Orthodontie par aligneurs et régénération parodontale Orthodontics by aligners and periodontal regeneration

Introduction

Le déplacement orthodontique des dents est dû à l'application de forces sur la couronne dentaire (Bonnefont et Guyomard, 1979) qui entraînent des modifications de la structure des cellules de l'espace desmodontal. On sait aussi que c'est au sein de cet espace que la régénération des tissus du parodonte profond est possible, dans certaines conditions, par la transformation des cellules indifférenciées en ostéoblastes, cémentoblastes et fibroblastes (Melcher, 1976 ; Gottlow et al., 1984).

Matériel et méthodes

Comment réagissent les cellules du ligament parodontal à l'application de forces d'intensités différentes ?

Les forces élevées écrasent littéralement le ligament sur le côté, lui faisant subir des pressions, et il en résulte un contact direct entre la racine et l'os. Aucun mouvement ne se produit tant que l'os adjacent ne se résorbe pas et que le ligament se régénère. En outre, ces forces peuvent entraîner des ankyloses qui bloqueront définitivement le déplacement des dents (Yee et al., 2009).

Les forces modérées (légèrement en excès par rapport à la pression capillaire) causent une compression du ligament et une résorption retardée au niveau osseux, donc un déplacement qui risque d'être plus long et mal contrôlé (Berglundh et al., 1991).

Les forces légères (moins élevées que la pression capillaire (20 à 25 mmHg)) entraînent seulement une ischémie au niveau du ligament avec un mouvement dentaire continu dû à la résorption et à la formation osseuse. Le déplacement des dents se fera beaucoup plus facilement et pourra être parfaitement contrôlé (Yee et al., 2009).

Les forces légères semblent donc les mieux adaptées pour déplacer les dents avec le moindre risque de provoquer des problèmes au niveau du ligament parodontal, de l'os et du cément (Gorbunkova et al., 2016).

La durée d'application de ces forces joue aussi un rôle dans le déplacement des dents. Ainsi, les forces intermittentes permettent un mouvement dentaire physiologique sans dommage pour les tissus parodontaux (Simon et al., 2014).

En résumé, si on maîtrise la durée d'application et l'intensité des forces orthodontiques, avec, si possible, des temps de repos, on pourrait intervenir sur le remaniement des cellules du parodonte profond d'un patient présentant des lésions parodontales, donc un parodonte diminué, sans risquer une perte supplémentaire de tissu de soutien de la dent (Ingber, 1989 ; Thilander, 1996 ; Zhang et al., 2017).

Au cours des maladies parodontales, la destruction des tissus est due à la présence de l'inflammation (Waerhaug, 1979). Lorsque des forces sont appliquées sur ces dents au parodonte plus ou moins réduit, suivant le degré de la maladie, cette inflammation va provoquer la destruction des tissus support de la dent, et donc contre-indiquer le traitement d'orthodontie. Cependant, il est possible de l'entreprendre sur ce type de parodonte si l'inflammation est parfaitement contrôlée (Lindhe et Nyman, 1977) et si on utilise des forces légères et intermittentes (Simon et al., 2014).

Si de tels cas se présentent, il est donc indispensable d'effectuer, dans un premier temps, un traitement non chirurgical de la parodontite, qui contrôlera l'inflammation, avant de planifier un traitement orthodontique.

On se servira des apports de l'application des forces sur les dents pour reconstruire, pendant le déplacement, une partie des tissus du parodonte profond ou, au moins, on évitera de les détruire (Salama et Salama, 1993 ; Zhang et al., 2017).

S'il persiste des lésions de plus de 3 mm après le traitement d'orthodontie, ou si on note des problèmes au niveau de l'architecture gingivale ou osseuse, une thérapeutique chirurgicale pourra être mise en place pour supprimer les lésions résiduelles et retrouver une architecture tissulaire conforme à nos objectifs.

Quelle serait la technique d'orthodontie la mieux adaptée au déplacement des dents chez un adulte au parodonte assaini mais affaibli ?

Bien que le déplacement dentaire par appareillage fixe donne de bons résultats (Lee et al., 2007), il semblerait que le traitement orthodontique par aligneurs, après contrôle de l'inflammation, soit le mieux adapté (Levrini et al., 2015). Nous avons choisi le système Invisalign®. C'est une technique d'orthodontie qui permet d'aligner les dents grâce à l'emploi successif de gouttières amovibles translucides personnalisées.

La méthode repose sur un enregistrement des malpositions dentaires et des mâchoires par empreinte. Actuellement, la qualité des empreintes 3D et la réalisation du ClinCheck® permettent au praticien de choisir le lieu d'application des forces avec précision et de contrôler parfaitement leur intensité.

Le ClinCheck® est la réalisation d'une simulation en 3D du déplacement des dents, modifiée à souhait, puis validée par l'orthodontiste. Une fois la simulation validée, une (ou plusieurs) série(s) d'aligneurs (gouttières dentaires en polycarbonate) est (sont) fabriquée(s) en fonction de la complexité du cas et des dysmorphoses.

Le déplacement progressif des dents est de 0,2 mm ou de 1^o de rotation par gouttière, jusqu'à la position finale souhaitée.

Chaque aligneur doit être porté de 150 à 300 heures selon le problème à résoudre, soit une à deux semaines jour et nuit (20 à 22 heures par jour). L'aligneur est retiré pour manger et pour le brossage des dents. Ceci permet une hygiène bien supérieure à celle obtenue par appareillage fixe et participe à la diminution de l'inflammation, permettant ainsi un mouvement sans risque de destruction tissulaire (Ericsson et al.,1977).

Résultats

Donc, si on utilise cette technique :

– les déplacements sont mieux contrôlés grâce à la simulation 3D (Rossini et al., 2015) ;

– les forces peuvent être intermittentes (la gouttière peut être enlevée) (Simon et al., 2014) ;

– on peut éviter le déplacement de certaines dents qui présentent peu de support parodontal en choisissant de n'appliquer aucune force sur celles-ci grâce à l'étude par ClinCheck® et la réalisation de l'aligneur (Tai, 2018) ;

– étant donné que le traitement va intéresser un support parodontal réduit, la technique par aligneurs permet une hygiène bien meilleure et plus facile que les techniques par appareillage fixe, car les aligneurs sont retirés pendant la phase de nettoyage (Karkhanechi et al., 2013) ;

– l'utilisation de forces « douces », avec des intensités parfaitement maîtrisées, ainsi que leur niveau d'application, va permettre, en accord avec la biomécanique, de reconstruire de l'os et même de régénérer le parodonte (Salama et Salama, 1993).

Aujourd'hui, dans certains cas, les chirurgies parodontales peuvent être planifiées après le traitement d'orthodontie réalisé avec des aligneurs. La chirurgie permettra de corriger certains problèmes résiduels et sera programmée 6 mois après la fin du traitement d'orthodontie (Hippolyte et Jacquey, 1988).

Dans les cas cliniques qui suivent, un traitement non chirurgical (surfaçage radiculaire) a été fait avant le déplacement des dents par aligneurs, et aucun traitement chirurgical n'a encore été planifié. Le déplacement des dents à l'aide des aligneurs, après contrôle de l'inflammation, a permis la réorganisation de la morphologie osseuse et gingivale, en évitant de perdre davantage de tissu et même, à certains endroits, en le régénérant.

Cas cliniques

Cas clinique n^o 1

Cette patiente de 25 ans est venue consulter pour un problème d'alignement incisif et pour redresser une molaire mandibulaire. Elle ne présente aucun problème gingival et parodontal. Cependant, après l'extraction de la 36 pour raisons endodontiques et la mésio-version de la 37, on peut noter la présence d'une poche de 4 mm à cet endroit (^fig. 1).

Le traitement va consister à aligner les incisives maxillaires et mandibulaires, à distoverser la dent concernée, et à distaler la 38 afin de reconstituer une zone permettant la pose d'un implant. On se servira du mouvement orthodontique pour supprimer la lésion mésiale en reconstruisant, si possible, le parodonte.

Ceci peut être réalisé par multibague et mini-implant mais risque d'être difficile et imprévisible (Lee et al., 2007). En revanche, le traitement par aligneurs va permettre, sans difficulté et sans risque, d'atteindre nos objectifs.

Le traitement a duré 24 mois et, effectivement, nous avons réalisé ce qui avait été prévu dans le plan de traitement : alignement incisif, guérison de la lésion parodontale mésiale par reconstruction du parodonte, redressement de la dent concernée et espace implantaire correct (^fig. 2).

Cas clinique n^o 2

Cette patiente est venue consulter car elle avait constaté que « [s]es dents de devant du haut s'étaient déplacées en avant et s'écartaient... ». Elle a une hygiène moyenne et présente d'importants dépôts de tartre au niveau de nombreuses dents. On peut noter une gingivite et une parodontite généralisée de grade B sévérité 2, associée à des déplacements et à des extractions dentaires.

L'examen dento-facial montre une classe I hypodivergente, une biproalvéolie avec des diastèmes interdentaires (^fig. 3 à ⁶).

Le plan de traitement suivant a été adopté : après contrôle de l'inflammation au niveau parodontal, traitement d'orthodontie visant la fermeture des espaces maxillaires et préparation de la place d'implants niveau 36 et 46, ingression des incisives supérieures pour améliorer le support osseux.

Durée du traitement : 12 mois par gouttières thermoformées fabriquées à partir d'une simulation informatique 3D (ClinCheck®).

Vitesse de déplacement dentaire : 0,125 mm/aligneur.

Durée de port de chaque aligneur : 7 jours.

Après une motivation à l'hygiène et une séance de détartrage, nous avons planifié deux séances de surfaçage radiculaire : une séance au niveau maxillaire et une autre au niveau mandibulaire.

Les résultats du traitement non chirurgical ont été positifs malgré la persistance de quelques sondages supérieurs à 3 mm. Il a donc été décidé de commencer le traitement d'orthodontie, avant d'effectuer une phase chirurgicale permettant de contrôler les poches profondes.

Le traitement d'orthodontie, sous surveillance parodontale bimensuelle de la patiente, en contrôlant l'intensité et l'application des forces avec les aligneurs, s'est déroulé sans aggravation de la parodontite (^fig. 6 à ¹⁰).

Les résultats ont apporté toute satisfaction à la patiente, et on peut noter qu'en l'absence de traitement chirurgical, si l'inflammation est contrôlée et l'hygiène parfaite, on peut déplacer les dents sans perte de tissu supplémentaire grâce à la technique des aligneurs (^fig. 11 à ¹⁴). Le complexe gingival présente une morphologie normale avec quelques sites présentant un petit saignement au sondage. Ces derniers seront traités par une chirurgie parodontale moins importante que si on avait opéré la patiente avant de reconstruire orthodontiquement une partie du parodonte perdu.

Conclusion

La régénération du parodonte à la suite d'un traitement d'ODF est possible grâce à l'activité des cellules du ligament parodontal. Si les forces appliquées sur les dents sont parfaitement contrôlées, elles peuvent augmenter la stimulation de ces cellules et permettre une régénération parodontale plus importante et plus rapide (Berglundh et al., 1991).

Cependant, l'inflammation devra impérativement, comme les forces, être parfaitement contrôlée (Re et al., 2000). Si on note la moindre inflammation, le traitement d'orthodontie devra être arrêté car des risques de perte de tissu parodontal sont à prévoir.

Bien que l'on puisse obtenir de bons résultats avec les techniques multi-attaches, celles-ci présentent des inconvénients. En effet, l'appareillage fixe ne permet pas une hygiène parfaite, même si les patients sont bien motivés, car le nettoyage est très difficile. Le contrôle des forces est délicat et peut manquer de précision alors qu'on travaille sur un parodonte affaibli et fragile. C'est pourquoi il semble intéressant d'utiliser un autre système.

L'apparition dans l'arsenal thérapeutique des techniques par aligneurs permet l'élimination de ces problèmes et un traitement moins risqué de ces cas (Levrini et al., 2015).

Si, en fin de traitement d'orthodontie, il persiste des lésions supérieures à 3 mm ou un saignement au sondage, on passera à une phase chirurgicale reconstructrice, si possible, afin de retrouver une architecture osseuse et gingivale physiologique et conforme à nos objectifs.

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