de la machine.

Les implants traités sont ensuite nettoyés dans un bac à ultrasons pendant 10 minutes, en veillant bien à ce que la zone étudiée ne soit pas touchée. Ce nettoyage a pour but d'éliminer les éventuels dépôts résiduels. Puis les échantillons sont soigneusement séchés à l'air sec pour éviter une éventuelle contamination de surface.

Un support est confectionné avec un plot d'observation sur lequel est fixé un porte-implant standard Straumann^® (^{fig. 4}).

Le principe de l'observation au microscope électronique à balayage (MEB) est fondé sur un faisceau d'électrons. Pour améliorer la qualité de l'image, la transmission des électrons entre l'anode et la cathode doit être optimisée. Afin d'augmenter la conductibilité entre l'échantillon et le support d'observation, une colle argentique est utilisée pour solidariser les différentes parties du support et du plot. L'échantillon étant composé de titane, la métallisation n'est pas nécessaire contrairement à un échantillon organique.

En faisant appel à ce support, qui utilise le porte-implant de la marque, il est possible de repositionner de manière reproductible l'échantillon sur le plot du microscope. Ce support permet donc une observation parfaitement standardisée.

L'observation se fait avec un MEB JEOL (jms-5310lv) à un grossissement de 500 (^{fig. 5}).

Résultats

Pour cette étude, les 4 praticiens qui y ont participé ont reçu une formation sur l'utilisation de la machine afin de standardiser au maximum le geste opératoire. Aucun des gestes requis pour l'utilisation de cette instrumentation n'était délicat. L'efficacité de la machine étant principalement fondée sur le mouvement de l'insert, aucun des praticiens n'a rencontré de difficulté particulière. Transposer les résultats obtenus à des praticiens non spécialistes de la parodontologie peut donc raisonnablement s'envisager.

Après traitement et observation au MEB des échantillons, des clichés photographiques ont été pris (^{fig. 6}, ⁷, ⁸ et ⁹). Chacun d'entre eux, correspondant aux 3 groupes d'échantillons, a été soumis de manière anonyme aux 4 opérateurs afin d'en évaluer les résultats. Après observation minutieuse, aucune modification notable de l'état de surface n'a pu être constatée sur les échantillons traités.

Discussion

Les conséquences négatives sur l'ostéo-intégration de l'accumulation bactérienne sur les surfaces implantaires ne sont plus à démontrer (^{Mombelli et al., 1987}). La corrélation entre l'état de surface et l'importance de ce dépôt de plaque est un élément prépondérant dans le succès à long terme de ces traitements (^{Rimondini et al., 1997}).

Les critères de succès implantaire ont évolué : le résultat esthétique n'est plus dissociable du résultat fonctionnel. Le maintien du premier par la conservation du niveau gingival et osseux est intimement lié à la maintenance que l'on peut apporter au système implantaire (^{Stanford, 2002}). La conservation d'un état de surface le plus lisse possible devient donc l'objectif à atteindre dans le cadre de cette maintenance.

Il faut ainsi concilier l'efficacité de la maintenance tout en préservant l'état de surface du col implantaire. Ce but peut, par conséquent, avoir une influence négative sur la durée des séances de prophylaxie en l'augmentant considérablement (^{Watson et al., 2002}), d'où l'intérêt de trouver un système conciliant efficacité, innocuité et rapidité.

De nombreuses études ont démontré l'innocuité des curettes en plastique vis-à-vis de cet état de surface (^{Matarasso et al., 1996} ; ^{Ruhling et al., 1994} ; ^{Speelman et al., 1992} ; ^{Thomson-Neal et al., 1989}). Cependant, l'adaptation de ces curettes par l'utilisation de matériaux plus souples entraîne leur augmentation de volume, ce qui ne facilite pas toujours leur usage dans des espaces difficiles d'accès (^{Bernard et Rolf, 1991}). L'utilisation d'aéropolisseurs peut apporter, sur un plan pratique, une aide significative dans l'efficacité de la maintenance (^{Parham et al., 1989} ; ^{Razzoog et Koka, 1994} ; ^{Salsou et al., 2003}). Par contre, dans les indications esthétiques avec ce système implantaire, la partie lisse du col étant légèrement plus enfouie, leur efficacité peut être diminuée par suite de l'inaccessibilité de la zone à traiter.

Le nombre de patients ayant recours à des traitements implantaires augmentant considérablement, de plus en plus d'omnipraticiens seront amenés à effectuer ces séances de maintenance. C'est pour cela que l'utilisation d'inserts de petit diamètre avec ou sans liquide abrasif pourrait représenter une solution par leur facilité de manipulation et leur efficacité liée aux ultrasons. En effet, ce procédé a déjà prouvé son efficacité sur dents naturelles (^{Kishida et al., 2004} ; ^{Sculean et al., 2004}).

Dans le cadre de cette étude préliminaire, nous avons constaté que l'usage de cette instrumentation n'altérait pas de façon notable l'état de surface du col implantaire. Nous n'avons pas noté de différence entre les inserts, qu'ils soient utilisés avec du polish ou de l'eau distillée.

Conclusion

L'état de surface initial (grossissement × 500) laisse apparaître des stries d'usinage. L'observation des différents échantillons traités ne montre pas de modification notable par rapport au témoin. Cette étude met en évidence l'innocuité de cette instrumentation dans le cadre de la maintenance implantaire (^{Barnes et al., 1991} ; ^{Brookshire et al., 1997} ; ^{Chairay et al., 1997} ; ^{Homiak et al., 1992} ; ^{Koka et al., 1992}), mais des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer in vitro puis in vivo l'efficacité de ces inserts en matière de maîtrise du dépôt de plaque et, donc, de maintenance implantaire. Il faudra également comparer les résultats obtenus avec les autres inserts ultrasoniques disponibles sur le marché et prévus à cet effet (^{Michel et al., 2000}).

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